我国医疗联合体政策的历史回顾与思考

董 蕾，郝志梅

(华北理工大学管理学院，河北 唐山 063000)

我国医疗联合体政策的历史回顾与思考

董 蕾，郝志梅

(华北理工大学管理学院，河北 唐山 063000)

将医疗联合体的发展从历史的角度划分为三个主要阶段，总结和归纳了各阶段政策实施的背景以及效果，分析了各个阶段存在问题，并针对当前医疗联合体发展提出了建议和对策。

医疗联合体；政策实施；历史回顾

医疗联合体是指一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体[1]。医疗联合体在我国医疗卫生领域并不陌生，最早出现于改革开放初期，至今仍在探索之中。综合考证相关文献，可将医疗联合体政策从时间上分为三个阶段。第一阶段为20世纪改革开放初期到90年代初期，第二阶段从20世纪90年代中后期到2012年。第三阶段为2013年至今。本文将分别针对这三个阶段此项政策的实施背景、现状以及存在问题、实施效果等内容进行归纳和总结。

1 医疗联合体的初始阶段(改革开放初期到20世纪90年代初期)

1.1 政策背景

新中国成立初期，医疗卫生观念较差，医院特别是大型医院数目较少，医院整体医疗技术水平较低，缺乏完善的医疗质量管理体系。20世纪50年代初期到60年代中期，随着医疗卫生技术的逐步发展，我国的医疗机构受医疗技术水平限制而逐步分层，根据区域性医疗卫生属地将医疗机构划分为三级，分别为市级医院、县级医院、乡镇级医院，患者根据自己的需要选择治疗，基本思路是小病在乡镇卫生院，大病到县医院，疑难病到市级医院，通过这种方式，提高治病的效率。

医疗联合体作为一种新形式的卫生改革措施出现于1978年，自从党的十一届三中全会以后，全国各地陆续展开了对卫生事业经济管理体制改革的探索，其目标以改革医疗管理为主，探索转变政府医疗服务社会供给组织方式，建立新型医疗服务社会供给体系。在这个过程中哈尔滨、沈阳等城市的医疗机构创建了医疗联合体，开始了第一阶段的探索。

1.2 政策的实施

改革开放初期到20世纪90年代初期，沈阳市在面对当时人民群众反映强烈的看病难、住院难、手术难等问题时，提出了一系列的改革措施，建立了全国第一个医疗协作联合体，探索改变政府医疗服务社会供给模式[2]。此外，在黑龙江省卫生厅和哈尔滨市卫生局有关政策的指导下，哈尔滨医科大学附属医院与市内其他8所专科医院、疗养院、工企医院及基层医院共同建立了“哈医大一院医疗联合体”，其中联合体总院设置在哈医大一院，而其他加入联合体的医院统称为联合体分院[3]。

1.3 实施效果及问题

医疗联合体在此期间发挥了一定的作用，是对卫生事业经济体制改革的一种探索。它打破了条条块块的框架，挖掘了医疗机构的现有潜力，增加了社会效益，增进了技术交流，加速了业务的发展。同时，医疗联合体还给医院带来了经济效益，调动了医务人员的积极性。但是由于时间短，经验少，政策本身尚不完善，这个阶段比较突出的问题是乡(镇)卫生院领导缺乏管理专科医院的知识和能力，医务人员在技术上不稳定，从而影响政策的实施。

2 医疗联合体形成阶段(从20世纪90年代中后期到2012年)

2.1 政策背景

20世纪90年代，随着市场化的深入，同时参考韩国、新加坡等国家的先进经验，国内出现了各式各样的医疗连锁机构及医疗集团组织，这些组织集团的出现很好的实现了有限的医疗卫生资源的流动[4]。90年代中后期，医疗市场竞争逐渐加剧，2009年中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，促使国内公立医疗机构开始进行资源重组。

