基于分级诊疗的协作医疗试点探索

张红培

(国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100191)

基于分级诊疗的协作医疗试点探索

张红培

(国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100191)

协作医疗服务模式是建立分级诊疗的重要基础，是实现患者有序就医、优化医疗资源配置的重要抓手。为更好地探索分级诊疗模式，2014年，国家卫生计生委卫生发展研究中心选择江苏省东海县作为试点，结合东海县实际，创新性地提出了适宜东海县的协作医疗服务模式。经过一年多的试点，取得了良好的成效，县乡病人得到合理分流，患者平均住院费用明显下降，分工协作、双向转诊机制初步建立。

协作医疗；分级诊疗；试点探索

2015年9月，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)(以下简称指导意见)。指导意见鼓励各地以多种形式开展分级诊疗试点工作，它的出台从顶层设计层面为分级诊疗制度的探索提供了方向、政策框架、机制保障。分级诊疗制度建立的目的是实现医疗资源合理配置、缓解大医院拥堵、降低医疗费用。协作医疗服务模式可有效提升基层医疗卫生机构服务能力，引导患者合理就医，降低医疗费用，优化医疗资源配置，是分级诊疗制度建立的前提和必要条件，是实现有序就医、合理配置医疗资源的重要抓手和有效途径。

按照世界卫生组织的工作定义，协作医疗指的是一种医疗卫生服务的组织和管理方式，患者可以通过这种组织管理方式及时、便利、满意的获得医疗服务[1]。本文所界定的协作医疗是指在医疗卫生服务提供的整个过程中，以支付方式改革为抓手，信息化建设为基础，不同层次与水平的医疗机构之间在预防、诊断、治疗、康复、护理等健康管理各环节中的水平协作或垂直协作的医疗实践，促进基层首诊、双向转诊的分级诊疗模式的建立。

1 协作医疗试点背景与基础

1.1 住院人次向县级及以上医院分流为试点催生动力

东海县在开展协作医疗试点前，县级医疗卫生机构就诊量大，患者向县外流出情况明显。通过对东海县2010年与2013年新农合数据分析发现，住院病人由乡镇医疗卫生机构转向县级医疗卫生机构趋势明显。住院病人收治构成比中乡镇卫生院2013年较2010年下降了21.59%，而县级医院2013年较2010年上升了17.11%(详见下表1)。乡镇卫生院住院病人减少的患者中8成左右的患者流向了县级医疗卫生机构，2成左右的患者流向了县外医疗卫生机构。因此，促进患者就诊流向合理、优化资源配置成为东海县亟需解决的问题，现实需求为协作医疗的实施催生了动力。

表1 2010年、2013年东海县新农合住院人次占比/%

1.2 支付方式改革及信息化的推进为试点奠定基础

一系列的改革与探索为协作医疗实践的开展奠定了良好的基础。东海县自2012年开展了一系列的卫生改革措施。2012年，东海县实施了住院按疾病分组床日付费，进行了新农合支付方式改革。2013年，东海县印发了《东海县区域影像、心电、检验和远程会诊系统建设实施办法》，在市卫生计生委统一规划指导下，建成了市县一体化区域卫生信息平台和基层综合业务管理信息系统，并开展了包括区域影像、心电、检验和远程会诊系统在内的远程医疗系统建设。

2 试点具体做法

2.1 成立协作医疗试点工作领导小组，制定具体实施方案

2014年5月，东海县卫生计生委下发了《关于成立协作医疗项目试点工作领导小组的通知》，成立了协作医疗项目试点工作领导小组。6月，正式出台了《东海县协作医疗服务实施方案》，由东海县卫生计生委与东海县新型农村合作医疗管理办公室(以下简称合管办)牵头，东海县人民医院与9个试点乡镇卫生院为协作医疗实施主体单位，选择阑尾炎、脑梗阻、2型糖尿病、疝气为试点病种，开展水平协作与垂直协作。

2.2 明晰协作医疗的具体原则，确定各级机构的职责

东海县明晰了开展协作医疗服务的4项具体原则：一是医院引导、患者自愿原则；二是首诊负责、分段服务原则；三是优化配置、资源共享原则；四是病人优先、方便及时原则。同时，县级医疗卫生机构与乡镇医疗卫生机构签订《协作医疗服务协议书》，明确了协作各方的职责。县人民医院的主要职责是为患者提供住院、康复、转诊服务，制定治疗方案，并指导试点乡镇卫生院制定相应的治疗、康复、护理方案，负责对重点病人随访等；乡镇卫生院(村卫生室)的主要职责是发现疾病，加强疾病筛查与管理，开展诊疗、康复、护理等服务，开展体检、健康教育与促进、健康档案管理、慢病管理与随访、制定慢病治疗方案等服务。

