胸椎旁神经阻滞在疼痛治疗中的应用进展

邱柳基 侯芝琦▲ 罗德兴 孙来保

1.广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东惠州516001；2.中山大学附属第一医院麻醉科，广东广州510080

胸椎旁神经阻滞在疼痛治疗中的应用进展

邱柳基1侯芝琦1▲罗德兴1孙来保2

1.广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东惠州516001；2.中山大学附属第一医院麻醉科，广东广州510080

胸椎旁神经阻滞（TPVB）是指将局麻药注射到胸椎体两侧、出椎间孔的脊神经根附近，即胸椎旁间隙，达到阻滞胸椎旁脊神经的目的。该技术可引起同侧躯体神经和交感神经阻滞，是单侧条带状的节段性阻滞，所产生的麻醉和镇痛效果类似于单侧硬膜外阻滞。在所需阻滞平面的较高或较低水平进行TPVB可获得单侧条带状的节段性阻滞，而且不会引起剧烈的血流动力学改变。最近的Meta分析结果也表明，相对于其他镇痛方法，TPVB能够提供更好的围术期镇痛且不良反应较少。因此，TPVB已经成为临床胸部、乳腺等手术围术期镇痛的重要方法，且应用范围越来越广泛。

胸椎旁神经阻滞；胸椎旁间隙；脊神经；围术期镇痛

自1979年Easo等［1］提出胸椎旁神经阻滞（TPVB）的概念，TPVB已不仅被用于胸部手术麻醉，还被用于乳腺手术、肋骨骨折手术及上腹部手术的围术期镇痛、急慢性疼痛管理、良恶性神经痛、急性带状疱疹后遗神经痛等［2］。近年来神经刺激仪及超声技术的不断进步，使得TPVB技术得以迅速发展，使操作变得浅显而简单，成功率大大提高，阻滞效果进一步完善，不良反应发生率明显降低。本文就TPVB在疼痛治疗中的应用进展作一综述。

1 TPVB的操作方法

TPVB是一种将局麻药注射到椎旁间隙的技术，此间隙在胸段脊神经穿出椎间孔的位置，脊神经根出椎间孔后在椎旁间隙内走行于胸椎横突的前下方，因此胸椎横突是进行TPVB的重要骨性标志。因为胸椎旁间隙（TPVS）与外侧的肋间隙、内侧的硬膜外腔以及对侧的椎旁间隙通过椎前筋膜相延续；所以局麻药可以向头侧或尾侧纵向扩散，通过对脊神经的直接作用、向外扩散对肋间神经的作用及向内扩散经椎间孔进入硬外腔起效。

1.1 穿刺方法

1.1.1 阻力消失法阻力消失法为经典的椎旁间隙穿刺方法之一，患者取坐位或侧卧位，首先在皮肤上标记出棘突的顶端，然后在正中线外侧2.5 cm处画出脊柱旁矢状面的标示线，常规消毒后用一根8～10 cm Quincke型针或18G Tuohy型硬膜外针，在相应棘突上缘垂直于皮肤进针。略从内向外的方向进针并时刻注意进针的深度，可避免气胸和误入椎管内的发生。通常进针3～6 cm时可触到横突，触及横突后，记录下皮肤与横突的距离，然后退针至皮肤并向头侧或尾侧倾斜，越过横突后再进针1 cm，穿过上位肋横突外侧韧带后即有阻力消失的感觉，此即意味着针尖进入椎旁间隙［1，3］。

1.1.2 神经刺激仪引导法神经刺激器引导的TPVB操作简单，阻滞平面广，成功率高，并发症少［4-6］。操作时以神经刺激针取代一般的Quincke型针或18G Tuohy型硬膜外针垂直于皮肤进针，根据调整刺激器电流与肋间肌的收缩状态来判断针尖是否进入椎旁间隙，当进入椎旁间隙时注入局麻药。

1.1.3 超声引导法与传统的盲穿相比，超声引导下的TPVB具有许多优势：比如解剖结构、针轴、针尖、导管及局麻药扩散的可视化、麻药容量小、起效快、作用时间长等，并可减少并发症和患者的不适［2］。根据超声探头与脊中线的关系，分为横向平面内和纵向平面内两种超声引导技术。横向平面内［7］超声引导技术是在预穿刺间隙水平将超声探头垂直放置在脊中线旁，调整探头位置至横突、胸膜及肋间膜清晰可见，然后于探头外侧1～2 cm处平行于超声平面向里向内进针，始终保持针尖、针体在超声视"范围内，适当调整进针方向，避开横突，待针尖进入椎旁间隙回抽无血及空气即可注入局麻药。纵向平面内超声引导技术是在预穿刺间隙水平将超声探头平行放置于脊中线旁2.5 cm处，视"内可见横突及壁层胸膜，穿刺针于探头下1 cm处进针，保持整个针体在视"内，调整进针方向，避开横突至壁层胸膜上，刺入椎旁间隙后注药［2］。

