区域医疗联合体运作成效：基于“滕-山医联体”实证分析

王道峰，夏令国，林 琳，刘 慧，刘婷婷，孙 乐，张美华

(1.山东省枣庄市山亭区人民医院，山东 枣庄 277101；2.济宁医学院附属滕州市中心人民医院，山东 滕州 277500)

区域医疗联合体运作成效：基于“滕-山医联体”实证分析

王道峰1，夏令国2，林 琳2，刘 慧2，刘婷婷2，孙 乐1，张美华2

(1.山东省枣庄市山亭区人民医院，山东 枣庄 277101；2.济宁医学院附属滕州市中心人民医院，山东 滕州 277500)

[目的]实证研究评价“滕-山医疗联合体”创建运行3年多来的成效。[方法]回顾性调研医联体内各成员单位的门诊人次数、住院人次数、诊疗业务收入，包括有记录可查的上、下转业务量。[结果]2013-2015年，滕州市人民医院门诊量增幅为5.80%、5.08%和-4.04%，住院量增幅为5.30%、21.01%和0.42%；其中山亭上转贡献率门诊量年均增长水平平均为7.34%，住院量上转贡献率年均3.76%；山亭区人民医院门诊人次增长率年均为15.95%，住(出)院人数年均增长率为17.22%，滕州“下转”和乡镇卫生院“上转”对山亭区人民医院的门诊量、住院量、业务收入的贡献度合计为6.15%、13.36%和10.08%；6家乡镇卫生院出院人数同比增长分别为8.54%、19.56%、20.55%。[结论]“滕-山医疗联合体”创建运行3年多，医联体内的三级医疗机构的诊疗技术、服务能力和综合效益都取得了显著成效。

滕-山医联体；回顾性调查；实证分析；运作成效

“医疗联合体”对推进医疗资源纵向整合，提高基层医疗的可及性和公平性，改善全民健康水平和医疗保障水平具有推动作用[1]。虽然近30年来已发表过不少关于区域医联体模式、机制、实践经验等方面的研究文献，但有关区域医联体的运作成效的评价方面的文献仅见有针对医联体核心医院改革前后综合效益、政策效果、实践思考等方面的几篇报道[2-6]。为认真总结和评价“滕-山医疗联合体”运作3年多来的实际成效，课题组通过对医联体内三个层级的医疗机构进行了回顾性调研并对医联体成员单位的服务能力(门诊量、住院人次)和业务收入三大关键指标作了计量分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分别为滕-山医联体内的滕州市中心人民医院、枣庄市山亭区人民医院和山亭区内6家乡镇卫生院。

1.2 主要评价指标

2012-2015年4年间医联体内各成员单位的门诊人次数、住院人次数、诊疗业务收入，包括有记录可查的上转业务量(山亭转滕州、乡镇卫生院转山亭)和下转业务量(滕州转山亭、山亭转乡镇卫生院)。

1.3 资料收集方法

由课题组成员直接调阅医联体成员单位年度统计报表，查找相关数据并建立Excel电子数据库进行统计分析。

2 研究结果

2.1 滕州中心人民医院3项指标变化情况

滕州市中心人民医院自2012年1月至2015年12月门诊量、住院量和诊疗业务收入量具体情况详见表1。以2012年为基数，2013年、2014年、2015年门诊量增幅分别为5.80%、5.08%和-4.04%，住院量增幅为5.30%、21.01%和0.42%；其中山亭上转贡献率对门诊量影响较小，增长水平平均为7.34%，但住院量山亭上转的贡献率年均达到3.76%，是门诊量贡献率的8.42倍。

表1 滕州市中心人民医院2012-2015年工作量及诊疗业务收入变化情况

2.2 山亭区人民医院的效益增长情况

“滕-山医疗联合体”创建并成功运行后，山亭区人民医院最先见效的就是门诊量的显著性增长，如2013年门诊人次较上一年度同比增长达到46.50%。而随后就是住院量和诊疗业务收入的全面、持续增长，即使在医保政策调整影响下，山亭区人民医院的住院业务仍实现了大幅度的增长，2014年、2015年出院人数同比增长分别达到达到20.12%和20.85%，而同比两个年度的诊疗业务收入增长亦达到较高的28.37%、28.23%，详见表2。