2.3 明确上下转诊标准与条件，明晰分工协作流程

医疗卫生机构间协作的开展需要明确上下转诊的标准与条件[2]。上转的标准主要依据各乡镇卫生院的服务能力与水平确定，下转的标准主要依据县人民医院治疗团队的健康评估和试点疾病每日平均费用共同确定。转诊的条件具体如下：

表2 开展协作医疗上下转诊的条件

明确各级医疗卫生机构转诊标准后，需明确上下级医疗卫生机构的分工协作流程[3]。县人民医院与试点乡镇卫生院针对在不同医疗卫生机构首诊的情况，具有不同的分工协作流程，具体见下图1、图2。

图1 县人民医院开展协作医疗工作流程

图2 乡镇卫生院开展协作医疗工作流程

2.4 建立利益分配激励机制，制定绩效考核办法

参与协作医疗的机构间利益分配是协作医疗模式能否成功的关键。对试点病种纳入按床日付费管理的，东海县合管办按床日标准(费用标准与平均住院日)与医疗卫生机构进行限额结算，超支自负，结余留用。针对结余部分，主要采取了以下措施：首先，县乡两级医疗卫生机构根据各自所承担的治疗任务与治疗过程不同，自主协商利润分配比例；其次，结余部分用于奖励开展协作医疗的科室，具体分配的比例多少视情况而定；再次，每成功转诊一位患者，奖励责任医生200元作为鼓励。利益分配激励机制的建立有效激励医疗卫生机构、科室与医务人员积极开展协作医疗工作。

为完善实施方案，规范各试点单位医疗行为，东海县制定了《东海县协作医疗服务体系绩效考核办法》。医疗质量与效率是绩效考核的主要核心指标，考核的内容主要是双向转诊情况和医疗技术协作情况。

2.5 组织开展试点培训，实时督导监测进度

国家卫生计生委卫生发展研究中心先后多次组织专家团队赴东海进行指导与培训，就协作医疗的实施具体步骤、实施意义与原则、下转指标确定、关键机制运行等向试点卫生机构进行讲解与培训。东海县卫生计生委在全县召开两次协作医疗工作培训班，向试点医疗卫生机构讲授协作医疗开展的流程、具体工作内容、操作方式等。专家团队与东海县卫生计生委对试点开展情况进行实时督导，监测试点工作进度。

2.6 完善配套保障措施

一是建立帮扶机制。东海县人民医院会通过远程医疗系统对下转至乡镇卫生院的患者进行远程查房，及时发现问题并解决问题；指导乡镇卫生院开展诊疗、康复、护理，并为乡镇卫生院提供技术支持；为乡镇卫生院提供免费进修与培训等。乡镇卫生院在县人民医院指导下制定慢性病管理方案，定期或不定期派人到县人民医院各科室轮转进修、学习，或参加培训等。

二是适度放开基本药物制度。2015年3月，连云港市出台了《关于做好全市基层医疗卫生机构基本药物目录外药品采购申报工作的通知》，该项政策的实施，最大限度保障了基层医疗卫生机构的临床用药，同时也满足基层群众的用药需求，有利于协作医疗双向转诊工作的开展。

3 试点协作医疗的成效分析

3.1 构建了县乡分工协作机制，落实完善双向转诊

实现不同级别医疗卫生机构有效分工协作和双向转诊，是实施协作医疗的基础和关键环节[4]。东海县在试点协作医疗过程中，从实际出发，构建了合理的县乡分工协作机制，实现了疾病诊断、治疗、康复、护理一体化，实现了为患者提供高效、安全的一体化医疗服务。各级医疗卫生机构实现了有效的上下联动，促进优质医疗资源纵向流动。在落实双向转诊方面，坚持以患者为中心，完善双向转诊程序，建立了一套完善的可操作性强的双向转诊管理制度。通过完善双向转诊管理制度，逐步实现不同类别与级别的医疗卫生机构的有序转诊。