1.2 常用药物

长效局麻药罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因是TPVB常用的局麻药，行单次TPVB注射，镇痛作用均可长达18 h［2］。但单次注射时应注意局麻药向头尾侧扩散不均匀的问题。相对于穿刺咖，局麻药向头侧及尾侧扩散的四分位数间距分别为左侧1个和3（＜4）个椎体，右侧0.5个和3（＜3.5）个椎体［8］。有研究显示［9-10］，在局麻药中加入小剂量的阿片类镇痛药或小剂量的α2受体激动药镇痛作用时间可以明显延长。

2 TPVB在疼痛治疗中的临床应用

2.1 胸部手术后的疼痛缓解

开胸手术创伤大，术中应激反应及术后疼痛远比一般手术剧烈，TPVB主要复合全麻应用于开胸手术。大量研究显示［7，11-13］，在开胸手术中，TPVB与硬膜外阻滞比较，镇痛效果及应激反应（皮质醇及血糖）抑制程度均相当，但TPVB操作简单，阻滞成功率高于硬膜外阻滞，因为它仅阻滞手术侧躯体椎旁神经，对机体正常的生理影响轻微，不会引起剧烈的血流动力学改变，且尿潴留、恶心、呕吐等副作用明显减少，因此有学者提出胸科手术推荐镇痛方式依次为连续椎旁阻滞＞连续硬膜外阻滞＞鞘内注射＞肋间神经阻滞＞静脉镇痛＞胸膜间镇痛［14］。胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优咖，但因肋间肌肉、神经的机械损伤以及胸腔闭式引流管对胸膜刺激，使得胸腔镜手术后也可达到中度至重度的疼痛［15-16］，严重影响呼吸功能，使通气效率下降，导致高碳酸血症、肺不张、肺部感染，甚至呼吸窘迫等肺部并发症，因此仍需要有效镇痛方法减轻术后疼痛。国外多项研究表明［17-19］，TPVB能抑制手术的应激反应，有效阻断手术创伤及术后疼痛所致的伤害性刺激，同时可以减少术中及术后阿片类镇痛药的使用量，联合经静脉自控镇痛（PCIA）用于胸科手术术后可以降低患者48 h内静息或者是咳嗽状态下视觉模拟评分（VAS）。

2.2 多发肋骨骨折后的疼痛缓解

一项随机对照试验［20］发现对多发肋骨骨折患者，用布比卡因行持续胸硬膜外和持续TPVB，两者均可提供良好的缓解疼痛和改善呼吸功能的作用，表现在可以提高休息和咳嗽时的VAS评分、呼吸速率、呼气流速峰值，但两者没有差异。在吗啡的需求量、布比卡因的输注时间、ICU时间和住；时间以及肺部并发症的发生率方面也没有差异，但TPVB低血压的发生率较低。Ho等［21］指出对于1～2个肋骨骨折的健康患者，系统的镇痛药即可缓解疼痛，但对于超过3～4个的多发肋骨骨折患者，以往的研究和经验再次确定了胸硬膜外、TPVB和肋间神经阻滞的镇痛优越性，三者是多发肋骨骨折镇痛首选的区域技术，镇痛效果相同，但综合各有独特的优缺咖，作者更倾向于应用TPVB。Buckley等［22］报道了一位45岁的麻醉医师，因右侧6～9肋骨骨折行TPVB，并在T7水平放置导管，在受伤18 d后，拔除导管，没有任何相关并发症。Murata等［23］报道了1例61岁多发单边肋骨骨折患者在超声引导下行持续TPVB后疼痛大为缓解，并可以做深呼吸及走动动作，且在观察了15 h后出；回家。TPVB在多发肋骨骨折中的应用日渐增多，尤其是对门诊患者，操作简单、效果明显，大大减轻了患者的疼痛，提高了生活质量。

