台阶训练提高脑卒中患者患肢动态负重及步行能力的效果▲

师 昉 李福亮 吕泽平

(国家康复辅具研究中心附属康复医院康复治疗科，北京市 100176，E-mail：shifangcums@163.com)

论著·临床研究

台阶训练提高脑卒中患者患肢动态负重及步行能力的效果▲

师 昉 李福亮 吕泽平

(国家康复辅具研究中心附属康复医院康复治疗科，北京市 100176，E-mail：shifangcums@163.com)

目的 探讨台阶训练提高脑卒中患者患肢动态负重及步行能力的效果。方法 将脑卒中患者60例按随机数字表法分为对照组和实验组，各30例。对照组进行常规训练，即静态患侧单足负重；实验组同时进行常规训练和台阶训练。于训练前、训练4周后采用步态分析系统计算患侧单足负重时间、健侧步长、步速、步频。结果 训练前两组患侧单足负重时间、健侧步长、步速、步频比较，差异无统计学意义(P>0.05)。训练4周后两组患侧单足负重时间、健侧步长、步速均较训练前明显增加(P<0.05)，步频均明显低于训练前(P<0.05)。训练4周后实验组患侧单足负重时间、健侧步长、步速均明显长于或高于对照组(P<0.05)，步频明显低于对照组(P<0.05)。结论 台阶训练可以提高脑卒中患者患侧动态负重能力及步行能力。

脑卒中；台阶训练；动态负重；步行

脑卒中最主要的特征是患侧负重困难。因患侧负重是稳定步行的前提条件，所以改善患侧负重能力是脑卒中康复最重要的目标之一[1]。目前相关文献报告了下肢大强度训练对卒中患者运动功能的影响[2]，也有较多关于视觉反馈联合理念训练对脑卒中患者对称负重训练影响的研究[3]。这些训练都旨在增加患者的静态负重能力，却忽略了动态负重的重要性。这导致患者在掌握了静态负重之后，不会直接应用到步行中，大大延长了患者的康复时间，增加了康复费用。对此，本文探讨台阶训练对提高脑卒中患者患肢动态负重能力及行走能力的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1～6月我院收治脑卒中患者60例，按随机数字表法分为对照组和实验组，各30例。脑卒中的诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中的诊断标准。纳入标准：(1)发病时间≥3个月，Brunnstrom运动功能分期[5]均为5级；(2)患侧负重明显差，但能在安全平坦的道路上不用辅具行走；(3)无认知障碍；(4)签订知情同意书；(5)无癫痫病和精神病史。排除标准：(1)合并心、肺、肝、脾、肾等重大脏器疾病者；(2)有癫痫病和精神病史者；(3)有重大手术史者。两组性别、年龄、病程等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 训练方法 两组患者均训练60 min/d，5 d/周。对照组进行4周的常规训练，即静态患侧单足负重：患者静止站立，健足放于体前的高物上，患侧下肢单独负重。实验组同时进行常规训练和台阶训练，各30 min。台阶训练：患者站于台阶前，患足负重，健足向上登台阶，每登一层台阶，都要求患者将重心转移至健足上，患侧髋关节伸展，患足跖屈蹬地，来模拟行走中的迈步。

1.3 观察指标 于训练前、训练4周采用由步态分析系统记录患者在自然状态下的行走姿势[6]，行走时治疗师和家属均不能讲话，以免影响测试的准确性。根据获得的数据由步态分析系统计算出患侧单足支撑时间、健侧步长、步速、步频[7]。步态分析系统(型号Oqus 100)为瑞典Qualisys公司生产。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，两组均数比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

训练前两组患侧单足负重时间、健侧步长、步速、步频比较，差异无统计学意义(P>0.05)。训练4周后两组患侧单足负重时间、健侧步长、步速均较训练前明显增加(P<0.05)，步频均明显低于训练前(P<0.05)。训练4周后实验组患侧单足负重时间、健侧步长、步速均明显长于或高于对照组(P<0.05)，步频明显低于对照组(P<0.05)。

表2 两组训练前后各指标比较(x±s)

续表2

3 讨 论

本文主要讨论了台阶训练对脑卒中患者患侧动态负重及行走的影响，进而用患侧单足支撑时间、步长、步速、步频等步态参数来证明动态负重及步行能力的提高。此外，脑卒中患者患腿支撑健腿迈步时，经常出现患侧髋关节伸展不充分，躯干屈曲的现象，导致健侧步长缩短，影响步态、步速及步行能力，常规训练方法没有对此进行纠正。本实验中的训练方法，练习了下肢各个关节在步行时所需的各个角度的负重，和行走中的要求吻合。此外，由于每上一层台阶都要求患者把重心转移到健侧腿上，患侧髋关节伸展，踝关节跖屈蹬地，做向前迈步的动作，所以可快速提高患肢动态负重能力，改善步行中的髋关节伸展不充分现象，进而提高步行能力。本文结果显示，训练4周后实验组患侧单足负重时间、健侧步长、步速均明显长于或高于对照组(P<0.05)，说明实验组训练方法可明显提高患肢动态负重能力。