3.2 促进了县乡病人合理分流，引导群众合理就医

分级诊疗的主要目的之一是通过政策引导，鼓励常见病、多发病的患者到基层医疗卫生机构就诊，完善急性、慢性服务体系，实现各级各类机构急慢分治，县乡病人合理分流[5]。东海县通过建立县乡机构分工协作机制，患者在病情稳定后由县级医疗卫生机构下转至乡镇卫生院进行后期治疗、康复、护理，缓解县级医疗卫生机构人满为患的同时提高了乡镇卫生院就诊人数，有效引导了患者流向基层医疗卫生机构，促进县乡病人合理分流，形成“常见病、多发病在基层医疗卫生机构诊治，疑难重症在上级医疗卫生机构诊治，康复后回社区”的合理有序就医格局。

3.3 平均住院费用明显下降，患者满意度较高

协作医疗试点工作开展后，患者通过参加协作医疗，平均住院费用下降明显。以阑尾炎、脑梗塞、2型糖尿病、疝气四个试点病种为例，未实施协作医疗前，患者平均住院费用均在5000元以上，参加协作医疗后，患者的平均住院费用均有了明显下降。通过下表3可知，四个试点病种的平均住院费用较以往均有所下降，且阑尾炎、2型糖尿病的平均住院费用下降非常显著，分别下降了37.77%、53.61%。可见，通过协作医疗的实施，可以有效降低患者平均住院费用。

表3 协作医疗试点病种患者平均住院费用前后比较

患者对参加协作医疗的满意度是评价协作医疗工作开展好坏的重要标准。参加协作医疗后，83.86%的患者认为就诊费用较以往有所下降，80.64%的患者认为看病费用负担较以往有所降低见图3。总体而言，患者对于参加协作医疗后就诊费用的满意度较高。

图3 患者参加协作医疗后就诊费用与看病费用负担变化情况

3.4 提高了医疗资源利用效率，优化医疗资源配置

东海县通过开展协作医疗，提高了医疗资源利用效率，医疗资源得到优化配置。第一，县人民医院的床位周转率不断加快。以开展协作医疗试点的神经内科为例，2011-2013年该科室的床位周转率分别为99%、99%、112%，2014年6月实施协作医疗试点后，床位周转率得到明显加快，2014年6月至2015年2月，平均每月床位周转率上升为154%，最快的时候周转率高达181%，详见图4。病床周转率的加快为更多的急症、病情复杂的患者提供了床位。第二，试点乡镇卫生院的床位使用率得到提高。通过县乡两级医疗卫生机构的协作，下转的患者会在乡镇卫生院进行住院治疗，势必会使乡镇卫生院的床位使用率得到提高。第三，各级医疗卫生机构职责更加明确，专家资源得到解放与合理利用。第四，做到上下级医疗卫生机构检查结果互认与信息共享，减少不必要的检查。

图4 2014年6月至2015年2月每月县人民医院神经内科床位周转率

4 讨论与政策建议

东海县的协作医疗服务模式试点试验进展顺利，取得了一定成效，但在实施过程中也存在一些问题，主要为以下三方面：第一，患者对基层信任度较低。由于试点时间还不够长，仍有较多患者还未从观念上进行转变，对协作医疗的认识度和接受度还不够，对基层医疗卫生机构的医疗技术缺乏信任。第二，县级医疗卫生机构对协作医疗认识不到位[6]。县级医疗卫生机构做为协作医疗工作开展的主要推动者与关键者，只是被动接受任务安排，没有自发的积极主动的开展协作医疗。第三，基层医疗卫生机构人才缺乏。没有优秀的人才筑劳网底，基层接不住的现象不会得到根本解决。

为更好的为分级诊疗制度模式提供经验，为分级诊疗试点进行探路，笔者认为需在以下几方面继续完善协作医疗服务模式。第一、加大宣传与引导力度。一方面积极引导病人转变观念，另一方面，引导医疗卫生机构、医护人员转变观念，提高对协作医疗目的、意义与作用的认识程度。第二、加强监督与强化考核。卫生计生委与合管办应对医疗卫生机构对政策的执行情况加强监督与管理，严格执行利润分配与绩效考核方案，督促各医疗卫生机构协作工作的开展。第三，加速培养人才[7]。加快培养高水平全科医生，采取激励措施留住优秀人才，提高居民对基层医疗卫生机构的信任度。

[1] World Health Organization.Integrated Health Services-What and Why?[EB/OL].[2013-8-12].http：//www. doc88. com/p-5691647122041.html.

