羊膜在儿童水平型斜视显微矫正手术中的应用研究*

谭叶辉廖武曾广川谢仁艺邵毅叶阳君贾晓静

羊膜在儿童水平型斜视显微矫正手术中的应用研究*

谭叶辉①廖武①曾广川①谢仁艺②邵毅③叶阳君①贾晓静①

目的：探讨羊膜在儿童水平型斜视显微矫正手术中的应用疗效，为临床治疗提供指导。方法：选取2012年12月-2015年12月于本院就诊并行显微斜视矫正术的56例（102眼）儿童水平斜视患者作为研究对象，根据术中是否应用羊膜随机分为A组（28例52眼）和B组（28例50眼），术中两组患者均实施水平直肌后徙术，术后随访均≥6月，比较两组术后眼位情况。结果：26例（46.42%）儿童水平斜视患者术后眼位需调整，术后1周，眼位可调整24例（38眼），其中A组13例（20眼，38.46%），B组11例（18眼，36.00%），两组可调整率比较差异无统计学意义（x2=0.066，P>0.05）；术后3周，眼位可调整17例（26眼），其中A组11例（18眼，34.62%），B组6例（8眼，16.00%），两组可调整率比较差异有统计学意义（x2=4.651，P<0.05））；术后5周，眼位可调整11例（16眼），其中A组9例（14眼，26.92%），B组2例（2眼，4.00%），两组可调整率比较差异有统计学意义（x2=10.127，P<0.01）。眼位调整后，A组26例患者眼位正位，正位率为92.86%，B组15例眼位正位，正位率为53.57%，两组斜视术后正位率比较差异有统计学意义（x2=11.018，P<0.01）。术后所有患者均无感染和排斥，羊膜均未见脱出或移位。结论：部分儿童水平型斜视全麻显微矫正术后需行眼位调整，手术过程中应用羊膜效果确切，可明显延长眼位调整时间，提高了儿童斜视手术的成功率，值得临床推广。

羊膜； 儿童； 水平斜视； 眼位调整

水平型斜视是儿童斜视最常见的类型，而且有逐年上升趋势[1-2]。儿童斜视早期显微手术治疗已经得到了公认，成功率在50%～90%，但儿童水平型斜视患者因其年龄较小，多需在全身麻醉状态下进行手术，因术中无法配合眼位调整，斜视术后预期结果的可靠性较低，故手术成功率相对成人斜视患者明显降低，而且儿童水平斜视患者疗程较长，术后容易复发，常造成患儿及家长较大的心理压力和经济负担[3-9]。自2012年12月，笔者应用羊膜对儿童水平型斜视的传统手术方法做了改进，在儿童水平型斜视显微手术中应用羊膜，采用临床随机对照研究方法，评价儿童水平斜视显微手术中应用羊膜的效果，旨在为儿童水平型斜视的临床治疗提供指导，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2012年12月-2015年12月于本院住院并行显微斜视矫正手术的儿童水平型斜视患者56例作为研究对象，其中男36例，女20例；年龄3.5～12.0岁。采用前瞻性临床随机对照研究方法，依据本科门诊号根据术中是否应用羊膜随机将其分为A、B两组，A组（羊膜组）包括28例（52眼）；男18例，女10例；平均年龄（8.6±3.4）岁；平均病程（2.5±1.0）年；斜视度20～95△，平均（72.5±15.2）△。B组（非羊膜组）包括28例（50眼）；男18例，女10例；平均年龄（8.4±3.2）岁；平均病程（2.5±1.2）年；斜视度25～96△，平均（74.2±15.5）△。两组患儿性别、年龄、病程及斜视度大小比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均为首次手术，均采用气管内插管全身麻醉后在显微镜下行缝线调整斜视矫正术，其中A组行水平直肌后徙联合羊膜移植术，B组行单纯直肌后徙术。全部患儿斜视矫正术前均行常规眼科检查，排除眼部及全身急性炎症及活动性病变和外眼、眼前节、眼底及屈光间质病变。斜视度检查分别采用角膜映光、三棱镜遮盖法检查5 m（看远）及33 cm（看近）的客观斜视度。

1.2手术方法

1.2.1水平直肌后徙调整术 气管内插管全身麻醉后，在手术显微镜下，作角膜缘梯形结膜切口，钩全眼外直肌，剪断节制韧带及肌间膜，以6-0双铲针可吸收缝线于肌肉附着点后1.5 mm处，于肌肉两侧边缘作约1/3肌肉宽度的双套环缝合，剪断肌肉，缝线自肌肉附着点中央呈八字穿出浅层巩膜处，再将结膜复位后将两肌肉缝线于球结膜对应部位穿出，拉紧缝线，5-0慕丝线于肌肉后徙长度处打套环结，预留2 mm再打结，形成一个调整线环，再将肌肉缝线预留3 mm长度处结扎，以斜视钩将肌肉还纳至后徙部位，并使缝线拉紧，对合关闭结膜切口。