2.2 政策的实施

1996年12月，“南京鼓楼医院集团”正式建立，标志着我国医院集团联合体正式拉开帷幕。2000年，国务院办公厅和国务院体改办等八部委在《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》上明确指出“鼓励各类医疗机构合作、合并”。此外，在黑龙江省卫生厅和哈尔滨市卫生局有关政策的指导下，哈尔滨医科大学附属医院与市内其他8所专科医院、疗养院、工企医院及基层医院共同建立了“哈医大一院医疗联合体”[5]。2009年，上海市以区域为出发点，纵向整合三级医院，二级医院和社区卫生服务中心医疗资源，探索并建立了医疗联合体，从而全面提高了乡镇级医院及社区服务中心医务人员的医疗技术水平和服务能力，提高了医疗资源利用效率[6]。2011年后，全国各地掀起了构建医疗联合体的热潮，各地开始运作由三级医院为主导，联合二级医院以及社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的医疗联合体的协作模式[7]。上海先后启动了“瑞金—卢湾医联体”、“新华—崇明医联体”、“闵行医联体”、“静安区医联体”、“长宁区医联体”等众多医疗联合体；安徽省、湖北省、山西省、北京市、天津市，重庆市、大连市等多个省(市)也开始对医疗联合体的组建进行了探索[8]。

2.3 实施效果及问题

这个阶段仍属于医疗联合体的初步发展时期，医疗联合体总体数量较少，其模式主要是县镇联合，医疗联合体在实施进程中效果和进展均不明显。一方面由于不了解当时实际的医疗市场情况，不了解医疗资源配置的方法，因此导致集团成员强弱失衡，或强强垄断。其次是在管理体制上也存在很多弊端，并没有一个有效的办法来进行统一的运作，造成管理结构松散、运行上问题众多的局面。此外，联合体内的各级医疗机构之间联系较少，且分工不明确，因此造成医疗资源的优化配置和医疗功能的结构调整作用很难得到充分发挥。同时，医疗联合体运行中存在基层医疗机构与上级医院机构对接能力不足，对下转患者的接纳能力不够，从而造成优质资源无法共享等问题。

3 医疗联合体发展阶段(2013年至今)

3.1 政策背景

2013年1月的全国卫生工作会提出：“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体制机制。”这是卫生部初次明确鼓励发展医疗联合体。同时，在“医改专题媒体通气会”上，卫生部医改办郑重表明，今后患者就近享受优质医疗服务的重要途径是医疗联合体模式的构建成功。至此，组建医疗联合体作为医疗卫生改革的重要一步，成为了当前医改的热点话题。。

3.2 政策的实施

2013年，全国各地统一开始尝试构建医疗联合体，涉及的地区主要有上海、北京、大连、安徽、山东等[9]。这些医疗联合体以临床诊疗为重点，各级医疗机构按照“分级诊疗”的模式运行并发挥作用，缺点是各级医疗机构之间联系较少。截至2014年6月，北京市各县(区)根据区域级别的划分，初步成立了23个医疗联合体，共涉及了206家医疗机构，分别分为委(部)属、市属、厂矿企业办、县(区)属等不同类别，基本覆盖了辖区内全部居民[10]。

2015年8月北京医院与北京市隆福医院正式成立北京市首家老年医疗联合体，进行了新的尝试。上海瑞金-卢湾医疗联合体自从成立开始就制定了理事会决策的制度，由各相关方——政府、上海交通大学医学院、上海申康医院发展中心及医疗联合体内各机构单位领导共同组成理事会，负责讨论医疗联合体内重大事件的计划及实施，对上海市构建医疗联合体起了重要的领导和决策作用。此外，上海瑞金-卢湾也逐步开展了试点工作、搭建了信息共享平台、实施了开展双向转诊、培训医疗联合体内医务人员等工作[11]。2015年12月，“徐汇区-市六医院医疗联合体”在3+2+1分级诊疗体系框架下正式启动，其目的是以一种新形式做实区域内分级诊疗的“梯度”，同时带动区域内医疗机构技术水平的提升。大连市中心医院创建了独具特色的基于远程医疗系统医联体模式，下放了医疗优质资源，提高了区域医疗水平。与此同时，也大幅度畅通了双向转诊的通道，彰显了大型公立医院公益性[12]。安徽省妇幼保健医疗联合体成功构建了专家库、培育了大批人才、建立了专业的信息化平台、逐步实现了双向转诊、开通了绿色通道、实行了授权制，特别是大幅度提高了科研、教学的能力。山东省医疗联合体已经实现县乡一体化管理或建立起区域医疗合作的比例占75.0%，已经实现乡(镇)村卫生组织一体化管理的占79.4%，已经实现规范化的县级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室之间双向转诊制度或政策的医疗单位占72.7%，并且有84.0%的单位已经成功建立了医院信息网络管理系统[13]。

