Brugada综合征若干临床进展

胡康新　潘洁　姚文亮　综述

(南昌市医学科学研究所，江西 南昌330001)



Brugada综合征若干临床进展

胡康新潘洁姚文亮综述

(南昌市医学科学研究所，江西 南昌330001)

【摘要】Brugada综合征是一遗传性致心律失常疾病，显示右心前导联(V1～V2)ST段抬高与T波倒置，而心脏结构正常。易发生心室颤动和心脏性猝死。晕厥、夜间濒死性呼吸和心脏停搏是其常见症状。近年来，Brugada综合征的研究取得了一些进展：如揭示隐匿性Brugada 1型心电图的方法，除了药物实验外，还发现将右心前导联放置在第2肋间；用24 小时动态心电图监测；早期复极(J波)对Brugada综合征预后判断有很大价值。以前，射频导管消融只针对右室流出道的外膜，现在右室流出道内膜也可做射频导管消融。

【关键词】Brugada综合征；早期复极；J波综合征；射频导管消融

Brugada综合征(BrS)为一遗传性致心律失常性疾病，在右心前导联(V1～V2)显现体表心电图上ST段抬高和T波倒置，而心脏结构正常。易发生心室颤动(Vf)和心源性猝死(SCD)。其为常染色体显性遗传伴不完全外显，常在40岁左右发病。男性比女性多见，可能由于激素影响所致；在婴儿和儿童少见，也许由于他们睾酮水平太低所致[1]。全球流行率5～20/10 000[1]，在东南亚为地方流行性[1]。患者可出现晕厥、夜间濒死性呼吸或SCD[由多形性室性心动过速(PVT)/Vf所致]，可发生于暴食后、休息或睡眠时，可能由于迷走神经张力增高所致，但大多数患者没有症状[1]。

1诊断

1.1BrS的心电图模式[1]

BrS的心电图模式共有3个类型：(1)1型：心电图右心前导联(V1～V2)呈穹隆形ST段抬高2 mm，随之T波倒置，V1～V3未见等电位分离；(2)2型：也有ST段抬高，逐渐成下斜形，接着出现正向或双向T波，产生马鞍形态，J波幅度>2 mm；(3)3型：右心前导联ST段抬高≤1 mm，呈穹隆形或马鞍形或两者兼有。迄今只有1型心电图模式对BrS有诊断价值，2型或3型不考虑对诊断有何意义。即使是1型心电图模式，由于不完全外显和心电图的动态性，有时可为隐匿性的，BrS心电图诊断可能面临着困难。对此有3种方法可加以克服。

1.2揭示隐匿性1型心电图模式方法

1.2.1将心电图右心前导联放置在胸前高位

Antzelevitch等[2]将右心前导联放置在高位(直到第2肋间隙)，不管是否有药物激惹，均增加心电图测定BrS表型的敏感性。因为只有在高肋间隙位置记录心电图是容易、无创的，所以推荐此法为钠通道阻滞剂激惹试验揭示1型心电图模式的替代方法，只有当此法失灵才考虑药物激惹试验；但也要考虑到此法所致1型心电图诊断BrS的泛化。

1.2.212导联24小时Holter监测

Cerrato等[3]发现BrS心电图的昼夜波动，1型心电图模式在12∶00 am～18∶00 pm时较常见，他们认为用12导联24小时Holter监测(12导联-Holter)比用定期心电图习惯性追踪较常测及1型心电图模式。这说明12导联-Holter可免除20%患者使用不是没有危险的钠通道阻滞剂药物激惹试验，因此，12导联-Holter应被作为第一线筛查试验。

