拿什么未来给你，我的小孩

黄祺

儿科的困境，其实也是整个医疗系统困境的缩影，要解决这个困境，非一己之力所能及。

2016年上海最冷的一天，黄浦江边的世博中心外，更是寒风凛冽，从1月23日开始，2016年上海“两会”在世博中心拉开帷幕。接下来的几天里，“两会”会场内，一个话题引发了最为热烈的讨论，与窗外的严寒形成鲜明的对比。无论代表、委员还是场外关注会议新闻的普通人，可谓人人关注。

这个话题，就是孩子。

引发话题的是上海市委书记韩正代表抛出的问题：“儿科医院人满为患，孩子太可怜了，这个问题怎么解决？”一时间，会场内和会场外纷纷热议。事实上，除了孩子的就医难，教育问题，二胎问题，都与孩子有关，而孩子的事，关系到一座城市、一个国家的未来。

看病难怎么难起来的？

上海“两会”第二天，上海市委书记韩正参加上海市人大浦东代表团的全团审议会议时，谈及儿科问题。巧合的是，这天的会场里，坐着好几位医生。坐在韩正代表旁边的浦东新区区委书记沈晓明，就是一位资深的儿科专家；发言的东方医院院长刘中民是一位工作在一线的外科医生；另一位发言人浦东新区卫生监督所所长陈晓玲，也曾从医多年。

可以说，这是一次内行之间的讨论。

在“两会”前一个月，上海各家儿童专科医院，刚刚经历了一次如春运般的就诊高峰，医生们每天工作超过10小时，连怀孕医生也不下火线连轴转，候诊室仍旧挤满病患。家长们不信任家门口的基层医院，三级医院开设儿科的不多，去儿童专科医院成为患儿家长们的第一选择，最终，造成了儿科医院不堪重负、家长们怨声载道的局面。

当天会上刘中民审议发言话音刚落，韩正立即向他询问儿科“看病难”的原因。刘中民谈到，计划生育后，儿童数量下降，一些医院关停了儿科，另一个原因是，“儿科医生很辛苦，但是儿科医生的收入很低，导致很多医生不愿意做了，很多人转行了”。

浦东新区卫生监督所所长、市人大代表陈晓玲抢过话筒说：“我们这次做了一个调研，现在小孩子都没人愿意学医了！500个高三学生，前400名都不愿意学医，为什么？” “儿科医生收入低，而且风险大。”

就像市场的供需关系一样，作为一个职业，只要这是一个有市场需求的职业，而且从业者获得的收入和社会尊重在合理的范围内，那么这个职业就不会被“嫌弃”。儿科医生如今成为一个被“嫌弃”的职业，一定是职业吸引力不够，刘中民和陈晓玲两位代表提出的“收入低、风险大”，正是影响职业吸引力最主要的原因。

上海交通大学医学院附属苏州九龙医院副院长、儿科主任赵惠君，是资深的儿科专家，在儿科医生岗位上工作了三十余年。赵医生告诉《新民周刊》，从医学院刚毕业的儿科医生要成为一名能够独挡一面的儿科医生，周期很长。这是儿科专业特点及服务的对象所决定的。儿科医生所承担的风险和责任是非常大的，但儿科医生的劳动价值长期以来没有得到合理的回报。

赵惠君医生几天前刚接诊一名从外院转来的7岁患儿。孩子高烧六天不退，伴右侧颈部淋巴结肿大，在外院已经使用抗生素治疗，没有效果。根据其临床表现、体征及实验室检查，在外抗生素治疗又没有效果，根据经验，赵医生考虑孩子得的是皮肤黏膜淋巴结综合征，又名川崎病，但患儿没有典型的口唇皲裂，球结膜充血。“再等一天”，凭借多年经验而形成的自信，再加上患儿家长的配合，赵医生决定再观察一天。入院第二天，孩子出现了口唇皲裂、球结膜充血等典型症状，“这时我可以确诊川崎病了。用了大剂量丙球治疗，患儿24小时内退烧了”。赵医生用这个例子说明，很多儿童疾病，病因不明，起病表现又类同，病情复杂，很容易漏诊、误诊，再加上儿科医生的服务对象年龄小，病情变化快，有些疾病起病凶险，儿科医生需要花很长的时间积累经验，又需要果敢和责任心，但很多人还没有理解儿科医生的专业价值。