表2 山亭区人民医院2012-2015年工作量及诊疗业务收入变化情况

在“滕-山医联体”区域协同发展合作机制推动下，滕州市中心人民医院“直接对口下转”对山亭区人民医院的门诊量、住院量、业务收入的贡献率平均约为1.00%、3.23%和2.10%，而6家乡镇卫生院的同比贡献率平均为6.72%、10.01%和8.52%；两者合计约为7.72%、13.24%和10.62%，见表3。

表3 “滕-山医联体”对山亭区人民医院工作量及收益变动的贡献度

2.3 山亭区6家乡镇卫生院3项指标的变化情况

2012年底参加医联体合作的6家乡镇卫生院，2013年、2014年出院人数同比增长远高于2012年水平，2012年、2013年、2014年出院人数同比增长分别为8.54%、19.56%、20.55%。但由于医保报销政策的调整，不再报销门诊费用，导致乡镇卫生院的门诊人次减少，2012-2014年门诊人数分别为381,655、291,935、204,716。尽管参加“滕-山医疗联合体”合作后，乡镇医院的医疗技术水平有了较大提高，但乡镇医院2013年门诊收入大幅下降，住院收入的增长也未将其抵消，2013年乡镇医院总收入同比增长为-3.73%。

2014年随着“滕-山医疗联合体”合作的深入开展，乡镇卫生院医疗技术水平、医疗检查设备应用情况、就诊环境、患者满意度都有提高，转诊制度建设也逐渐完备。2014年业务总收入3376.45万，同比增长达到5.68%，实现了正增长，且已超过医保政策调整前水平，见表4。

3 讨论

3.1 “滕-山医联体”对滕州市中心人民医院三大业务指标增长均有较大促进

数据显示，滕州市中心人民医院作为“滕-山医联体”的核心医疗机构，门诊量、住院量和业务总收入三大指标均出现逐年攀升，其中山亭上转门诊量的贡献率增长水平平均为7.34%，上转住院量的贡献率年均达到3.76%，是门诊量贡献率的8.42倍。分析出现此种变化的主要因素可归纳为以下三点：一是在医联体合作中，滕州市中心人民医院派出的专家团队，在帮扶二级医院的同时，也确立了滕州中心人民医院在医疗业务上的权威，宣传了滕州市中心人民医院医疗技术的先进性，打出了区域最强医院的品牌，拓展了医疗服务市场，使滕州市中心人民医院成为滕州、山亭乃至周边其他区(县)人民群众遇到疑难重症时的第一选择，所以出现三大指标持续增长，尤其是住院量在门诊量2015年出现略有回落的情况下，依然保持强势增长，从而带动了业务收入量的增长。二是随着医保政策的调整，不再报销门诊费用，且滕州市医保政策调整较早。受此影响的滕州市中心人民医院2013年、2014年门诊人次增长速度低于医联体合作前水平。2012年、2013年、2014年医院门诊人次同比增长分别为17.78%、5.80%、5.08%。2015年住院医保报销总额限定，滕州中心人民医院由于高端的市场定位，住院报销额度大的患者较多，导致2015年门诊人次、住院人次、总收入增长速度明显低于2014年水平。三是双向转诊制度的实施及“滕-山医联体”一系列合作保障制度的建立，从制度建设上保证了滕州市人民医院在医疗市场上以急危重症患者救治为主要任务的高端定位，而将慢性疾病、康复疾病患者转移到二级乃至一级医院。从滕州市中心人民医院自身门诊量、住院量和总收入三大指标的增长情况和山亭区人民医院上转贡献率上看，三大指标均出现了连续3年逐年增长后在2015年出现了明显回落，门诊量的贡献量回落到了2013年情形，而住院量和业务收入的贡献率已经降回2012年时的水平。在滕州中心人民医院的门诊量虽有回落但仍高于2013年水平，而住院量和业务总收入仍保持持续增长的情况下，山亭对滕州三大指标贡献率出现下降，说明“滕-山医联体”的终极作用已经开始显现，也就是说，在滕州市中心人民医院三年连续下派专家驻点、帮扶、指导下，山亭区人民医院的诊疗服务能力确实得到了明显提高，这才会出现上转病人比例开始减少，尤其是门诊上转比例减少明显。也从另一个方面证明了“滕-山医联体”的构建模式和运行机制是正确而有效的。

