控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者血流动力学及心肌损伤的影响▲

梁大顺 廖历兴 阮骆阳 吴国忠 李 敏 陈文江

(1 广东省农垦中心医院麻醉科，湛江市 524002，E-mail：Liangdashun2004@163.com；2 广东医科大学研究生学院，湛江市 524023)

论著·临床研究

控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者血流动力学及心肌损伤的影响▲

梁大顺1廖历兴1阮骆阳1吴国忠1李 敏1陈文江2

(1 广东省农垦中心医院麻醉科，湛江市 524002，E-mail：Liangdashun2004@163.com；2 广东医科大学研究生学院，湛江市 524023)

目的 探讨实施控制性低中心静脉压(LCVP)对肝叶切除术患者血流动力学及心肌损伤的影响。方法 将40例拟行肝叶切除术的患者随机分为控制性LCVP组(L组)和对照组(N组)各20例。L组实施控制性LCVP，术中严格控制液体输注速度，将中心静脉压(CVP)维持0～5 cmH2O；N组则采用传统液体管理方法，术中将CVP维持于正常水平(6～12 cmH2O)。记录两组患者麻醉前1 min、肝叶切除开始前1 min、肝叶切除开始后1 min及术后1 min血流动力学变化情况，记录两组患者术中出血量、输血量和输液量；并于术前、术前1 min、术后1 min、术后12 h和术后24 h检测患者血清肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)和肌钙蛋白(cTnI)水平。结果 两组间收缩压、舒张压、平均动脉压和心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。L组术中出血量、输血量、输液量等均明显少于对照组(P<0.05)。两组患者CK-MB和cTnI水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 控制性LCVP可明显减少肝叶切除术患者术中出血量、输血量及输液量，对肝叶切除术患者血流动力学影响不明显，且对心肌可能并没有损伤作用。

肝脏切除术；控制性低中心静脉压；血流动力学；心肌肌钙蛋白I；肌酸激酶同工酶MB

肝脏切除术是目前治疗原发性肝癌、肝血管瘤、严重肝内胆管结石等肝脏疾病的重要手段之一，然而，由于肝脏组织的血供极为丰富，而且术中进行肝切面止血难度较大，往往在进行肝脏切除术时会导致大量出血及相关并发症，甚至危及患者生命[1-2]。目前有研究表明在肝叶切除术过程中实施控制性低中心静脉压(low central venous pressure，LCVP)，可以有效减少肝叶切除术患者术中出血量和输血量等；而且相对于传统手术方式，采用控制性LCVP对患者围术期血流动力学、大脑供氧、胃肠道供血和肾功能等并没有不良影响[2-8]。也有研究表明控制性LCVP对患者远期生存率、致死率可能并没有影响[3]。另外，有研究者提出在进行肝叶切除术时，应当综合评估其安全性，不能单纯以降低中心静脉压(central venous pressure，CVP)、减少出血量等为目标，应该充分与患者及外科医生沟通交流，以全面评估患者和手术具体情况后决定是否采用此方法[9-11]。但是由于其可以明显减少术中出血量等，因此，临床上现多提倡采用此种方式进行肝脏切除术。然而，关于肝叶切除术患者采用控制性LCVP是否对心脏具有损伤作用的研究还较少。因此，本研究拟观察采用控制性LCVP行肝叶切除术的患者对血流动力学、术中出血量及心肌损伤的影响，以探讨临床应用控制性LCVP的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月至2016年3月在广东省农垦中心医院拟行肝叶切除术的患者40例，采用随机数字表将患者随机分为控制性LCVP组(L组)和对照组(N组)，每组20例。纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级均为Ⅰ或Ⅱ级；术前心、肺、肾功能及凝血功能均正常，术前肝功能Child-Pugh分级均为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：存在严重贫血、高血压、冠心病、糖尿病、门脉高压和电解质紊乱等患者。所有患者及其家属都了解本临床试验相关资料并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者进入手术室后开通外周静脉通道，行T8～T10之间硬膜外间隙穿刺置管。采用咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg 、芬太尼4 μg/kg、阿曲库铵0.6～0.8 mg/kg依次静注行麻醉诱导；麻醉诱导气管内插管成功后，所有患者均行桡动脉、右侧颈内静脉穿刺置管，监测收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，SBP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)和CVP。麻醉维持采用微泵输注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、阿曲库铵0.6～0.8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)，同时硬膜外给予0.375%罗哌卡因首量5～8 ml，术中每小时追加3～4 ml。