另一位上海儿科医生傅玉梅告诉记者，儿科又被叫做“哑科”，小孩子很难描述自己的病情，全靠医生观察、检查，对医生的要求非常高。

儿科医生的压力除了来自儿科这个专业的特征，更来自患儿的家长。这些年，儿科诊室、补液室，往往是医院里出现纠纷比较多的地方，媒体上，“护士被患儿家长扇耳光”之类的新闻时有所闻。中国独生子女家庭占了多数，当家中唯一的孩子生病时，一家人便陷入焦虑中，家长认为孩子没有得到应有的医疗服务，再加上就诊空间嘈杂拥挤，医生护士常常成为家长们宣泄焦虑的对象。傅医生也谈到，家长对孩子的“过分关注”，给儿科医生增加了额外的压力。傅玉梅医生说，她的同学中，留下做医生的只有五分之一，很多医生转行，并非只是因为收入，更重要的原因是不愿意承受这种特殊的工作压力。

在浦东代表团的会议上，韩正书记回忆了自己的经历。“我们小时候挂急诊，家里都是哪个医院近去哪个医院。包括地段医院都有儿科，可是现在很多医院没有了。现在孩子看儿科，排队要等几个小时。排队的家长都希望能尽快看到医生，排到的家长又希望能多跟医生交流几句。”在韩正代表所描绘的上世纪90年代以前，去地段医院甚至诊所给孩子看病是再正常不过的事，但现在，家长们认为去基层医院看病“不放心”。

在专业能力要求高、风险大的同时，儿科却又是一个“不赚钱”的科室。儿科出现重病的概率相对成人科少很多，而且儿科各种检查少、用药也少，科室运转的成本却不少，因此，儿科医生收入相对其他科低，而医院对于开设儿科也并没有太大的积极性。

刘中民院长透露，虽然东方医院儿科工作量不低，医务人员经常加班加点，但由于业务结构是以用药为主，几乎没有手术和创伤性治疗，加之儿科收费标准的局限，导致整体收入很低，无法抵消人员设备等支出，儿科经常处于亏损状态。

上面这些因素共同作用，最终导致综合性医院、基层医院儿科萎缩甚至关停，儿科医生流失严重，儿童专科医院排队时间长，患儿家长怨声载道。而儿科的现状又让儿科专业失去了吸引力，学儿科的人少了，干儿科的人更少。儿科就这样陷入了难以破题的困境。

如何破解儿科困境

儿科的困境，其实也是整个医疗系统困境的缩影，要解决这个困境，非一己之力所能及。

听完医疗界人士的发言，韩正代表表示，这是两个问题，首先医生的收入本身和社会之间的平衡，第二是医院内部的平衡问题。“据我了解，儿科医生在整个医院里收入是低的，而且风险大。因此医生不愿意去了，这就是医院内部的制度出了问题。这是社会基本公共服务，既然看到了这方面问题，就要面对这个问题，坚持问题导向。对这个问题，人民群众反映这么强烈，党和政府不能没有回应，应当从制度上研究这个问题怎么解决，不能说以后再说，在‘十三五没有回应就更不行了，这个问题要从制度上、法律上和分配上逐步解决。

会上，韩正提出的一个解决之道是让三甲医院恢复儿科。“新开设的医院，儿科医生没有，市里要调剂一下。医生的培养有一个过程，全科医生也可以转。医生的收入在同一个医院应该由医院统筹，不能以经济效益为先，不能因为儿科收入低大家就搞其他的。整容的收入高，所有人都到整容去，这不行。整容不是救命的事情啊！”

1月25日会议上讨论的内容被媒体报道后，立即引发了更加广泛的讨论。针对儿科困境，上海市卫计委表示，在两会之前已经对儿科规划整体布局并发布了相关措施。目前，上海市提供儿科门诊服务的医疗机构有141家，全市51家三级医院中有38家有儿科门诊，13家未开设儿科门诊的三级医院中还有3家综合医院，最近将责成这剩下的3家三级综合医院开设儿科。

儿科发展已纳入卫生“十三五”规划。针对儿科医疗服务供需结构性矛盾、城乡资源分布不够均衡等问题，规划着重强调：“十三五”期间，本市二级以上综合医院必须提供儿科门诊服务；三级综合医院和承担区域医疗中心任务的二级综合医院，应提供急诊服务并设立儿科床位；社区卫生服务中心等基层医疗机构，应将儿科纳入家庭医生职责，提供儿科诊疗和儿童保健服务。