[2] 张 研，张 亮，施 萌，等.河南省息县协作医疗服务制度改革探索[J].医学与社会，2013，26(7)：70-72，91.

[3] 余红星，姚 岚，李 莹，等.基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究[J].中国医院管理，2014，34(7)：1-3.

[4] 邹晓旭.基于社会分工论的我国分级医疗服务体系构建及其策略研究[D].武汉，华中科技大学，2014.

[5] 付 强.促进分级诊疗模式建立的策略选择[J].中国卫生经济，2015，(2)：28-31.

[6] 吕 键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，34(6)：1-3.

[7] 王虎峰，元 瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2015，5(1)：11-15.

(本文编辑：邹 杨)

第29个世界无烟日主题宣传活动关于戒烟的几个忠告

一、戒烟之后一口都不要再吸

有些人戒烟之后也许会想，“我可以只抽一支”。这是常见的同时也是特别危险的想法，因为烟草成瘾本质上是一个慢性脑病，以前尼古丁导致的吸烟的愉悦经历可以在大脑中存留很长时间，即使只吸一支烟也可使吸烟者回想起以前吸烟的愉悦感觉并随之想吸下一支烟，这往往就是复吸的开始。吸烟者需要知道成瘾的机制和烟草依赖的慢病本质，当有想吸支烟的想法的时候做点什么，转移注意力来避免这支烟。

二、复吸常见，不要气馁，继续努力

“十个戒烟者中有九个会在戒烟后复吸”，烟草依赖的本质就像哮喘、高血压、II型糖尿病一样是一种慢性疾病，复吸是一种常见的现象。复吸的高危情形有：①情绪状态：积极情绪和消极(不愉快的)情绪如挫败、愤怒、焦虑、抑郁或厌倦等；②人际关系：目前或近期有人际关系的冲突，如婚姻、友谊、家庭成员、老板和员工之间的不和谐的关系；③社会环境：社会压力大(来自家庭成员、朋友或工作伙伴)或看到其他人正在吸烟；④饮酒。美国梅奥医学中心一位医生说“我的患者平均尝试3-4次戒烟”。复吸是“正常的”，但并非不可避免。复吸出现表明治疗不充分，要找出原因，最重要的一点是绝不要放弃努力！

三、低焦油不等于低危害

焦油仅是烟草中众多有害成分的一种，减少焦油的吸入，可能会减低患某些疾病的危险，但烟草里其他有害物质仍然存在，会对健康造成危害，根本没有所谓的“安全”烟！

四、被动吸烟危害大

研究表明，被动吸烟增加成人患肺癌、心血管疾病和慢性阻塞性肺病发生的危险，增加哮喘的发病风险，损害肺功能。婴幼儿更易受二手烟毒物侵害，因为他们正在长身体的时期。接触二手烟的婴儿，更有可能患婴儿猝死综合征而夭折；肺功能差得多，产生健康问题风险更大。二手烟还可引起婴幼儿支气管炎和肺炎，增加患中耳炎的风险。患有哮喘的孩子接触二手烟会使哮喘发病更频繁，病情更严重。被动吸烟不存在所谓的“安全暴露”水平，只有创建完全无烟环境，才能保护人们免受二手烟的危害！

(摘自“中国烟草控制大会传播官网”——http://kongyan.nihe.org.cn/)

Exploration on integrated health services pilot based on hierarchical diagnosis treatment

ZHANG Hong-pei

(NationalHealthDevelopmentResearchCenter，Beijing100191，China)

Integrated health services model is an important foundation of establishing hierarchical diagnosis treatment. Meanwhile，it is a significant method of realizing patients to seek medical service orderly and optimizing medical resources allocation. In order to better explore integrated health services model，China National Health Development Research Center selected Donghai county，Jiangsu province as a pilot in 2014.Combining with the county’s actual conditions，the center had creatively put forward integrated health services model which was suited to Donghai county. After more than one year’s pilot，it have gained a remarkable effect，due to which the patients of county and township had been distributed reasonably and the hospitalization expenses on average have declined orderly. The mechanisms of collaboration and dual referral system have been established initially.

integrated health services，hierarchical diagnosis treatment，pilot exploration

2016-05-05

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.008

英国驻华使馆繁荣基金资助项目——协作医疗服务模式应对慢病：策略与试点研究

张红培(1986-)，女，河北邯郸人，研究实习员，主要从事卫生政策、卫生服务体系方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0031-05

•卫生政策与改革•