表4 山亭区6家乡镇卫生院门诊、住院工作量及诊疗业务收入变动情况

3.2 山亭区人民医院是“滕-山医联体”的最大获益者

山亭区人民医院于2010年成立，由位于山亭区的山亭中心医院和位于市中区的山亭区医院合并而来，是山亭区唯一一家二级综合医院。由于成立时间短，更重要的是受制于医院整体技术水平的限制，所能开展的业务有限，除医院成立初期(前一两年)的业务恢复性增长外，总体上诊疗业务增长速度缓慢，业务总收入低于区域同级综合医疗机构平均水平。自从开始和滕州市中心人民医院及乡镇医院立的紧密合作关系，形成“滕-山医联体”后，为医院发展探索出了一条新路。带着滕州市人民医院专家的品牌效应，滕州专家在山亭区人民医院坐诊，吸引了一大批本打算去滕州市中心人民医院就医的山亭患者就近就医。再加上滕州专家驻点开展一对一师徒式对山亭医师的帮扶带教，对仪器设备使用的深入指导，推动了山亭诊疗能力和水平的整体提升。

最先见效的就是门诊量的显著性增长，如2013年门诊人次较上一年度同比增长达到46.50%。而随后就是住院量和业务总收入的全面、持续增长，即使在医保政策调整影响下，山亭区人民医院的住院业务仍实现了大幅度的增长，2014年、2015年1-10月份出院人数同比增长分别达到达到20.12%、22.7%，而同比两个年度的总收入增长亦达到较高的28.37%、27.87%。在“滕-山医联体”合作机制的推动下，滕州市中心人民医院“直接对口下转”对山亭区人民医院的门诊量、住院量、业务收入的贡献度平均约为1%、3.23%和2.1%，而6家乡镇卫生院的同比贡献率平均为6.72%、10.01%和8.52%；两者合计约为7.72%、13.24%和10.62%。数据可见，山亭区人民医院的各项业务增长中从“滕-山医联体”的紧密合作中获益最大。

3.3 “滕-山医联体”确已让乡镇卫生院从中获益，但影响因素较多，差异较大

得益于滕州市中心人民医院、山亭区人民医院专家对乡镇卫生院的帮扶支持，乡镇卫生院参加“滕-山医疗联合体”开展合作后，三大业务指标开始出现回升。2012年底参加医联体合作的6家乡镇卫生院，2013年、2014年出院人数同比增长远高于2012年水平，2012年、2013年、2014年出院人数同比增长分别为8.54%、19.56%、20.55%。但由于医保报销政策的调整，不再报销门诊费用，导致乡镇卫生院的门诊人次减少，2012-2014年门诊人数分别为381,655、291,935、204,716。尽管参加“滕-山医疗联合体”合作后，乡镇医院的医疗技术水平有了较大提高，但乡镇医院2013年门诊收入大幅下降，住院收入的增长也未将其抵消，2013年乡镇医院总收入同比增长为-3.73%。2014年随着“滕-山医疗联合体”合作的深入开展，乡镇卫生院医疗技术水平、医疗检查设备应用情况、就诊环境、患者满意度都有提高，转诊制度建设也逐渐完备。2014年业务总收入3376.45万，同比增长达到5.68%，实现了正增长，且已超过医保政策调整前水平。而参加“滕-山医疗联合体”合作较早的西集卫生院、冯卯卫生院、水泉卫生院，在政策调整的不利影响下，2013年、2014年业务收入依然保持增长。特别是西集卫生院在2013、2014年业务总收入同比增长分别为12.80%、84.80%。2014年随着各项合作的深入开展，业务总收入已达到453.49万，2015年实现业务总收入544.16万元，是参加“滕-山医疗联合体”合作前2011年的3.2倍。

