部分性胎盘植入两种保守治疗方法的临床疗效对比

韦艳芬 李 宁

(1 广西壮族自治区人民医院产科，530000，E-mail：wyfwhg@126.com；2 广西医科大学第一附属医院妇产科，530021)

临床创新

部分性胎盘植入两种保守治疗方法的临床疗效对比

韦艳芬1李 宁2

(1 广西壮族自治区人民医院产科，530000，E-mail：wyfwhg@126.com；2 广西医科大学第一附属医院妇产科，530021)

目的 比较宫腔镜电切联合球囊与米非司酮联合甲氨蝶呤(MTX)治疗部分性胎盘植入的临床效果。方法 选择中孕引产后部分性胎盘植入患者60例，分为宫腔镜联合球囊组及MTX联合米非司酮组各30例，分别采用宫腔镜电切联合球囊、米非司酮联合MTX治疗，比较两组的治愈率、感染发生率、血人绒毛膜促性腺激素(HCG)降至正常所需时间、胎盘组织消失时间、阴道流血持续时间、住院费用及住院时间。结果 两组均能保守治疗成功，无因出血多需行子宫切除术或改用其他方法的病例，无严重并发症发生。两组的治愈率均100%；两组的感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。宫腔镜联合球囊组血HCG降至正常时间、阴道流血时间、住院时间、组织排出时间均短于MTX联合米非司酮治疗组(P<0.05)，住院费用高于MTX联合米非司酮组(P<0.05)。结论 宫腔镜电切联合球囊、MTX联合米非司酮两种保守性方法治疗部分性胎盘植入效果显著，但应对患者应采用个体化治疗。

部分性胎盘植入；保守治疗；宫腔镜；球囊；米非司酮；甲氨蝶呤

近年，随着人工流产及剖宫产率的增加，胎盘植入的发生率也呈上升的趋势。胎盘植入往往在出现产后胎盘完全或部分不剥离，或剖宫产术中胎盘难剥离时才能确诊。胎盘植入分为完全性和部分性。部分性胎盘植入患者胎盘部分剥离，剥离部分血窦开放，而未剥离部分影响子宫收缩；其可引起产后出血、产褥感染、子宫穿孔，严重者危及产妇生命，是产科急症子宫切除的重要诱因[1]。对于产后出血较多的患者，既往常采用全子宫切除术或子宫楔形切除术以挽救保全患者生命，但切除子宫对年轻患者心理及生理上均产生较大影响。随着医疗技术的发展以及越来越多的患者有保留子宫的意愿，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)、5-氟尿嘧啶、米非司酮、子宫动脉栓塞、宫腔镜电切等多种保守治疗方法逐渐应用于临床。我院2010年1月至2014年12月对60例产后部分性胎盘植入患者，采用宫腔镜电切联合球囊、米非司酮联合MTX两种个体化的保守治疗方案，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2014年12月我院收治的中孕引产后部分性胎盘植入患者60例。纳入标准：符合胎盘植入的诊断标准[2]：胎儿娩出后胎盘超过30 min未娩出，徒手取出时胎盘剥离较为困难，或胎盘娩出后检查母体面粗糙或胎盘不完整，部分患者还存在阴道出血，在剥离过程中如较为容易则考虑为粘连性胎盘，剥离困难则为植入性胎盘，根据胎盘母体面粗糙面大小分为部分性及完全性胎盘植入，即如整个胎盘母体面均粗糙为完全性胎盘植入，如仅部分粗糙为部分性胎盘植入，并行超声检查及病理检查进一步确诊。排除标准：胎盘植入面积超过4 cm×6 cm者。年龄24～38岁，35岁以上20例(33.33%)；初产妇20例，经产妇40例(66.67%)；有人工流产史15例(25.0%)，有剖宫产史11例(18.33%)。采用随机数字表法将患者分为宫腔镜联合球囊组及MTX联合米非司酮组各30例。两组患者治疗前在年龄、子宫大小、植入面积、血人体绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前一般情况比较(x±s)