儿童专科医院实力雄厚，家长也更加信任，为此，上海也在尝试建立“儿联体”缓解几家专科医院的就医紧张问题。依托儿童医院、儿科医院、儿童医学中心及新华医院，上海市将构建东、南、西、北、中五大区域儿科联合体或儿科联合团队，提升儿科诊疗质量、促进资源均衡配置，让市民能够放心到家门口医院看儿科。

针对儿科医生收入低的问题，上海市从去年以来已在24家市级医院全面推行内部收入分配制度改革，将医生收入与科室收入以及处方、检查、耗材收入脱钩，按照工作负荷、医疗质量、患者满意度来进行分配。卫计委相关负责人透露，医院不能因为儿科医生不赚钱，而让儿科医生的收入比其他科室医生收入低。在改革较为深入的瑞金、新华等综合性医院，儿科医生收入已与其他科室医生基本持平。2016年，上海市政府将把此项改革作为医改的重中之重，切实推进落实。同时，还将制定有利于儿科医师流动的多点执业政策，改善儿科医务人员执业环境，薪酬分配政策向儿科倾斜。

要从根本上解决儿科问题，首先要解决儿科人才的问题。1998年开始，全国医学院校儿科专业取消，上海交通大学医学院附属新华医院院长孙锟认为，儿科学专业的取消，从根源上造成了今天儿科医生短缺的局面，“在发展过程中发现，因为（招生）目录没有了，甚至国家自然基金的申请当中都没有儿科的目录，那儿科肯定是处于弱势，这个学科发展就会受一定的影响。”

2012年，上海交通大学医学院顶着压力恢复了临床医学专业儿科方向的招生，目前已累计招生160人，今年的招生计划将扩大到60人，首批30名学生将于2017年毕业。交大医学院院长、人大代表陈国强透露，恢复儿科专业时，学院担心恢复儿科招生分数线就会下来，一下来全国排名就落后了。学校顶着压力招生，当时只招30个，全国30个省一个省招一个。复旦大学医学院、同济大学医学院也将于今年开始专门招收儿科方向，预计每年新增100人。

不过，医学人才培养周期长，“现在二孩政策出来后儿科医生数量紧张，但再紧张也不是一两天可以培养的。”陈国强说。为此，卫生部门近期表示，将加强毕业后医学教育，加大儿科住院医师、专科医师、儿童保健医务人员规范化培训，以及通过全国招聘、延迟退休年龄等方式，努力保证有足够的儿科医生来提供服务。

即便有了儿科医学毕业生，还需要好的制度留住儿科医生。人大代表沈晓明说，最近几年，许多三级医院先关儿科病房，再关儿科的急诊，有的三级医院里儿科的门诊也关了。“公立医院，就是带有公益性质的医院，我们国家的公立医院都是政府主办的。公立医院承担了医疗服务的基本面，或者是大部分，还有一个很重要的作用是当‘市场失灵的时候，公立医院要来补位。儿科医生这件事为什么‘市场失灵？是因为儿科不赚钱，私立医院不会去干，而老百姓要去看病，必须要由公立医院来干。”

上海市政协委员、市卫生计生委党委副书记邬惊雷表示，从卫计委的角度来说，要打破原来的薪酬分配体系，把资源倾注到儿科的提升，以及综合儿科医生的薪酬水平。对于基层儿童诊疗工作，希望通过全科医师来建立基本的儿童保健服务以及儿童常见病的诊疗，通过培训工程来强化他们在儿科服务的能力。

二孩家庭减负怎样实现

与儿科就医难一样，教育资源紧张，也是市民最为关心的问题，特别是全面二孩政策推出后，托儿机构、幼儿教育和优质的基础教育资源变得紧张起来，一些家庭也因为资源紧张带来的经济压力而不敢生二胎，“十三五”期间，二孩家庭期待有相关措施帮助他们减负。

近期，上海发布调查显示，上海市45岁以下已婚女性中，半数以上明确表示“不想生二孩”。上海两会代表委员称，二孩政策若想落地开花，需破解“就业焦虑”和“经济焦虑”，给家庭和企业分别减减负。

记者身边有很多朋友，在生育第一个孩子之前，曾信誓旦旦会生二孩，但当他们真的有了一个孩子，绝大多数家庭都放弃了生二孩的想法。关于不要二孩的原因，大多数人的理由是：“要上班，精力不够。”“老人年纪大了，带不动。”“经济压力大。”

