近视的流行病学调查*

巩倩文，刘陇黔

（四川大学华西医院眼科，四川成都 610041）

近视的流行病学调查*

巩倩文，刘陇黔

（四川大学华西医院眼科，四川成都 610041）

近年来，大量流行病学调查显示，近视在全球范围已成为一种常见病，是一个影响公众生活质量的公共健康问题[1-2]，而未矫正的屈光不正为目前视力受损的最主要原因之一[3]。高度近视可导致一系列严重的并发症，如视网膜脱离、视网膜下新生血管增生、白内障和青光眼等[4-9]。在过去的几十年里，从遗传的角度来研究近视的发病机制呈现出很多可信的生物学参数方面的证据[10-11]。遗传学研究主要包括连锁分析和关联研究，其中连锁分析包括参数连锁分析和非参数连锁分析，而关联研究则包括以散发人群为基础的关联研究，即病例-对照研究，和以家系为基础的关联研究。除此之外，近年来，全基因组外显子测序及全基因组关联研究（genome-wide association study，GWAS）逐渐成为目前研究高度近视致病位点最主要的研究方法之一。通过外显子测序发现可能存在的致病位点，随后再通过病例-对照分析加以验证不失为一种快速而有效的研究方法。GWAS是把大规模的群体作为研究对象，采用全基因组高密度遗传标记，以寻找与复杂疾病相关的遗传因素的一种新的研究方法，以期探索与疾病相关的遗传位点及遗传基因[12]。此外，在近年来进行的基于多地区、大规模人群的流行病学研究证明了屈光不正的发生因人种、地理位置的不同而不同。与社会经济状态和生活方式相关的各种环境因素，如近距离阅读、尤其是户外活动的减少被广泛的认为是对近视的改变起作用的因素。这些证据都进一步表明近视是遗传和环境因素共同作用的结果。

1 近视如何定义

因不同的研究往往以不同的方式阐述研究结果，而其结论的适用性又可能因为各研究间的基线差异而不同，而不同研究间患病率的比较常常是复杂的。所以明确近视的定义是至关重要的，目前判断近视是否加重的金标准为眼轴的增长情况。最近有关近视的流行病学调查显示，尽管大多数的研究将近视定义为等效球镜度（SE）小于或等于-0.5 D，然而有关近视的界定范围依旧在一个比较大的区间：从≤-0.12 D~≤-1.0 D[13-14]。

2 近视的发病率及进展

许多最近的横断面研究报告显示，不同的种族间，不同地区间和不同年龄区间，儿童近视眼患病率有相当大的差异。即使处于同一地理区域，近视的患病率在不同国家间亦有显著不同，东亚和东南亚国家的近视患病率普遍比世界上其他地区高。

最近相关流行病学研究调查了中国学龄儿童的近视患病率，结果显示在中国北方城市，7岁儿童近视的患病率为 12.5%，14岁儿童的患病率则增至80.1%[15]。在北京这类大城市，7岁儿童近视的患病率约为9.7%，12岁儿童的近视患病率为43.8%，18岁青少年的近视患病率为72.8%[16]。而在中国北方农村地区，5岁儿童近视的患病率基本为零，在15岁时患病率男性增至36.7%，女性增至55.0%[17]。在中国南部的阳西县的调查表明，13岁儿童近视的发病率约为36.8%，17岁则增长为53.9%[18]。而在中国南部的大都市广州，5岁儿童的近视患病率为3.3%。15岁则增至73.1%[19]。香港的一项对5~16岁儿童屈光不正的调查研究显示，儿童的近视率约为36.7%，且与年龄呈阳性相关，11岁儿童近视的发病率几乎是7岁以下儿童的15倍[20]。而一项来自新加坡-中国的联合研究的数据显示，与中国南方学龄期儿童相比，新加坡同年龄段的儿童近视现象更为普遍，7 ~9岁儿童的近视率在新加坡为36.7%，在厦门为18.5%[21]。但在欧洲、美国、澳大利亚，近视的发病率就相对较低。有关澳大利亚小学生近视患病率的横断面调查研究显示，在12岁和17岁的学龄东亚裔儿童的近视患病率分别为42.7%和59.1%，而相应的患病率在欧洲白人同龄的孩子中分别为8.3%和17.7%[22]。