脑卒中后患侧肢体负重差的原因可能有：肌无力和姿势控制不好导致患侧下肢负重减少和站姿失衡[8]；脑卒中患者刚开始由于存在偏瘫，可能不能或不愿承受身体重量造成的压力，而随着麻痹的下肢运动神经功能逐渐改善，病情已经稳定，但患者同样表现为不愿忍受负重和站姿失衡。针对前者，本研究中的训练方法可以有效促进患侧下肢肌力的恢复，以及患者对髋膝踝关节的控制，从而提高患侧下肢动态负重能力。脑卒中患者肌力减弱时，轻者会造成患侧不能或不敢负重、站姿不对称、在站立相末期无蹬离动作、行走中伸髋不充分等，影响站立及行走，而重者无法站立。因此，对脑卒中患者进行肌力训练至关重要。尽管传统观点认为，对脑卒中患者进行抗阻训练会加重肢体痉挛，但已有研究证明脑卒中患者适量进行抗阻训练会出现正面效应。这说明高强度的活动，包括抗阻训练，可以成为脑卒中患者康复训练的重要组成部分[7]。

此外相关肌肉只有在正确的时相进行有力地收缩才能保证步行顺利进行。健康人群中，在步态周期的站立相期间，踝关节运动对于重心前移，以及促进足跟、踝及前脚掌摆动是非常重要的。踝关节运动中的跖屈对于步态来说尤其重要，因为它在蹬离期完成了大部分的工作。在卒中患者中，跖屈的时间及力量与步速密切相关[9]。总之，偏瘫患者行走中伸髋不充分，股四头肌无力，小腿三头肌的推动能力下降，最终导致行走能力下降[10]。本研究要求患者每上一层台阶，都要进行重心向健侧腿转移，患侧髋关节伸展，踝关节跖屈蹬地，这可让患者体会及学习站立相末期足跖屈蹬地的感觉，增加跖屈的力量。

对脑卒中患者而言，运动障碍存在的同时，常伴有下肢感觉障碍。浅、深感觉障碍时，一些反射的传入部分出现问题，无法形成有效的反射、反应。感知位置觉、运动觉和力量觉的本体感觉障碍直接导致对定位、运动方向、力量大小的感知困难，缺乏及时的信息传入，无法及时调整、修正运动。因此轻触觉及本体感觉受损患者，步行速度慢于健康人。有实验证明下肢感觉功能改善有助于提高偏瘫患者的步行速度[10]，且加强患者的肌肉力量训练，可以训练本体感觉感受器的适应性[11]。因此，本研究所采用的方法可以通过加强患者患侧下肢肌肉力量，从而可以改善患者患侧下肢的本体感觉。

综上所述，本研究中的训练方法可以明显提高患侧下肢动态负重能力。患侧下肢动态负重能力提高后，患侧单足负重时间即可延长，从而使健侧下肢有充分的时间向前迈出，从而使健侧步长明显增加，继而提高步行速度。本研究中训练前后步频没有显著变化，提示步速是随着步长的增加而增加。

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Effect of step training on dynamic weight-bearing of affected extremity and walking ability in patients with cerebral apoplexy

SHIFang,LIFu-liang,LYUZeng-ping

(DepartmentofRehabilitation,AffiliatedRehabilitationHospitalofNationalResearchCenterforRehabilitationTechnicalAids,Beijing100176,China)

Objective To explore the effect of step training on dynamic weight-bearing of affected extremity and walking ability in patients with cerebral apoplexy.Methods Sixty patients with cerebral apoplexy were divided into control group and experimental group using random number table,with 30 cases in each group.The control group received static weight-bearing of single affected foot for the routine training,and the experimental group received routine training and step training.Before the training and after 4 weeks of the training,the weight-bearing time of single affected foot,the step length of the unaffected extremity,velocity and speed cadence were calculated using a gait analysis system.Results There was no statistical difference in the weight-bearing time of single affected foot,the step length of the unaffected extremity,velocity or speed cadence between two groups before the training(P>0.05).After 4 weeks of the training,the weight-bearing time of single affected foot,the step length of the unaffected extremity,and velocity increased significantly in both groups(P<0.05),and the speed cadence decreased significantly compared to the data before the training(P<0.05).Compared to the control group,the experimental group obtained significantly longer weight-bearing time of single affected foot,more step length of the unaffected extremity,higher velocity and less speed cadence after 4 weeks of the training(P<0.05).Conclusion Step training can improve the capacity of dynamic weight-bearing of affected extremity and walking in patients with cerebral apoplexy.

Cerebral apoplexy,Step training,Dynamic weight-bearing,Walking

国家科技支撑计划课题(2015BAI06B02)

师昉(1984～)，男，硕士，主管治疗师，研究方向：神经生理学疗法和康复辅助技术。

吕泽平(1962～)，男，本科，主任医师，研究方向：神经康复和老年康复，E-mail：lvzeping@163.com。

R 493

A

0253-4304(2016)03-0321-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.07

2015-10-21

2016-01-18)