1.2.3药物激惹试验

据Antzelevitch等[4]的意见，用于药物激惹试验的药物及其剂量如下：阿义马林：1 mg/(kg·5 min)，静脉注射；氟卡胺：2 mg/(kg·10 min)；普鲁卡因酰胺：10 mg/(kg·10 min)；匹拉卡尼：1 mg/(kg·10 min)静注。国外应用较多的药物为阿义马林和氟卡胺[4]，国内则为普罗帕酮[5]。现分述如下：(1)阿义马林：Uzieblo-Zyczkowsk等[6]考虑迄今为止的研究结果，由于最高的敏感性、特异性及在同一时间试验并发症数目大为减少，他们使用了阿义马林，选择阿义马林的另一个理由是它的半衰期短(约10 min)，便于停留医院不超过1 d的患者作试验后短时间观察。Conte等[7]认为1.8%的患者用此药物作试验时可发生持续性室上性心律失常，但无1例此类患者以后发生猝死或进一步的致命性室性心律失常。(2)氟卡胺：与阿义马林比较，效果略逊一筹。因为Ito的存在是BrS发病的基本机制[2]，Ito被氟卡胺抑制成为这种差异的基础[2]。Dubner等[8]用单次口服400 mg氟卡胺提示：BrS典型的穹隆形心电图模式(1型)未发作房室传导阻滞、房性快速性心律失常。Calvo等[9]认为心电图对氟卡胺的反应有时间依赖性变化，较长时间(10～90 min)记录，1型心电图模式出现率进行性增加。但用1类抗心律失常用药特殊的药物激惹试验也存在一定的不足[6]，它可引起由其致心律失常作用所致致命性心律失常；同时做试验前应征得隐匿性BrS患者的同意。终止药物试验的指征[4]为：①出现了1型BrS心电图表现；② 2型心电图模式中的ST段增高≥2 mm；③发生室性期前收缩或其他心律失常；④QRS加宽到≥基线的130%。在存在房性或室性传导疾病(疑似Lev-Lenegre病或存在QRS增宽、P波增宽或PR间期延长)应特别审慎应用钠通道阻滞剂[4]。在个别的病例如出现机械电分离，用异丙肾上腺素和乳酸钠有效。

1.3Brugada拟表型

在BrS的诊断中应注意与Brugada拟表型(Brugada phenocopy，BrP)的鉴别，BrP为在病因学上与先天性BrS不同的临床病种[10]，BrP以右心前导联V1～V31型或2型Brugada心电图模式为特征，表现2型心电图模式的BrP较易鉴别，问题在表现1型心电图的鉴别，因BrP是由各种临床情况所引起，包括急性心肌梗死、变异型心绞痛[2,4]、右束支传导阻滞、早期复极、急性心肌缺血、心包炎、高钙血症、高钾血症、低体温和原发性右心室病特别是致心律失常右心室发育不良/心肌病(ARVD/C)[10]，还有肺动脉栓塞[111[4]，这些BrP与BrS鉴别诊断，限于篇幅，不能一一列举。仅略述与ARVD/C的鉴别列表[8]如下(并对原表略作增删)。

表1　ARVD/C与BrS的鉴别诊断

注：AD：常染色体显性；AR：常染色体隐性。

2BrS与J波综合征和早期复极的关系

前已述及BrS心电图的改变特征，此处不重述。而早期复极(ER)以J点抬高、QRS终端模糊，伴或不伴ST段抬高，J点和/或ST段从至少2个邻近导联基线抬高0.1 mV为特征[12-13]。J波综合征为在体表心电图QRS复合波后立刻的偏转，当R被部分掩盖，则似乎为J波抬高或ST段抬高[14]。因为显著的J波构成BrS和早期复极综合征(ERS)的特征，BrS和ERS均有和Ito介导的J波共同的心电图表现、临床后果、危险因素和共同的心律失常平台，因此Antzelevitch等[12,15]主张把这些综合征分类在J波综合征的标题下，虽然这3者在波型幅度和异常J波的导联放置部位不同。应该指出的是，大于0.1 mV J波伴下降或水平位ST段为恶性ER模式[16]，与BrS在心电图上也可鉴别。

应该强调的是，ER(J波)对BrS预后判断有很大价值。Kawata等[17]认为在下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和侧壁(Ⅰ、aVL、V4～V6)导联出现的ER(持久的或间歇的)为BrS发生致死性心律失常事件的独立预测因子。Takaqi等[18]评估了J波和J波形态对BrS的预后价值。他们发现下壁或侧壁导联J波或有水平位ST段患者比那些无J波患者出现心脏事件发生率高，多变量分析表明：症状、V2导联QRS时间>90 ms和下、侧壁导联J波和/或J波后水平位ST段形态对预测BrS的心脏事件是重要的。

虽然第1次专家共识对BrS的心电图诊断已得到确认，但由于ST段的动态性及隐匿性，同时出现了BrP，因此BrS的诊断不能单纯依赖心电图，而必须结合下列4个条件中之一才能确诊[1-2]：(1)家庭史、年龄<45岁家庭成员有过心源性猝死或在家属中有1型心电图模式；(2)心律失常相关的症状，如晕厥、癫痫样发作和夜间濒死性呼吸；(3)室性心律失常如PVT或Vf；(4)程序化电刺激可诱发VT/Vf。

