缺血后适应在急性ST段抬高性心肌梗死患者中的应用现状

刘文静 常 超

河北省邯郸市第一医院心内一科，河北邯郸056000

缺血后适应在急性ST段抬高性心肌梗死患者中的应用现状

刘文静 常 超

河北省邯郸市第一医院心内一科，河北邯郸056000

急性ST段抬高性心肌梗死患者闭塞血管的开通会带来心肌再灌注损伤，临床试验研究发现缺血后适应可以改善急性心肌梗死再灌注带来的损伤，如降低心肌梗死面积、改善远期心功能、减少心衰和严重心律失常的发生率等，而近期的研究却有了截然不同的观咖：缺血后适应组心肌梗死面积、左心室射血分数、心衰、主要不良心血管事件发生率与对照组比较差异无统计学意义，大型临床试验还在继续的研究中，而缺血后适应的机制还有待进一步的研究证明，本文就缺血后适应的研究现状与不同观咖作一综述。

缺血后适应；急性ST段抬高性心肌梗死；应用现状

缺血性心肌病（ischemic heart disease，IHD）是中老年人病死的主要原因［1］，而IHD中的ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由于冠状动脉完全闭塞而导致相应的心肌缺血坏死，因此在第一时间开通闭塞血管完成心肌的再灌注对患者的预后至关重要。及时地开通罪犯血管包括第一时间的溶栓治疗和直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以有效地减少心肌梗死面积［2］，欧洲心脏病学会急性STEMI治疗指南推荐急诊行PCI为首选治疗方案［3］，但迅速地开通罪犯血管实现再灌注会导致线粒体通透性转换孔（mitochondrial permeability thansition pore，MPTP）开放、细胞内Ca2+超载、氧化应激、炎性反应、再灌注时生理pH值快速恢复、细胞凋亡信号传导等一系列反应而带来心肌再灌注损伤（ischaemia reperfusion injury，IRI）［4］。有学者在2003年首先提出了缺血后适应（ischaemic postconditioning，IPost）的概念［5］：在开通罪犯血管1 min内给予短暂的再闭塞、再灌注多个循环，然后完全开通罪犯血管，他们在犬急性心肌梗死模型中发现，开通犯罪血管1min内给予3个循环再闭塞30 s、再灌注30 s使心肌梗死面积缩小了44%。不仅如此，IPost还可以通过减轻心肌水肿、氧化应激和中性粒细胞聚集从而减低再灌注损伤的发生，本文就IPost在研究进展中的不同观咖作一综述。

1 IPost机制

IPost对心肌的保护机制目前还未完全阐明，其可能的机制主要是通过以下两条途径来完成的：①再灌注损伤激酶途径（也称R途径）：通过细胞外自分泌物腺苷、缓激肽、阿片类似物激活细胞表面的G蛋白偶联受体，进而激活下游磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶B（PI3-kinase-PKB/Akt）通路和激酶1/2（Mek1/2-Erk1/2）通路，这两条通路都可以通过GSK3β磷酸化减弱细胞内的钙超载、氧化应激从而维持细胞内pH的稳定来抑制MPTP的打开，另外PI3-kinase-PKB/ Akt通路还可以使eNOS磷酸化产生的NO直接作用于PCKε抑制MPTP的打开；②生成激活因子增强途径（SAFE途径）：细胞因子受体激活酪氨酸蛋白激酶-信号转导子（JAK-STAT）通路也是通过糖原合成酶激酶3β（GSK3β）磷酸化抑制MPTP的打开从而发挥心脏的保护作用；还有环磷酸鸟苷（cGMP）也参与心肌的保护［6-7］。

2 IPost临床研究

Staat等［8］对30例单支病变（前降支/右冠状动脉，LAD/RCA）、6 h内的急性心肌梗死患者进行随机分组，试验组进行4×1min缺血、1min再灌注，对照组直接行PCI，与对照组比较，试验组心肌梗死面积减少了36%，该临床研究首次提示了IPost可以降低心肌梗死面积；Yang等［9］首次通过单光子发射计算机断层显像（single photonemission computed tomography，SPECT）证明了IPost可以改善心肌存活率，对术后7 d的IPost组（n=23）和对照组（n=18）进行SPECT检测，结果提示IPost组心肌存活率比对照组高［（31.3± 8.6）%比（22.8±6.7）%，P＜0.05］，并且IPost可能会对长期预后有一定影响，而真正明确提出IPost可以改善患者长期预后的是Thibault等［10］的研究，他们对急性心肌梗死术后患者进行1年的随访，数据分析显示在术后6个月行PESCT检测平均静息-再分布指数对照组和IPost组分别为（11.8±10.3）%和（19.5± 13.3）%，差异有统计学意义（P=0.04），术后1年由心脏彩超测左心室射血分数（LVEF）IPost组比对照组提高17%（P＜0.05）。有荟萃分析显示IPost可以改善心功能，降低心衰和严重心律失常的发生率［11］。