1.2.2新鲜羊膜移植术 对A组28例（52眼）儿童水平斜视患者，在上述水平直肌后徙缝线调整手术过程中，参照2006年Jee等[10]报道的方法，在施行斜视手术的眼外肌周围，将羊膜对折覆盖包裹眼外肌，将眼外肌与周围的结膜和巩膜隔离开，同时尽量使羊膜与结膜、巩膜面均贴附紧密，剪掉眼外肌周围多余羊膜。手术中应用的羊膜均按照Palamar等[11]报道的方法制备，并于4 ℃冰箱中保存，8 h内新鲜状态下使用。

1.3术后观察及处理 所有患者均于术后第1天起局部点用妥布霉素地塞米松眼液及重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼液，4 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏1 次/晚，术后1个月内酌情停药。术后第1天起检查眼位，对眼位矫正不满意的患者，在结膜囊滴用盐酸丙美卡因眼液后，将缝线作一定范围的后徙或前徙调整，同时用规尺测量缝线后徙及前徙调整长度，并记录术后眼位矫正时间，斜视矫正术后均连续随访6月～3.5年，平均1.5年。眼位正位标准：残余斜视度≤10△。

1.4统计学处理 使用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

56例儿童水平型斜视患者入院后全麻下行显微斜视矫正手术均顺利完成，所有儿童斜视患者术后第1天起均能配合眼位检查，其中26例患者术后有不同程度的眼位欠、过矫，术后眼位需再次调整，眼位需调整率为46.42%；术后1周，24例（38眼）患者眼位可再调整，其中A组13例（20眼），眼位可调整率为38.46%，B组11例（18眼），眼位可调整率为36.00%，两组眼位可调整率比较差异无统计学意义（x2=0.066，P=0.797）。术后3周，17例（26眼）眼位可再调整，其中A组11例（18眼），眼位可调整率为34.62%，B组6例（8眼），眼位可调整率为16.00%，两组眼位可调整率比较差异有统计学意义（x2=4.651，P=0.031）。术后5周，11例（16眼）眼位可再调整，其中A组9例（14眼），眼位可调整率为26.92%，B组2例（2眼），眼位可调整率为4.00%，两组眼位可调整率比较差异有统计学意义（x2=10.127，P=0.001）。除2例患者术后不配合眼位调整外，其余均于术后6周内行不同程度的眼位调整，眼位调整后，A组26例患者眼位正位，正位率为92.86%， B组15例眼位正位，正位率为53.57%，两组患者斜视矫正术后眼位正位率比较差异有统计学意义（x2=11.018，P=0.001）。斜视术后随访期间，所有患者均未出现感染和眼球运动障碍等并发症，植入的羊膜均未见脱出、排斥或移位。

3　讨论

眼外直肌后徙术是目前治疗儿童水平型斜视的主要方法及有效手段，针对儿童斜视矫正术后需建立双眼单视及立体视的功能治愈目的[12-15]。儿童水平斜视患者手术的年龄逐渐提前，随着斜视手术年龄的减小，绝大多数水平斜视患儿需在全身麻醉状态下进行手术，因术中无法配合眼位调整，术后预期结果的可靠性较成人患者明显降低，大部分儿童水平斜视患者术后需行眼位调整。本研究也不例外，本研究56例儿童水平斜视患者中，26例患者术后有不同程度的眼位欠、过矫，术后眼位需再次调整，眼位需调整率为46.42%，如何提高儿童水平斜视患者的一次手术成功率，降低过矫、欠矫，避免再次手术，一直是国内外学者们研究的方向，大量研究证明眼外肌缝线调整术是儿童斜视矫正术后短时间内调整眼位的一种有效方法，但是儿童患者斜视术后组织修复能力较强，愈合过程产生的粘连和组织瘢痕较成人患者更严重，尤其是调整缝线与周围组织的粘连和瘢痕形成是影响斜视术后眼位调整的主要原因[16-17]。为了提高儿童水平斜视患者的手术成功率，减少术后斜视复发，笔者自2012年12月开始，在儿童水平斜视患者的手术过程中应用新鲜羊膜，取得了良好的临床效果，应用羊膜组患者斜视矫正术后眼位正位率达92.86%，明显高于传统手术组的53.57%。