目前，关于纵向队列研究的有关近视的发病率的研究相对较少。横断面研究可以显示在同一时间段不同种族、不同地域、不同人群的近视患病率，但不能很好的呈现每年近视的发生率、增长情况等，因此纵向队列研究就体现了自己一定的优势。最近一项基于澳洲学龄儿童的队列研究表明，在年龄较小组的随访过程中，近视的患病率从基线1.4%增长为6年后的14.4%，当按种族分层比较后，发现东亚人群的近视累积发生率为41.9%明显高于欧洲白人儿童（7.8%）。同样，在年龄较大组，近视的患病率从基线13.0%增长为6年后的29.6%，而这一随着年龄增加近视的趋势却与种族和性别有关[22]。

有研究表明，每年美国近视的发生率为2.6%，而东亚大城市地区的发生率 >14%[23-24]。台湾在1983年至2000年间的5次全岛范围内普查结果显示17年间不同年龄段的发病率增幅存有差异，其中16~18岁儿童的增幅为14%，而7岁儿童的增幅却高达262%[25]。且有文献报道在60年前，中国人群的近视率大概为10%~20%，而目前，超过90%的青少年和成人有近视。在韩国，19岁成年男人中近视的发病率甚至高达96.5%[26]。类似的趋势也见于美国1971年至2004年间的流行病调查。在这30年间，所有年龄组的近视患者在每10年间显著增加。12 ~17岁的青少年的近视率由最初 （1971~1972）年的12.0%上升到31.2%（1999~2004）年[27]。

3 近视的危险因素

近视的确切发病机制尚未完全阐明。最近的研究表明，近视可能是由于遗传和环境因素之间协同交互影响的结果。许多因素被证实可能是近视的危险因素，如父母近视、户外活动的时间、教育程度、近距离工作、城镇化、社会经济状态、认知能力、晶状体浑浊等[28-35]。

3.1 遗传学方面

近视似乎更常见于父母亦有近视的儿童，有高度遗传特性。来自澳大利亚的一项研究分析了12岁的学龄儿童近视的危险因素，结果显示，双亲患有近视的儿童等效球镜度更大眼轴长度更长，相比父母没有近视的儿童，其发生近视的可能性要高2~8倍。在其他因素均相似的情况下，近视在东亚儿童中的发病率明显高于欧洲白种人的孩子，且将相关的因素如父母近视、人口因素和户外活动进行调整后，结果仍提示近距离工作负荷的增加并没有显著提高近视发病率[36]。Mutti等的研究比较了13.7岁儿童近视的发生与父母有无近视的关系，结果显示，父母双方都无近视的儿童近视率为6.3%，父母双方仅一方患有近视的儿童近视率为18.2%，父母双方均患有近视的儿童近视率为32.9%。研究也同时分析了近距离工作与父母近视之间的交互作用，以探究遗传易感性的假说。但未发现任何证据证实此易感性，即双亲患有近视增加了孩子后天发生近视的风险[37]。

同样，有研究发现父母有一个是近视或者两个都为近视时，相比没有近视的父母，其儿童的眼轴长度分别延长0.14 mm和0.32 mm，近视度数分别增加0.39 D和0.74 D[38]。最近的一项来自广州的研究显示，父母近视是15岁的儿童发生近视的危险因素，但影响的程度并不显著。与父母不近视的孩子相比，单亲近视的孩子发生近视的危险是双亲均不近视的孩子的两倍，而双亲均近视的孩子的发病风险则为双亲均不近视的孩子的三倍[39]。虽然父母近视程度的增加会造成子女发生近视的风险的增加，但父母近视对子女发生高度近视的影响仍有待于进一步研究予以证实[40]。

3.2 户外活动

户外活动，作为一个潜在的预防措施，已成为近视病因学研究领域的热点。最近流行病学研究表明，户外的活动时间越长，近视的发病率越低[30-31，41]。 研究表明户外活动是和近视呈负相关的一个独立因素，近距离工作多而户外活动较少的人近视发病率是近距离工作较少而户外活动较多的人的2~3倍，但近距离工作似乎对近视的影响很小[41]。新加坡的一项研究在调整了其他混杂因素后也发现近视和户外活动呈有统计学意义的负相关，每天每增加一个小时的户外活动，屈光度向远视漂移0.17 D，眼轴长度减少增加0.06 mm[42]。同样，在台湾南部的一所学校，老师要求学生在课间休息的80 min都在教室外面活动，一年后发现该学校同学近视的发病率为8%，而附近学校的为18%[43]。户外活动作为保护因素，其潜在的机制目前仍不得而知。有推测户外高强度的光亮可以加强景深、减轻图像的模糊，此外，“光照-多巴胺”的理论被认为是一种可能的机制。多户外阳光暴露可以刺激多巴胺的释放，多巴胺作为视网膜上光调节释放的神经递质，可提高日间视网膜功能，减少眼轴的增长[41，44-46]。