2.3 乳腺手术的镇痛

据Naja等［5］报道，TPVB复合全身麻醉在乳腺癌根治术中能提供完善的镇痛，患者术后5 d VAS评分及恶心呕吐发生率明显降低，镇痛药用量及住；天数也明显减少。在非腋窝淋巴结清除的乳腺手术中单独对T3～6行TPVB即可提供完善的镇痛［24］。但最新的一份Meta分析报道指出TPVB适度降低乳腺手术患者术中及术后阿片类药物用量，减少恶心、呕吐的发生率，缩短住；时间，但在临床上可能是无关紧要的程度［25］。TPVB+芬太尼可改善患者术后静止（24、48、72 h）和运动（24、48、72 h）疼痛，多水平阻滞可提供更好的术后疼痛控制，但只对运动状态下（24、48、72 h）有效，所以他们认为TPVB可减轻乳腺手术患者术后疼痛，降低阿片类药物的用量，但对患者恢复质量只有有限的有益影响。从他们评估的所有方法中，只有加入芬太尼和执行多水平的阻滞才对改善急性疼痛有关。

2.4 胆囊切除术和肾手术后的疼痛缓解

有研究显示［10］在腹腔镜胆囊切除术中，在神经刺激器下行双侧TPVB（T5～6），注射20 mL混合麻药，包括2%利多卡因6 mL、加1/20万肾上腺素的2%利多卡因6mL、0.5%布比卡因5mL、芬太尼1mL（50μg/mL）、可乐定2mL（150μg/mL）。复合全身麻醉，与单纯全麻进行相比，患者术后早期（72 h）疼痛评分及镇痛药使用量（36 h）也明显减少，恶心、呕吐发生率均显著降低。Moawad等［26］发现在肾脏手术中TPVB术后镇痛效果与硬膜外阻滞单次注射基本相当，镇痛时间长达24 h，术中的血流动力学更为稳定，因此认为在共存循环系统疾病的患者更适用TPVB。

3 TPVB禁忌证

3.1 绝对禁忌证

①穿刺部位皮肤、软组织有感染性疾病；②脓胸或者全身脓毒血症；③对局麻药过敏；④肿瘤占据胸椎旁间隙。

3.2 相对禁忌证

有出血倾向（如凝血障碍、正在接受抗凝治疗等情况）。

4 语

TPVB操作简便，成功率高，镇痛效果好，不良反应少，是一种安全、有效、简单的镇痛方法，在胸部和上腹部镇痛方面发展前景广阔。随着神经刺激器尤其是近年来超声引导技术广泛用于区域神经阻滞，PTVB技术进入可视化，变得浅显而简单，大大提高了穿刺的准确性和安全性，降低了并发症的发生率。国内外陆续有关于超声引导TPVB的临床应用的报道［27-30］，结果提示：超声引导TPVB定位准确，操作成功率高，用于开胸患者术后能有效抑制术后疼痛导致的强烈应激反应，镇痛效果好，能明显减少术后静脉镇痛药尤其是阿片类镇痛药的用量，降低术后各种不良反应及并发症的发生率。有研究显示，TPVB对术后PCIA有增强作用，原因可能为TPVB的超前镇痛［31］。为了提高术后镇痛的质量及术后患者的安全性和生活质量，目前临床越来越多的人用TPVB联合PCIA用于胸科手术术后镇痛治疗。TPVB用于慢性疼痛治疗方面已经取得一定成果，但对是否可以减少术后机体免疫抑制，预防病理性疼痛，从而减少不良反应，有待进一步临床研究。

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App lication progress of thoracic paravertebral block in the treatment of pain

QIU Liuji1HOU Zhiqi1▲LUO Dexing1SUN Laibao2
1.Department of Anesthesiology，Huizhou Central People's Hospital，Guangdong Province，Huizhou 516001，China；
2.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Zhongshan University，Guangdong Province，Guangzhou
510080，China

Thoracic paravertebral block（TPVB）refers to the local anesthetic injection inserted on both sides of the thoracic vertebra，foramen intervertebrale near spinal nerve roots，that is thoracic paravertebral space block，so as to achieve the purpose of blocking the nerve of thoracic spinal cord.This technique can cause the block of same side somatic nerve and sympathetic nerve，which is segmental block of a single strip，the effect of anesthesia and analgesia is similar to that of unilateral epidural block.TPVB at the higher or lower level of the block plane can get the block of a single stripped segmental block，which can not cause severe hemodynamic changes.Recent Meta analysis also showed that，compared with other analgesicmethods，TPVB can provide better perioperative analgesia and less adverse reactions.Therefore，TPVB has become an importantmethod of clinical chest，breast surgery and other perioperative analgesia and it hasmore extensive range of application.

Thoracic paravertebral nerve block；Thoracic paravertebral space；Spinal nerve；Perioperative analgesia

R614.2

A

1673-7210（2016）05（c）-0064-04

2016-01-13本文编辑：张瑜杰）

▲通讯作者