本文研究进一步发现在儿童水平斜视手术过程应用羊膜可明显延长斜视矫正术后眼位可调整时间，虽然术后1周时两组患者术后眼位可调整率无明显差异（x2=0.066，P=0.797），但术后3、5周时，应用羊膜的A组患者斜视术后眼位可调整率均明显高于传统手术组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。儿童水平斜视手术中应用羊膜可明显延长斜视术后眼位可调整时间，这可能与眼外肌外移植包裹的新鲜羊膜的多种生物学活性密切相关，因为羊膜具有抗炎、抗瘢痕形成和抗新生血管形成等多种生物学活性，特别是新鲜羊膜中含有高浓度的碱性成纤维生长因子、肝细胞生长因子及转化因子β2等，能抑制β转化生长因子的mRNA表达及TGF-β的信号传递，来抑制纤维母细胞的活性，抑制成纤维细胞的增殖和分化，减少组织瘢痕形成及瘢痕化，同时可抑制新生血管形成，从而可明显减轻眼外直肌周围组织的瘢痕形成和瘢痕化；同时新鲜羊膜具有良好的抗黏附性，从而可明显减少调整缝线与周围组织的黏连[18-20]。可能正是新鲜羊膜可有效抑制儿童斜视矫正术后愈合过程产生的粘连和组织瘢痕形成，从而可明显延长儿童水平型斜视矫正术后眼位的可调整时间，显著提高儿童斜视矫正术的一次手术成功率[21-22]。A组儿童水平斜视患者联合应用新鲜羊膜后，其斜视矫正术后眼位基本满意，正位率达92.86%。

本研究结果显示，随着儿童水平型斜视手术的低龄化及全麻斜视手术的普遍采用，大部分儿童水平斜视患者斜视矫正术后需再行眼位调整。本组患者斜视矫正术后眼位需调整率达46.42%，手术过程中应用羊膜效果确切，可明显延长斜视术后眼位调整时间，提高了儿童斜视手术的成功率，同时可降低儿童斜视患者的治疗费用，减轻患儿家庭负担，安全有效，值得临床推广。

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Application of Amniotic Membrane in Microscopic Strabismus for Children with Horizontal Strabismus

TAN Ye-hui，LIAO Wu，ZENG Guang-chuan，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：110-113

Objective：To evaluate the clinical efficacy of amniotic membrane in microscopic strabismus for children with horizontal strabismus.Method：From December 2012 to December 2015，56 cases（102 eyes）of children horizontal strabismus who received microscopic strabismus in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the group A（28 cases 52 eyes） and group B（28 cases 50 eyes）according tothe application of amniotic membranethe，two groups were treated with level rectus muscle recession surgery and followed-up over 6 months after the strabismus surgery.Two groups of postoperative eye position were compared. Result：26 cases（46.42%）must be adjusted after strabismus surgery，eye position of 24 cases（38 eyes） can be adjusted in all patients at one week after surgery，and 13 cases（20 eyes，38.46%） in group A，11 cases（18 eyes，36.00%） in group B，there was no significant difference of two groups in the rate of adjustment（x2=0.066，P>0.05）.Eye position of 17 cases（26 eyes） can be adjusted in all patients at three weeks after surgery，and 11 cases（18 eyes，34.62%） in group A ，6 cases（8 eyes，16.00%） in group B，the difference of the adjustment rate was statistically significant （x2=4.651，P<0.05）.Eye position of 11 cases（16 eyes） can be adjusted in all patients at five weeks after surgery，and 9 cases（14 eyes，26.92%） in group A，2 cases（2 eyes，4.00%） in group B，the difference of the adjustment rate was statistically significant（x2=10.127，P<0.01）.After the eyeposition adjustment，26 cases（92.86%） in group A got normal eye position and 15 cases （53.57%） in group B got normal eye position，the difference of the normal position rate was statistically significant（x2=11.018，P<0.01）.All patients had no postoperative infection and rejection，amniotic membrane showed no prolapse or displacement.Conclusion：Partial children with horizontal strabismus following microsurgery need eye position adjustment，the application of amniotic membrane in the children’s strabismus surgery is exactly effective.It can significantly extend the adjustment time and improve the successful rate for children’s strabismus surgery，it is worth of clinical promotion.

Amniotic membrane； Children； Level strabismus； Eyeposition adjustment

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.031

2015-05-05） （本文编辑：李颖）

韶关市医药卫生科研计划项目（Y12156）

①广东省韶关市粤北人民医院 广东 韶关 512026

②厦门大学附属厦门眼科中心

③南昌大学第一附属医院

谭叶辉

First-author’s address：Yuebei People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China