1.3 术中管理方法 (1)L组采用控制性 LCVP：从麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，将CVP控制在0～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，期间将MAP保持>60 mmHg水平，当患者术中MAP<60 mmHg时，可间断静注去氧肾上腺素50～100 μg，或用去甲肾上腺素0.01～0.10 μg/(kg·min)静脉泵注；当肝叶切除和止血完成后，以林格氏液和羟乙基淀粉补充液体缺失，以恢复正常血流动力学。(2)N组采用传统管理方法：将CVP维持于正常水平，即6～12 cmH2O。当肝叶切除和止血完成后，按照累积损失量和生理需要量以2 ∶1的比例输入晶体液和胶体液。(3)两组患者术中均维持尿量>30 ml/h，必要时给速尿5～10 mg静注；根据术中监测情况和辅助检查结果进行输血，当出血量达血容量25%，红细胞比容<25%或Hb<70 g/L时及时补充红细胞悬液；两组患者术中均未使用止血药。

1.4 监测指标 术中连续监测患者心率(heart rate，HR)、SBP、DBP、MAP和 CVP等，同时记录术中患者总出血量、输血量和输液量。

1.5 血液样本收集及心肌损害指标的检测 在患者术前1 min、术后1 min、术后12 h和术后24 h，用肝素抗凝管收集患者静脉血1 ml，并于6 h内进行离心(3 000 r/min，4℃，10 min)分离血浆，用于检测相关指标。人肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB)和肌钙蛋白(cardiac troponin I，cTnI)，夹心法酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)试剂盒由Abcam生物公司提供，具体步骤按照试剂盒说明书进行，最后通过制备的标准曲线计算人血清中CK-MB和cTnI的浓度。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，两样本组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基本情况比较 两组患者的年龄、性别、体重指数、肝脏疾病类别、手术切除方式和肝门阻断时间、手术时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组血流动力学比较 两组的SBP比较，差异无统计学意义(F组间=1.093，P组间=0.298)，两组的SBP均有随时间变化的趋势(F时间=10.810，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=2.929，P交互=0.036)；两组的DBP比较，差异无统计学意义(F组间=0.249 ，P组间=0.619)，两组的DBP均有随时间变化的趋势(F时间=3.417，P时间=0.019)，分组与时间无交互效应(F交互=0.894，P交互=0.446)；两组的MAP比较，差异无统计学意义(F组间=0.313，P组间=0.577)，两组的MAP均有随时间变化的趋势(F时间=12.030，P时间< 0.001)，分组与时间无交互效应(F交互=0.162，P交互=0.922)；两组的HR比较，差异无统计学意义(F组间=0.333 ，P组间=0.565)，两组的HR均有随时间变化的趋势(F时间=12.260，P时间<0.001)，分组与时间无交互效应(F交互=0.325，P交互=0.808)。见表2。

表2 两组患者血流动力学比较(x±s)

2.3 两组术中出血量、输血量及输液量的比较 L组出血量、输血量、需要输血例数和术中总输液量均少于N组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术中观察指标比较

2.4 两组CK-MB和cTnI水平比较 两组的CK-MB比较，差异无统计学意义(F组间=0.046，P组间=0.831)，两组的CK-MB均无随时间变化的趋势(F时间=0.929，P时间=0.429)，分组与时间无交互效应(F交互=0.312，P交互=0.817)。两组的cTnI比较，差异无统计学意义(F组间=0.066，P组间=0.797)，两组的cTnI无随时间变化的趋势(F时间=0.899，P时间=0.444)，分组与时间无交互效应(F交互=0.150，P交互=0.930)。见表4。

表4 两组患者术中观察指标比较情况(x±s，ng/ml)

3 讨 论

本研究结果显示，两组的SBP、DBP、MAP、HR都有随时间变化的趋势(P<0.05)，提示手术时间可能对患者血流动力学有影响，因此，尽可能缩短手术时间可能对患者有益。但两组SBP、DBP、MAP和HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且SBP、MAP和HR的时间与分组均无交互效应(P>0.05)，提示控制性LCVP对血压及HR随时间变化的趋势并无影响，说明两组患者血流动力学相对较为稳定。同时，L组出血量、输血量、需要输血例数和术中总输液量均明显少于N组(P<0.05)，提示在血流动力学较为稳定的基础上，采用LCVP可以有效减少患者术中出血量、输血量和总输液量等。这与其他研究结果相似。Hughes等[3]通过大规模荟萃分析发现，控制性LCVP可以有效降低术中出血量，但是可能对患者围术期死亡率并不能起到改善作用；Cheng等[10]发现控制性LCVP可以有效减少术中输注浓缩红细胞量等。