3.3 实施效果及问题

这个阶段，医疗联合体政策得到了各方面的大力支持，各省(市)根据自身的实际情况进行探索，建立了多种模式及性质的区域性公立医疗联合体，并将法人治理应用于管理之中。其中，上海、北京、大连、山东等省市的探索获得了很大的成功，其中医管局模式、医疗集团中心模式的改革经验已经大范围的在全国推广起来。

尽管医疗联合体的政策取得了一定的效果，但与当时制定改革目标还相差甚远，特别是在公立医疗联合体治理体制与组成结构面、内部管理利益分配与运营等方面争议性仍然较大，同时还存在一些显著的问题，比如：由于我国实行的管理体制是不同层级财权与事权统一分级，三级医院归属于市级，二级医院和社区医院归属于县级，因此造成了体制性环境受到限制且医疗联合体在实施过程中各层级医院间医生利益难以协调的结果[14]。其次，医疗联合体内医疗资源分配不均，医疗水平、管理水平、服务水平、经济水平及人力资源在不同级别的医疗机构中存在很大的差别。此外，医疗联合体卫生信息平台尚不完善，医疗联合体的信息水平在不同层级的医疗机构中也存在较大的区别。经研究发现，基层的信息化网络在大部分地区的支撑均不够完善，而医疗联合体能否有效运行却大部分都要取决于信息化的完善程度，因此只有实时采集与共享医疗联合体内部卫生信息，建立以电子信息档案、诊疗、检查和电子病历为基础的区域性卫生信息平台，才能够将不同层级的医疗机构服务过程进行成功的整合[15]。

4 思考与建议

目前我国医疗联合体构建尚处于实践应用中和不断完善的阶段，建立适合各地区医疗联合体还需要多方面多部门的共同努力。从国家层面上，需要加强政府的主导作用，推动区域之间的联合。经实践表明，政府主导和市场调节对医疗联合体的健康发展起着至关重要的作用。对联合体来说，不仅要重视引入市场机制，而且要重视政府对其的宏观调控。进一步完善分级诊疗，逐步发展区域规划，更好更快的推动医疗联合体内各级医疗机构的功能定位，以管理为枢纽，以人员、技术、流程和信息方面的业务整合为着手点，从而平稳推进区域内不同医疗机构间的整合。

医疗联合体运行和管理方面，需要规范法人治理，强化行业监管。在医疗联合体运行过程中实现人、财、物统一管辖，完善法人治理结构，同时组建专家团队来综合评定和监督医疗联合体的服务质量和水平。其次，必须统一管理标准，提高信息水平。同时要依托现在的信息网络技术，建立一个以统一的界面来提供不同的医院信息服务，实现个人和医院之间的信息交流和卫生资源共享的管理电子病历和居民健康档案信息平台。改变现有的医疗信息化格局，拉近区域内二、三级医疗机构和社区服务中心之间的水平差距，从而使患者享受到更便捷的医疗服务。

此外，实行医师多点执业制度，加强不同级别医疗机构间的交流可以解决医疗联合体内不同级别的医疗机构医生技术水平不一的问题。同时，在医疗联合体的管理实践中，还要注重塑造医院精神和核心价值观，提高医疗联合体内各级医疗机构的人文素质也是医疗联合体建设的重要内容。

[1] 张鹭鹭，王 羽.医院管理学(第2版)[M].北京：人民卫生出版社，2014.

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(本文编辑：张永光)

Historical review and thinking of China’s Medical NACF policy

DONG Lei，HAO Zhi-mei

(ManagementSchoolofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology，TangshanHebei063000，China)

Medical NACF development is divided into three main stages from the angle of history. We summarizes and concludes the implementation background，current situation，the effects and problems of medical NACF policy in each stage. We also put forward suggestions and countermeasures on the policy.

medical NACF，policy implement，historical review

2016-03-17

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.007

2016年河北省高等学校人文社会科学研究重点项目

董 蕾(1992-)，女，河北唐山人，在读硕士研究生，主要从事卫生事业管理方面的研究。

郝志梅(1972-)，女，河北唐山人，博士，教授，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0028-03