1.2 治疗方法

1.2.1 宫腔镜联合球囊组：(1)术前准备：术前12 h宫颈管内插导尿管并留置，并于阴道后穹窿放置米索前列醇400 μg，手术采用单次硬膜外麻醉，使用美国Stryker公司生产的连续灌流式手术宫腔镜，膨宫介质(5%葡萄糖液)膨宫，电切镜外鞘10 mm，膨宫压力维持在80～110 mmHg。(2)患者取截石位，取出阴道内导尿管，以强力碘伏溶液常规消毒外阴及阴道，探查宫腔方向及深度，用扩条逐步扩张宫口至10号扩张棒。连接宫腔镜操作系统，将宫腔电切镜顺着子宫的方向，缓慢自宫颈外口进入宫腔，依次检查子宫底和子宫腔四壁、子宫角，镜下定位、确定残留物大小及其与宫壁的关系。如组织比较小，可直接电切；如组织较多，可试图先用卵圆钳钳夹或清宫，再行电切割，将突出组织切至与宫腔表面水平即可；如组织及术中出血不多，可一次切除干净；如组织较多，一次切除干净则手术时间过长，且水中毒等发生率升高，可先切大部分，1周后再行二次手术。如术中切除后创面出血较多，可宫腔内留置用双腔导尿管制成的水囊，水囊内注水量以达到不出血为宜，术后24 h取出；术后视术中出血情况配合静脉滴注缩宫素或垂体后叶素治疗。如植入面积较小，术前血HCG较低，电切后创面渗血少，可不需放置球囊。

1.2.2 MTX联合米非司酮组：先按50 mg/m2肌注MTX 1次，并口服米非司酮75 mg/次，2次/d，共2 d，每3 d监测血β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，β-HCG)1次。如血β-HCG下降明显(下降大于25%)，继续每3 d监测，直至降至正常；监测下降小于25%，可重复1次MTX，3 d后复查血HCG，如血HCG下降明显(下降大于25%)，继续每3 d监测，直至降至正常。并注意阴道流血情况及阴道有无肉样组织排出。

1.3 治愈标准[3](1)血清β-HCG降至正常；(2)复查B超植入的胎盘组织消失；(3)阴道流血停止。若有1项达不到上述标准为保守治疗失败，需切除子宫或改用其他方法。

1.4 观察指标 血HCG降至正常所需时间(从开始治疗至最后一次查血HCG降至正常所需的时间)、胎盘组织消失时间(宫腔镜联合球囊组术后即可明确；MTX联合米非司酮组以组织排出并复查B超确认，即患者主诉有组织排出即刻复查B超，直至B超确认宫内无组织残留)、阴道流血持续时间、住院费用、住院时间、感染发生率。

1.5 统计学分析 采用JMTJFX简明统计分析11.58软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，如两组资料方差齐，比较采用t检验，如方差不齐，比较采用t′检验；计数资料比较采用确切概率检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 宫腔镜联合球囊组中，28例术后宫腔放置水囊，其中2例电切后创面渗血较少，未放置水囊；术中无水中毒、空气栓塞、子宫穿孔等严重并发症的发生，无因术中出血多而改用其他治疗方法的病例。MTX联合米非司酮组均能保守治疗成功，无中途出血多需行子宫切除术或改用其他方法的病例。MTX联合米非司酮治疗前后血象、肝肾功能均正常，无明显药物副作用。

2.2 两组观察指标的比较 宫腔镜联合球囊组血HCG降至正常时间、阴道流血持续时间、住院时间、组织排出时间均短于MTX联合米非司酮治疗组，住院费用高于MTX联合米非司酮组(P<0.05)。两组的治愈率均达到100%，而两组的感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组观察指标比较(x±s)

注：*采用确切概率检验。

3 讨 论

原发性蜕膜发育不全或者刮伤性内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良，导致妊娠后宫底蜕膜出现完全性或部分性缺乏、胎盘绒毛侵入子宫肌层，从而引起胎盘植入。胎盘植入与既往有剖宫产史、多次流产刮宫史、多产史等有关。年龄亦是一个高危因素，有研究显示，年龄>35岁胎盘植入发生率升高[4]。本组患者中年龄 35 岁以上的占33.33%；经产妇占66.67%，有人工流产或剖宫产手术史的占43.33%，这与上述特点相符。