由于控制性LCVP具有以上优势，近年来临床上广泛采用此法进行肝脏切除术等[12-15]，然而，也有越来越多的研究者担心采用此法进行手术可能其他系统(如肝、肾、脑等)有损害，故而对其相关并发症研究逐渐增多。而Correa-Gallego等[16]通过对2 116例采用控制性LCVP进行手术的患者分析后发现，此种方法并不会影响患者肾功能，其肾小球滤过率并不会产生明显变化；谢海辉等[17]发现控制性LCVP对肝叶切除患者血小板功能有一定的保护作用，对凝血功能无不良影响；也有研究表明控制性LCVP对患者肾功能、大脑氧含量和胃肠道功能等都没有明显影响[7，8，18-20]。然而，控制性LCVP是否能够造成心肌损伤的研究还很少。本研究结果显示，两组患者CK-MB和cTnI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且分组与时间也没有交互效应(P>0.05)，提示控制性LCVP对心肌酶谱无明显影响。由于患者血流动力学较为稳定，因此采用控制性LCVP实行肝切除术对心脏血流灌注可能没有影响，不会对心肌造成损伤作用，与卢寒冬等[15]的研究结果相似。

综上所述，采用控制性LCVP进行肝脏切除术，患者血流动力学可维持相对稳定，可以有效减少患者术中出血量、输血量和术中总输液量等，且对患者不会造成心肌损伤。但由于本研究样本量较小，而患者年龄差距较大，可能存在一定缺陷，还有待后续大样本实验或者荟萃分析进行验证和探讨。

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Effect of controlled low central venous pressure on hemodynamics and myocardial injury in patients undergoing hepatic lobectomy

LIANGDa-shun1,LIAOLi-xing1,RUANLuo-yang1,WUGuo-zhong1,LIMin1,CHENWen-jiang2

(1DepartmentofAnesthesiology,GuangdongAgriculturalReclamationCenterHospital,Zhanjiang524002,China;2GraduateSchool,GuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524023,China)

Objective To explore the effect of controlled low central venous pressure(LCVP) on hemodynamics and myocardial injury in patients undergoing hepatic lobectomy.Methods Forty patients planned to receive hepatic lobectomy were randomly divided into controlled LCVP group(Group L,n=20) and control group(Group N,n=20).In Group L,controlled LCVP was performed,the speed of liquid infusion was controlled strictly,and central venous pressure(CVP) maintained from 0 to 5 cmH2O during operation.In Group N,the traditional liquid administration was performed,and CVP maintained from 6 to 12 cmH2O(the normal).At one minute before anesthesia,one minute before hepatic lobectomy,one minute after hepatic lobectomy,and one minute after operation,the hemodynamic changes,the intraoperative blood loss,and the volumes of blood transfusion and fluid transfusion were recorded in the two groups.The levels of serum creatine kinase isoenzyme MB(CK-MB) and cardiac troponin I(cTnI) were detected before operation,one minute before operation,and one minute,12 hours and 24 hours after operation.Results There were no statistical differences in the systolic blood pressure,diastolic blood pressure,mean arterial pressure or heart rate between two groups(P>0.05).The intraopeartive blood loss,the volumes of blood transfusion and liquid infusion in Group L were significantly less those in Group L(P<0.05).There were no statistical differences in the level of CK-MB or level of cTnI between two groups(P>0.05).Conclusion Controlled LCVP can reduce the intraopeartive blood loss,the volumes of blood transfusion and liquid infusion significantly,has no obvious effect on hemodynamics in the patients undergoing hepatic lobectomy,and probably does not cause the myocardial injury.

Hepatic lobectomy,Controlled low central venous pressure,Hemodynamics,Cardiac Troponin I,Creatine kinase isoenzyme MB

广东省湛江市科技计划项目(2015B01160)

梁大顺(1983～)，男，本科，主治医师，研究方向：临床麻醉。

R 614.2

A

0253-4304(2016)07-0937-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.13

2016-03-04

2016-05-12)