“生起来容易，关键是怎么育？”上海市人大代表杨燕说。一项调研显示，当前67.5%的0-3岁儿童家长都有入托的需求。随着全面二孩政策和延迟退休政策的实施，未来家庭对公共托育的需求只增不减。“公共育儿资源不足，也是影响人们生育的重要原因。”。杨燕建议，政府在新建配套幼儿园的时候，同步配套托儿所。协调社区内的幼儿园、公办早教中心，举办全日制、半日制、计时制的托幼服务。还要积极整合社会资源，鼓励、引导社会力量，有序参与公共托幼服务，满足家庭不同层次的需要。

1月29日召开的上海市记者招待会上，市长杨雄针对二孩政策后如何解决教育优质资源短缺的问题，回答了记者的提问。杨雄表示，关于学前教育资源问题目前上海有一个初步计划，将新建、改扩建90所幼儿园。上海将努力提高这些幼儿园的教育水平、服务水平，并将对其他可能存在的问题进行进一步的排摸。

怎样降低目前相对较高的生育成本？有代表委员提出针对二孩的补贴、奖励机制，包括增加生育津贴、延长产假等。“这些政策的目的，就是让家庭养育成本部分外部化、社会化。”台盟上海市委称。台盟上海市委认为，因为生育数量和生育假期增加的资金，可以统一由生育保险金支付，不足部分由政府财政补贴。同时，激励企业承担社会责任，按规定缴纳生育保险金。另外，在个税改革中，需要引入综合征收制度。考虑纳税人的赡养人口情况，允许在个税中扣除一定数额的生计费用，降低因生二孩增加的家庭负担。

让家长们操碎了心的，还有孩子的教育。为了让孩子上好学校，上海市学区房房价节节高升，好学校挤破头的场景年年再现。事实上，上海市各类学校在硬件上的差距已经非常小，现有的差距，主要存在于师资和办学理念。为了让教育资源更加均衡，从2015年开始，上海在四个区试点 “学区化、集团化办学”， 已经建立起上理工附小教学集团、华理学区、闸北实验小学教育集团等新的办学形式。“学区化、集团化办学”为优质学校与普通学校的交流提供平台，鼓励集团内师资的流动，促进教育均衡。根据计划，到2017年底，“学区化、集团化办学”将覆盖上海50%义务教育学校，这一措施的目的是让家长们重新信任“家门口的好学校”。

接下来的五年，我们，还能为孩子做些什么？

儿科医生所承担的风险和责任是非常大的，但儿科医生的劳动价值长期以来没有得到合理的回报。

市长回答你

问：全面“二孩”政策放开以后，上海对未来几年人口的增长速度是不是有预测？面对可能引发的教育和医疗等方面优质资源的短缺，政府有哪方面的措施？

杨雄：全面“二孩”政策推出以后，有关方面做了一些估计和预测。估计在2016年、2017年、2018年，也就是全面“二孩”政策推出后的前三年，可能会有一个生育高峰，以后会逐步回落。初步预测每年大概新生儿会在26万左右，其中新增部分大约4万—5万。当然，这是有关部门根据现在生育意愿、自然生育间隔等方面做出的预测。根据这个预测，我们也在准备各方面的配套设施，希望实现需求和供给的平衡，总体上，上海这些资源基本上能够满足，当然也有一些方面需要进一步调整完善。

上海产科每年接生能力是30万人次，能够应对全面“二孩”以后新增的生育量，当然，我们还要进一步把资源配置好，应对好某段时间集中生育的小高峰。同时进一步提高各方面服务的水平和能力。

从儿科来讲，这次在人代会上，代表们也反映了这方面的问题。现在儿科主要是资源不平衡，大量都集中在三级儿科专科医院上。下一步我们考虑要加大对儿科的建设和支持力度。一方面要求本市二级以上综合医院都要把儿科建好。同时依托三级儿科专科医院的技术力量，在东、南、西、北、中五大区域构建儿科联合体或儿科联合团队，来提高儿科的建设水平。另外我们还要加大对儿科医生的培养，进一步增加儿科医生的数量。

除此之外，我们希望把儿童的健康管理纳入家庭医生的服务当中，进一步提高服务水平。当然还要考虑到学前教育资源，现在我们有一个初步计划，今后会新建和改扩建90所幼儿园。同时要把这些幼儿园办好，提高幼儿园的教育水平、服务水平。按照这些计划，基本上能够应对全面“二孩”政策推开以后形成的生育高峰。当然，很多工作还要进一步细化落实。当中可能还有我们估计不到的问题，要进一步加以解决。

（摘自2016年1月29日上海市政府记者招待会）