3.3 近距离用眼

近距离用眼，如阅读、使用计算机，玩视频游戏已被明确证实是与近视患病率明显增加的相关因素。当近距离工作被量化的评估为持续用眼时间和阅读距离后，有研究发现持续阅读超过30 min的儿童相比持续阅读小于30 min的儿童近视发病率更高，并且近距离工作小于30 cm的儿童近视患病率为工作距离更长的2.5倍[30]。然而也有一些研究的结果显示，高负荷近距离用眼与近视的患病率之间的关联并不特别明显，而这在近视早期阶段尤为明显[34，47]。但大部分研究还是证明近视的发生与近距离用眼相关，一项有关澳大利亚学龄儿童的队列研究显示，近视的发生与近距离用眼显著相关[48]。另一项研究表明，在长期近距离用眼之后，使用IOL Master测量的眼轴长度发现，在近视早期阶段或进展阶段，眼轴长度明显增加[49]。虽然其是否为近视的危险因素仍有争论，但改变阅读姿势，阅读中间注意休息，采用合适的光照等仍有待继续研究，以使广大儿童可以从一些良好的行为习惯中获益。

3.4 教育程度和社会经济因素

新加坡的一项以人群为基础的流行病学研究在对年龄和性别因素调整后，结果表明：高水平的教育，更好的住房，更高的月收入和需近距离用眼的工作增加了近视的患病率[47]。大量研究表明教育程度越高，近视的患病率越高。早期学校更高强度的教育体系有可能也是一个危险因素，更高的教育水平也被发现和眼轴的长度呈正相关[50-52]。此外有研究发现来自韩国高收入、高资质的家庭，或父母为白领或教授的家庭，其儿童的近视率明显高于其他的家庭的儿童[53]。

总之，近视作为最常见的眼部疾患，已经在医疗卫生、社会经济方面产生多方面的影响。未矫正的近视已被明确证明是视力障碍的主要病因，并由此对生活质量产生了损害，特别是高度近视，可能会对个体产生生理上、心理上、外貌上及经济上的负面影响，从而对个体的生活质量造成损害[54-55]。近视的不利影响，也反映在社会经济方面，世界卫生组织（WHO）最新发布的报告公布了其在视力损伤的调查研究结果，WHO报告中涉及了14个不同区域性的调查数据，结果显示西太平洋地区（6190万）的近视人群数量最高，其次是东南亚地区（5450万）[56]。由于屈光不正所致的远视力障碍在对全球生产总值（GDP）损失预计每年为202亿美元，其规模与二十年前的统计数据相比，已有大幅增加[57]。

大规模人群调查的数据显示东亚人群，如中国、新加坡等的亚洲人群相较西方人群更易患近视，且近视的发病率明显较高。但这种情况对成人来说较为复杂，如中国、新加坡成人近视的患病率仅轻度高于其他年龄相当的白人[58]。有关近视发生发展的各种危险因素，多年来遗传因素一直被认为是近视的主要因素，有关屈光不正的分子生物学机制也进行了各种研究。但显然遗传不是唯一因素，同样的后代在改变生活环境或生活方式后，近视的患病率明显不同。而在环境因素中，目前讨论和研究最热的是户外活动时间的长短，已有大规模流行病学调查证明增加户外活动的时间可以阻止并减缓近视的发生及发展。目前更倾向于说近视是遗传易感性和环境暴露之间复杂的相互作用所导致，其具体复杂的发病机制还有待进一步阐明，近视的防治工作任务艰巨，需要大家长期的共同努力。

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（2016-04-20收稿）

R777.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.003

*四川省科技厅计划项目（2015SZ0069）

刘陇黔，男，教授。E-mail：b.q15651@hotmail.com