由于乡镇医院规模较小，两级上级医院管理干部和临床专家的下派，短时间内就带动了乡镇卫生院原有医疗技术人员积极性的提高，从而迅速开展起了过去没有专家指导而不敢开展、不愿意开展的业务，使大量本乡镇内的患者实现了就近就医。其次，乡镇卫生院参加“滕-山医疗联合体”合作后，通过双向转诊，使乡镇卫生院的危重患者可以定向快速的转到二级医院。而二级医院中的慢性疾病患者、康复患者可以转到患者所在乡镇卫生院就近治疗。既减轻了患者的负担，增加了乡镇医院的病员数，也提高了二级医院和乡镇卫生院双方的床位利用率和周转次数，增加乡镇卫生院的业务收入。但必须承认，已经运行3年的“滕-山医疗联合体”对乡镇卫生院的下转作用依然显著弱于乡镇卫生院对二、三级医院的上转作用，这其中受制因素较多[7-10]，是未来进一步深化和完善“滕-山医疗联合体”运行机制中亟待解决的重大问题。

[1] 张 雷，顾 民，王晓东，等.区域医疗联合体的发展策略研究[J].中国卫生质量管理，2014，21(2)：74-76.

[2] 方鹏骞，林振威，陈诗亮，等.医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析——以武汉市为例[J].中国医院，2014，18(7)：14-16.

[3] 江 萍，陈支援，缪栋蕾，等.上海市长宁区构建区域医疗联合体的政策效果、经验与建议[J].中国卫生政策研究，2013，6(12)：19-24.

[4] 陆玉忠.建湖县推进医联体建设的实践与思考[J].江苏卫生事业管理，2015，26(6)：26-27.

[5] 肖 燕，阮小明.湖北区域医疗联合体的实践与思考[J].中国医院管理，2012，32(10)：12-13.

[6] 万祥波，朱 夫，杨 扬.镇江市建立紧密型医疗联合体的探索和实践[J].中华医院管理杂志，2013，29(4)：263-266.

[7] 黄 培，易利华.基于分级诊疗的区域医联体实践与思考[J].中国卫生质量管理，2015，22(4)：102-104.

[8] 张慧林，成昌慧，马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理，2015，35(11)：8-9.

[9] 易利华，黄 培，江淑秋，等.三家医联体主体医院双向转诊现状分析及建议[J].中华医院管理杂志，2015，31(4)：253-256.

[10] 杨立成，鲍琳辉，田义娟，等.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院，2015，19(7)：33-35.

(本文编辑：张永光)

Regional medical NACF operation effect：based on empirical analysis on “Teng-Shan medical NACF”

WANG Dao-feng1，XIA Ling-guo2，LIN Lin2，LIU Hui2，LIU Ting-ting2，SUN Le1，ZHANG Mei-hua2

(1.ShantingDistrictPeople’sHospitalofZaozhuanginShandong，ZaozhuangShandong277101，China；2.AffiliatedTengzhouPeople’sCerterHospitalofJiningMedicalUniversity，TengzhouShandong277500，China)

Objective Empirically study and evaluate the effect of “Teng-Shan medical NACF” has been set up and operated for three years. Methods Retrospectively investigated times of outpatient，hospitalization，operation income and recorded portfolio. Results From 2013 to 2015，the amplification of outpatient numbers was 5.80%，5.08% and 4.04% in Tengzhou people’s hospital，hospitalization was 5.30%，21.01% and 0.42%. Outpatient numbers annual increase average of Shanting transferred was 7.34%，hospitalization was 3.76%. Outpatient，hospitalization and business numbers of transferred to township clinics and Tingshan district peoples’ hospital was 6.15%，13.36% and 10.08%. Year-on-Year growth of discharged patients number from 6 township clinics was 8.54%，19.56% and 20.55%. Conclusions “Teng-Shan medical NACF” has established for three years. It has gotten outstanding effectiveness on the skill，service and comprehensive as a three-level medical institute in medical NACF.

“Teng-Shan medical NACF”，Retrospectively investigation，empirical analysis，operation effect

2016-02-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.004

山东省卫生计生委2015年医药卫生体制改革研究课题阶段性成果(YG201509)

王道峰(1969-)，男，山东肥城人，学士，主要从事医院领导与管理方面的研究。

夏令国(1982-)，男，山东滕州人，硕士，主要从事卫生政策与医院管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0014-04