血清胱抑素C对急性心力衰竭患者早期急性肾损伤的诊断价值▲

覃雪清 甘富东 陈定中 谢军席 韦建勇 陆朝强 蒙 古 吴俊锋

(广西宾阳县人民医院心血管内科，宾阳县 530400，E-mial：qinxqby@163.com)

临床创新

血清胱抑素C对急性心力衰竭患者早期急性肾损伤的诊断价值▲

覃雪清 甘富东 陈定中 谢军席 韦建勇 陆朝强 蒙 古 吴俊锋

(广西宾阳县人民医院心血管内科，宾阳县 530400，E-mial：qinxqby@163.com)

目的 评价血清胱抑素C(Cys C)对急性心力衰竭(AHF)患者早期急性肾损伤(AKI)的诊断价值。方法 93例AHF患者，测定入院时及入院治疗后48 h时血清Cys C。评估血Cys C水平对AKI的诊断价值。结果 入院时93例AHF患者血清Cys C水平为(1.27±0.51)mg/L，入院治疗后48 h时血清Cys C升高≥0.3 mg/L有20例。受试者工作特征曲线分析显示Cys C升高≥0.3 mg/L是预测AKI的最佳切割点，曲线下面积为0.88，敏感性和特异性分别为81.8%，86.6%。结论 血清Cys C对诊断AHF患者早期AKI有一定的价值。

急性心力衰竭；胱抑素C；急性肾损伤；诊断

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)发病率和死亡率高[1]。心脏和肾脏功能紊乱，其中任一器官急性或慢性功能障碍导致另一个器官急性或慢性功能障碍，也称为心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)，由于其预后不良，已成为临床关注的焦点[2-3]。心力衰竭患者住院治疗后肾功能恶化是Ⅰ型急性CRS的特征[4-5]。AHF住院患者并发的急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)属1型CRS的范畴，其增加AHF的发病率和死亡率，预防和治疗的关键是早期诊断。AHF患者住院治疗后肾功能下降常预示着住院时间延长及死亡风险增加[6-7]。对于1型CRS，AKI的早期诊断还面临着挑战。传统的生物标记如血清肌酐(serum creatinine，Scr)只能在肾损伤已经发生的情况下测得，不利于早期肾保护，因此有必要寻找更好、更敏感的肾脏损伤和肾功能标志物。近期关于CRS的早期诊断有了新的进展，出现了新的肾损伤标志物，这些标志物能够早期发现AKI并能评估其预后[8]。血清胱抑素C(cystatin C，Cys C)可替代Scr作为诊断肾功能损伤的一种新标志物[3，9]，能更准确、快速反映肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)的变化[9-10]。然而，有关血清Cys C诊断AHF肾功能损伤的报道很少。本研究旨在评估血清Cys C诊断AHF患者早期AKI的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年7月至2013年12月在我院心内科住院的AHF(包括慢性心力衰竭急性失代偿)患者。AHF诊断标准参照文献[1]。排除标准：年龄>85岁或<18岁；心源性休克；慢性阻塞性肺疾病或肺源性心脏病；严重肝功能损害；维持性透析肾衰竭患者；肾移植患者；发热及肿瘤性患者；孕期、哺乳期患者。所有患者均按照2012年欧洲心脏病协会制订的损伤性心力衰竭指南规范治疗。符合上述标准患者93例，其中男54例，女39例，年龄18～85岁。

1.2 方法 (1)详细记录患者入院时的临床资料、合并症、并发症、心力衰竭症状、药物治疗等。(2)实验室检查相关指标：分别于入院时和入院治疗后48 h采集静脉血标本，应用日立7600生化分析仪，测定血清Cys C、Scr、尿素氮、电解质指标，严格按试剂说明书操作。血清Cys C正常参考值为0.54～1.25 mg/L。N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)的测定使用胶体金半定量法，试剂盒由北京热景生物技术有限公司提供，阳性结果判断：<75岁，≥450 pg/ml；≥75岁，≥900 pg/ml。肾小球滤过率估计值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的计算使用简化肾脏病膳食改善方程[11]：eGFR=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)。(3)进行超声心动图检查。(4)临床事件：记录院内死亡，住院时间。记录所有患者12个月内的不良临床事件，包括全因死亡，需要肾脏替代治疗，心力衰竭再入院，再发心肌梗死、脑血管意外。出院后12个月不良临床事件发生情况通过电话联系或复诊方式完成。(5)评估入院治疗后48 h患者血清Cys C不同升高水平，即Cys C≥0.1，≥0.2，≥0.3，≥0.4和≥0.5 mg/L的发生率、诊断AKI的敏感性和特异性，确定预测AHF患者发生AKI的最佳Cys C升高切割点。

1.3 AKI的定义 根据急性肾损伤网络建议[12]，AKI定义为AHF住院治疗后48 h血清Scr升高≥0.3 mg/L(26.5 mmol/L)。本研究首先计算患者入院时和入院治疗后48 h时血清Cys C和Scr的差值，评估两次eGFR变化值；eGFR下降或Cys C上升或Scr上升均认为肾功能下降。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。采用ROC曲线探求预测AKI发生的最佳Cys C升高切割点；计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，非正态分布计量资料用中位数及四分位间距表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 93例患者中发生AKI(入院后48 h血清CysC升高≥0.3 mg/L)20例，未发生AKI 73例；入院时AKI组与非AKI患者年龄、性别、高血压、糖尿病、慢性心力衰竭、β受体阻滞剂药物使用比例、LVEF、收缩压、血清Cys C、Scr、尿素氮、尿酸水平比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；AKI组患者12个月死亡率、不良事件发生率、NT-proBNP≥4 000 pg/ml比例明显高于非AKI组(P<0.05)，见表1。