宫腔镜治疗的优越性在于能直观了解病灶的位置及大小，在直视下切除病灶，对出血明显的血管可进行电凝止血，并且可以较清楚了解病灶是否已切除干净，减短术后阴道流血时间及减少感染机会，从而缩短治疗时间。但其费用较高，且存在一定的手术风险如经尿道前列腺切除术综合征、静脉空气栓塞和麻醉风险等[5-6]。本研究结果也显示，宮腔镜联合球囊组的住院时间明显短于MTX联合米非司酮组(P<0.05)，但是所需费用明显高于MTX联合米非司酮组(P<0.05)，约为药物治疗的2倍，宫腔镜联合球囊组术中无水中毒、空气栓塞、子宫穿孔等严重并发症的发生。如联合水囊应用，对电切过程中创面渗血较多可以起到有效止血作用，从而减少因术中出血过多需中转开腹切除子宫的风险。本组患者28例术后宫腔放置水囊，无因术中出血多而改用其他治疗方法的病例。

MTX可使滋养细胞变性坏死，使其脱落排出或吸收，因此用于治疗胎盘植入。有学者认为，胎儿娩出后子宫胎盘循环血流中断，滞留在宫腔内的胎盘组织经过药物协同作用后逐渐变性、坏死、脱落，而植入到子宫基层中的胎盘组织逐渐分解、吸收，胎盘组织分解吸收后子宫得以复旧[7]。MTX使用过程中有白细胞下降、肝肾功能损害等副反应，治疗过程中应定期监测血常规及肝肾功能。我们治疗时使用的剂量较小，定期监测肝功能，无副反应发生。米非司酮属于抗孕激素药物，主要是通过与糖皮质激素以及孕酮受体结合发挥药理作用[8]。有关临床统计研究表明，米非司酮对子宫内膜孕酮受体的亲和力大约要比黄体酮强5倍，对受孕动物各期妊娠均有引产效应[9-10]。在胎盘植入的治疗中，米非司酮能够促进孕酮含量降低，从而促使蜕膜细胞死亡以及蜕膜组织坏死，并提高子宫肌层对外源性前列腺素的敏感性，最终提高子宫平滑肌的张力，以促进妊娠产物顺利排出，达到治疗的目的。

本研究中，两组的治愈率均达100%，提示两种保守性方法治疗部分性胎盘植入效果显著。但与宮腔镜联合球囊组比，MTX联合米非司酮组的住院时间、组织排出时间及阴道流血持续时间长，血HCG下降慢(P<0.05)。这是由于宫腔镜电切术通过物理的作用直接切除病灶，病灶去掉后血HCG能较快下降，且病灶去掉后子宫收缩好，阴道流血时间缩短；而MTX联合米非司酮是通过药物作用于胎盘绒毛组织，从而使绒毛组织变性、坏死、脱落后以达到治疗的目的，因此其作用需要时间相对较长，故血HCG下降较慢，因组织滞留宫腔时间较久，影响子宫收缩，阴道流血时间长，且感染概率增加。因此，MTX联合米非司酮主要用于惧怕手术或有手术禁忌症或经济条件较紧张的患者。本研究中，MTX联合米非司酮组的感染率稍高，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

但是，并非所有的部分性胎盘植入病例都适合宫腔镜电切术，对于宫内植入物植入体积较大，周围血流丰富、大量阴道流血者不适合立即行宫腔镜治疗。如血HCG>700 mIU/ml，应先予MTX治疗降低胎盘绒毛活性；如产后子宫仍较大，且大于孕8周，可先静滴缩宫素，待子宫缩小后再手术，并予米非司酮口服。口服米非司酮可使组织与宫壁粘连变得疏松，减少术中出血，降低手术难度，提高手术安全性。

综上所述，上述两种保守性方法治疗部分性胎盘植入，效果显著，既可以达到治疗的目的，又可以保留生育器官及其功能的完整性，避免切除子宫给患者带来了极大的创伤。因此，成功的保守治疗较传统的根治性手术更利于患者的身心健康，且方法简单，适合临床推广，可单独使用，亦可联合治疗。但对于不同的患者，应采用个体化治疗。

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韦艳芬(1980～)女，硕士，主治医师，研究方向：产科危重症抢救。

R 714.462

A

0253-4304(2016)03-0406-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.31

2015-12-03

2016-02-16)