3BrS治疗的进展

直至2015年，一致的意见[1-2,19-20]是：对BrS心源性猝死的对策是应用植入式心脏复律除颤器(ICD)。但ICD治疗伴有室性心动过缓发作所致不适当电冲击以及仪器所致并发症[20]，因为ICD有这种缺点，有文献报道[19,21]可用射频导管消融方法治疗不适宜ICD或患者拒用ICD的BrS伴发Vf患者。Nedemanee等[22]注意到心电图异常幅度在右室流出道心外膜比心内膜记录高，故认为在心外膜位置应用射频导管消融，89%的BrS患者心电图模式正常化。Sunsaneewitayakul等[23]注意到当用等电位标测时，从J点到右室流出道心内膜体表心电图V1或V2导联60 ms间期记录到作为电活动的晚激活带，用射频心内膜导管消融晚激活带修饰Vf风暴患者的Brugada心电图模式。在随访期内Vf未复发。似乎可考虑右室流出道心内膜为用射频导管消融治疗BrS患者Vf复发的一个替代位置。

在不易获得ICD的地区或无法施行射频导管消融时，可用药物治疗[2]：(1)Ito阻滞剂：①奎尼丁：显著的Ito的存在为BrS发病的基本机制，所以选用奎尼丁是明智的“过渡性治疗”。但口服奎尼丁的缺点包括胃肠道不良反应、奎尼丁阻滞快和慢激活的延迟整流电流(IKr和IKs)的作用易发生获得性长QT综合征；还要提到的一点是，奎尼丁剂量过大，其疗效反而减小，因高血浆浓度奎尼丁也阻滞内向INa，INa可对抗复极空间扩散增加和触发尖端扭转型室性心动过速的IKr和IKs的阻滞作用。②替地沙米：因无奎尼丁较显著的内向电流阻滞作用，可能比奎尼丁更有效；(2)异丙肾上腺素：此药减低迷走神经张力，增加心率，从而有助于减少Ito电流，对Vf风暴患者急性和慢性治疗有效；(3)西洛他唑：一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，它有可能增强ICa，减少继发于心率增加的Ito，可使BrS的ST段正常化，防止Vf；(4)紫草酸二甲酯[21,24]：它为中药丹参提取物，据Fish等[24]报道，紫草酸二甲酯可减慢INa失活，导致动作电位早期内向电流增加，对BrS有抗心律失常作用，值得中国医药学工作者进一步研究和应用。

[ 参 考 文 献 ]

[1]Brugada R,Campuzano O,Serguella-Brugada G,et al.Brugada syndrome[J].Methodist Debakeg Cardiovasc, 2014,10(1):25-28.

[2]Antzelevitch C,Nof E.Burgada syndrome:recent advance and controversies[J].Curr Cardiol Rep,2008, 10(5):376-383.

[3]Cerrato N,Givstetto C,Gribaude E,et al.Prevalence of type 1 Brugada electrocardiographic pattern evaluated by twelve lead twenty-four-hour Holter monitoring[J].Am J Cardiol,2015,115(1):52-56.

[4]Antzelevitch C,Brugada P,Brugada J,et al.Brugada syndrome:from cell to bedside[J].Curr Probl Cardiol, 2005,30(1):9-54.

[5]李翠兰,胡大一.心脏离子通道病引起的晕厥[J].心血管病学进展,2006,27(4):409-410.

[6]Uzieblo-Zyczkowsk B,Gielerak G,Michalkiewicz D.Usefulness of patients history and noninvasive electrocardiographic patterns in prediction of ajmaline test results in patients with suspected Brugada syndrome[J].Arch Med Sci,2014,10(5):899-912.

[7]Conte G,Sieira J,Sarkozy A,et al.Life-threatening ventricular arrhythmias during ajmaline challenge in patients with Brugada syndrome:incidencs,clinical feature and prognosis[J].Heart Rhythm,2013,10(12):1869-1874.

[8]Dubner S,Azocar D,Gallino S,et al.Single oral flecainide does to unmask type 1 Brugada syndrome electrocardiographic pattern[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2013,18(3):256-261.

[9]Calvo D,Rubin JM,Perez D,et al.Time-dependent response to provocative testing with flecainide in the diagnosis of Brugada syndrome[J].Heart Rhythm,2015,12(2):350-357.

[10]Anselm DD,Evans JM,Baranchuk A,et al.Brugada phenocopy:a new electrocardiogram phenomenon[J]. World J Cardiol,2014,6(3):81-86.