表1 AKI组与非AKI组患者临床资料比较

注： LVEF：左心室射血分数；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂。

2.2 Cys C诊断AKI 入院时93例患者血清Cys C和Scr值分别为(1.27±0.51)mg/L、(100.8±43.2)mmol/L。入院时血清Cys C升高45例，入院治疗后48 h血清Cys C≥0.3 mg/L 20例，入院治疗后48 h血清Cys C≥0.1、≥0.2、≥0.3、≥0.4和≥0.5 mg/L患者比例见图1。ROC曲线分析提示：Cys C升高≥0.3 mg/L是预测AKI的最佳切割点(敏感度为81.8%，特异度86.6%，曲线下面为0.88)。入院后48 h血清Cys C升高≥0.3 mg/L的患者20例(21.5%)，eGFR下降≥15 ml/min患者19例(20.4%)，Scr上升≥0.2 mg/dl患者18例(19.4%)，血清Scr升高≥0.3 mg/dl患者只有11例。入院后48 h仅有4例患者达到RIFLE标准的R-(危险)范围(Scr升高>50%)，14例患者eGFR达到标准R-(危险)范围(eGFR下降>25%)。进一步分析，预测AKI的最佳切割点为CysC升高≥0.3 mg/L。

注：肌酐单位换算：1 mg/dl=88.4 μmol/L。

图1 急性心脏衰竭患者入院后48 h血清Cys C和肌酐不同升高水平的发生率。

入院时血清Cys C值与Scr和eGFR具有相关性(r=-0.769，P<0.001；r=-0.643，P<0.001)；入院后48 h血清Cys C值与Scr和eGFR值具有相关性(r=0.601，P<0.001；r=-0.483，P<0.001)；但是，在20例AKI患者中，仅9例患者伴有Scr升高≥0.3 mg/dl，12例患者Scr升高≥0.2 mg/dl，9例患者eGFR下降≥15 ml/min。

3 讨 论

血清Scr作为急性肾功能变化的指标具有一定的局限性[8-9，13]，血清Cys C是一个新的肾功能标志物，能真实反映GFR，与相同程度的Scr相比不受年龄、性别、饮食或肌肉量的影响[8]。近年来，血清Cys C已成为早期AKI诊断的敏感指标。有研究显示，超过50%的患者血清Cys C的升高比Scr提前1～2 d[10]。Herget-Rosenthal等[10]发现急性肾衰竭患者血清Cys C的升高较Scr早1～3 d，提示Cys C可为AKI早期预测和干预赢得时间。血清Cys C可作为慢性心力衰竭患者早期肾脏损害的诊断标志[14]。侯慧云等[17]研究发现血清Cys C是慢性心力衰竭患者早期肾损害的敏感指标[15]。近年来，临床上一直使用RIFLE 标准诊断急性肾衰竭。最近，新的标准才将“急性肾衰竭”改称为“AKI”，同时建议把诊断AKI的时间窗定为48 h[12]。本研究评估AKI的时间窗为48 h，结果发现Cys C轻微升高很普遍，11.8%的患者发生AKI，提示血清Cys C可作为AHF早期诊断AKI的一个标志。

尽管新的标准承认了临床上轻微肾功能变化，并指出血清Scr上升26.5 mmol/L即可诊断为AKI[12]，但对于AKI的检测，Scr的微小变化敏感性高，特异性低，而大变化特异性高，敏感性低[16]，因此关于使用Scr作为诊断AKI“金标准”引起人们质疑[13]。由于时间界限不同肾功能损害是可变的，并且AHF并发AKI依赖于肾功能变化阈值的定义[2，6-7，17]。血清Cys C是优于Scr和内生肌酐清除率的一个理想的内源性指标，有学者建议把血清Cys C作为诊断AKI的标志物，但目前仍缺乏Cys C应用的规范[8-10]。Lassus等[18]研究发现Cys C是诊断AHF住院患者早期AKI的有价值的标志，血清Cys C升高>0.3 mg/L检测AKI的曲线下面积为0.92，特异性为90%，敏感性为77%，并与院内及随访期间不良结果独立相关，使院内死亡率增加并显著延长住院时间。同样，本研究结果显示Cys C是诊断AHF住院患者早期AKI有价值的标志，Cys C升高≥0.3 mg/L是预测AKI的最佳切割点，特异性为86.6%，敏感性为81.8%，曲线下面积为0.88。表明血清Cys C可作为筛查AKI高危患者潜在的标志物，并为 Ⅰ 型CRS早期干预赢得时间。

综上所述，血清Cys C是早期诊断AHF患者并发AKI有价值的指标之一，检测AHF患者入院后48 h时血清Cys C水平可预测Ⅰ型CRS的发生。

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广西宾阳社会科技发展基金(20110301)

覃雪清(1979～)，女，本科，主治医师，研究方向：急性心力衰竭患者急性肾功能损伤的早期诊断。通信作者：甘富东(1970～)，男，本科，副主任医师，研究方向：急性心力衰竭患者急性肾功能损伤的早期诊断，E-mial：ganfudong@163.com。

R 541.6

B

0253-4304(2016)04-0556-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.32

2015-12-16

2016-03-04)