3 IPost临床疗效的质疑

随着大量、随机、多中心临床试验研究对IPost产生了不同的观咖看法，Freixa等［12］的临床研究用心肌核磁（cardiac-MRI，cMRI）对术后1周、6个月的心肌梗死面积、心肌挽救指数及LVEF进行统计分析，IPost组（n=39）与对照组（n=40）心肌存活指数分别为（18.9±27.4）%和（30.9±20.5）%（P＜0.05），而两组心肌梗死面积和LVEF没有统计学差异。有研究提示，IPost不仅对梗死心肌无明显的保护作用，甚至还会带来不利影响［13］。同样Limalanathan等［14］将272例急性心梗患者随机分为IPost组和对照组，检测患者术后4个月的梗死面积，结果显示IPost组和对照组中位数分别为14.4%和13.5%，差异无统计学意义（P＞0.05），该实验的临床终咖：心肌坏死标志物、心肌存活、射血分数以及心脏不良事件的发生两组差异均无统计学意义。为了进一步评估IPost对STEMI患者的临床治疗效果，Hu等［15］收集了1346例STEMI患者的数据信息对其进行荟萃分析，IPost组的心衰发生率降低［风险率（RR）为0.533；95%可信区间（CI）为0.368～0.770］；而IPost对这两组的非致命性心肌再梗死（RR：2.746；95%CI：1.007～7.488）和主要不良心血管事件（RR：0.876；95%CI：0.671～1.144）的发生影响不大。

4 IPost进一步研究

5 IPost的影响因素

IPost的时机对患者是否受益也有很大影响，Yang等［17］的动物实验提示，在再灌注30 s内行IPost效果最佳，超过10 min则无效，其又进一步在临床试验中验证了急性心肌梗死患者在6 h内采用IPost联合PCI开通闭塞血管对减少患者心肌梗死面积和MACEs的发生率优于6～12 h的患者［18］；而具体的再灌注/再缺血持续时间的不同也影响IPost的效果［19］，另有研究提示患者性别、年龄、用药情况、伴随疾病、个体差异等条件也会对IPost有不同的影响［20-22］。

综上所述，IPost可以通过抑制MPTP的打开、减轻细胞内Ca2+超载、氧化应激、炎性反应、调节再灌注时生理pH值等途径对心肌缺血起到一定的保护作用，但IPost对STEMI患者的心肌梗死面积、再灌注损伤、心衰、患者再入；率、远期预后等影响还存在不同观咖，目前关于IPost的研究还缺乏大型的临床试验及长期的随访调查来观察IPost对STEMI患者短期以及长期预后的影响，虽然IPost是一种新的方法，但IPost能否使患者受益，其应用与临床治疗仍需不断地研究和探索。

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App lication status of ischem ic postconditioning in patients w ith acute ST-segm ent elevation m yocardial infarction

LIUWenjing CHANG Chao
The First Department of Cardiology，the First Hospital of Handan City，Hebei Province，Handan 056000，China

The recanalization of blocking blood vessel in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction will bringmyocardial reperfusion injury，clinical trials find that ischemic postconditioningmay improve the injury caused by reperfusion following acute myocardial infarction，such as reducingmyocardial infarct area，improving cardiac function in future，decreasing the incidence of heart failure and severe arrhythmia，and so on.But recent studies have different points of view:myocardial infarct area，left ventricular ejection fraction，heart failure，the incidence of major adverse cardiovascular events in ischemic postconditioning group have no statistically significant differences compared with control group，large-scale clinical trials are still on study，the mechanism of ischemic postconditioning remains to be proved by further research，this papermakes a review on the research status and different opinions of ischemic postconditioning.

Ischemic postconditioning；Acute ST-segment elevationmyocardial infarction；Application status

R542.22

A

1673-7210（2016）05（c）-0052-03

2016-02-06本文编辑：张瑜杰）

河北省科技计划项目（16277714D）；河北省卫生计生委医学科学研究重咖课题计划项目（20160020）。

刘文静（1991.3-），女，河北工程大学2015级心血管内科专业在读硕士研究生；研究方向：心血管内科。

常超（1973.8-），博士，主任医师，教授；研究方向：冠心病诊治、心血管病介入治疗。