[11]Oreto G,Corrado D,Delise P,et al.Doubts of the cardiologist regarding an electrocardiogram presenting QRS V1-V2complexes with positive terminal wave and ST segment elevation.Conensus conference promoted by the Italian Cardiology Society[J].G Ital Cardiol(Rome),2010,11(Suppl 2):3S-22S.

[12]Antzelevitch C.J wave syndrome:molecular and cellular mechanisms[J].J Electrocardiol,2013,46(6):510-518.

[13]Razus C,Flona M,Moga VD,et al.Early repolarization syndrome:electroardiographic sign and clinical implications[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2014,14(1):15-22.

[14]Antzelevitch C,Yan GX.J wave syndrome[J].Heart Rhythm,2010,7(4):549-558.

[15]Levy S,Sbraqia P.ECG repolarization syndrome abnormalitics(J wave syndrome) and idiopathic ventricular fibrillation[J].J Interv Card Electrophysiol,2011,32(3):181-186.

[16]Mizusawa Y,Bezzina CR.Early repolarization pattern:its ECG characteristic,arrhythmogeneity and heritability[J].J Interv Card Electrophysiol,2014,39(3):185-192.

[17]Kawata H,Morita H,YamadaY,et al.Prognostic significance of early repolarization in inferiolateral leads in Brugada patients with documented ventricular fibrillation:a novel risk factor for Brugada syndrome with ventricular fibrillation[J].Heart Rhythm,2013,10(8):1161-1168.

[18]Takaqi M,Aonumak K,Sakiquchi Y,et al.The prognostic value of early repolarization(J wave) and ST-segment morphology after J wave in Brugada syndrome multicenter study in Japan[J].Heart Rhythm,2013,10(4):533-539.

[19]Szeplaki G,Ozcan EE,Qsztheimer I,et al.Ablation of the epicardial substrate in the right ventricular outflow tract in a patient with Brugada syndrome refusing implantable cardioverter defibrillator therapy[J].Can J Cardiol,2014,30(10):1249.e9-1249.e11.

[20]Conte G,Sieira J,Ciconte G,et al.Implantable cardioverter-defibrillator therapy in Brugada syndrome:a 20 year single-center experience[J].J Am Coll Cardiol,2015,65(9):879-888.

[21]Hsiao PY,Tien HC,Lo CP,et al.Gene mutations in cardiac arrhythmias:a review of recent evidence in ion channelopathies[J].Appl Clin Genet,2013,6:1-13.

[22]Nademanee K,Veerakul G,Chandanamattha P,et al.Prevention of ventricular fibrillation episodes in Brugada syndrome by catheter ablation over the anterior right ventricular outflow tract epicardium[J].Circulation,2011,123(12):1270-1279.

[23]Sunsaneewitayakul B,Yao Y,Thamaree S,et al.Endocardial mapping and catheter ablation for ventricular fibrillation in Brugada syndrome[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2012,23(Suppl 1):S10-S16.

[24]Fish JM,Welchons DR,Kim Y, et al. Dimethyl lithospermate B: an extract of danshen surpresses arrhythmogenesis associated with the Brugada syndrome[J].Circulation,2006,113(11):1393-1400.

Clinical Advances on Brugada Syndrome

HU Kangxin,PAN Jie,YAO Wenliang

(NanchangCityInstituteofMedicalScience,Nanchang330001,Jiangxi,China)

【Abstract】Brugada syndrome is an inherited arrhythmogenic disorder that exhibits electrocadiographic ST-segment elevation with a negative T-wave in the right precordial leads(V1～V2) with normal heart structure, predisposing to ventricular fibrillation and sudden cardiac death.Its symptoms include syncope, nocturnal agonal respiration and cardiac arrest. Recently research on Brugada syndrome has achieved several advances, such as early repolarization (J wave) to aid prognosis of Brugada syndrome and the change from radiofrequency catheter ablation only applied in the epicardium of right ventricular outflow tract in the past to application in the endocardium of right ventricular outflow tract today. Therefore the endocardium of right ventricular outflow tract can be considered as an alternative site in the treatment of recurrent ventricular fibrillation in Brugada syndrome. Regarding exposing concealed Brugada 1 type electrogram,besides pharmacological provocation, there are two other methods: putting right precordial leads on the second intercostal space or Holter monitoring.

【Key words】Brugada syndrome;Early repolarization;J wave syndrome;Radiofrequency catheter ablation

收稿日期：2015-06-18修回日期：2015-9-24

【中图分类号】R5442.8

【文献标志码】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.01.025

作者简介：胡康新(1932—)，主任医师，本科，主要从事医学信息研究。Email：hupei7758521@163.com