椎间盘镜下手术治疗高位腰椎间盘突出症的回顾性分析

唐贤钧

(湖北省潜江中心医院骨外科，潜江市 433100)

椎间盘镜下手术治疗高位腰椎间盘突出症的回顾性分析

唐贤钧

(湖北省潜江中心医院骨外科，潜江市 433100)

目的 对比分析椎间盘镜(MED)手术与传统开放手术治疗高位腰椎间盘突出症的疗效。方法 51例高位腰椎间盘突出症患者，其中22例MED手术患者为观察组，29例行传统开放手术者为对照组，对比两组手术时间、术中出血量、术后镇痛药物应用情况、术后下床活动时间、住院时间、手术并发症，持续随访，以Macnab标准评价两组疗效。结果 观察组术中出血量、术后镇痛药物应用率、术后下床活动时间、住院时间、临床疗效均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MED手术治疗高位腰椎间盘突出症疗效显著、手术创伤轻、术后恢复快，值得临床推广应用。

椎间盘镜；高位腰椎间盘突出症；椎间盘切除术；开放手术

腰椎间盘突出症为临床常见症状，主要因腰椎间盘退行性改变所致，可形成腰痛、下肢麻木疼痛等症状，严重影响生活质量[1]。传统开窗减压、椎板切除减压髓核摘除术及椎间盘镜下手术等均可达到较好的效果[2]。对高位腰椎间盘突出症患者，由于解剖结构的特殊性，其手术操作难度更大、风险更高[3]，必须对手术方案进行一定的规范。基于此，本研究重点探讨高位腰椎间盘突出症的椎间盘镜下手术方案，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2005年1月至2015年1月我院收治的51例高位腰椎间盘突出症患者的临床资料，按手术方案分组。观察组22例均行MED手术，男15例、女7例，年龄25～71岁，平均(38.8±11.5)岁，病程3～31个月，平均(14.2±1.2)个月，病变区域L1～21例、L2～33例、L3～418例；对照组29例均行开放手术，男19例，女10例，年龄27～73岁，平均(39.5±10.3)岁，病程2～35个月，平均(15.1±1.5)个月，病变区域L1～22例、L2～34例、L3～423例。患者均接受影像学诊断，确诊为高位腰椎间盘突出症，经牵引、药物治疗无效，患者性别、年龄、病程等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 MED系统由美国SOFAMOR DANK公司生产。①行全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧于专用弓形架上，以克氏针反复探查，至触及上位椎板下缘，利用C臂X线机定位；②确定切口位置及工作通道方向，于棘旁做纵向1.8 cm左右切口，逐级置入扩张管并固定工作管道，置入相关器械；③在上位椎板下缘与下关节突内侧交界处，清除视野内软组织，酌情咬除部分骨质及黄韧带，扩大侧隐窝及神经根管，使视野显露充分；④保护神经根及硬膜囊，切开纤维环，取出退变髓核；⑤以生理盐水及洗必泰冲洗椎间隙及椎管，置橡皮引流片，退出工作管道，关闭切口。术后接受消肿、抗感染、止痛常规治疗，要求患者平卧，术后48 h拔除引流片，开始床上锻炼，72 h下地开始腰背肌功能锻炼，术后5 d左右出院。

1.2.2 对照组 对照组接受常规后路开窗减压、神经根减压、半椎板及全椎板切除、椎间盘髓核切除等开放术式进行治疗，术后干预方案参考观察组，术后10 d左右出院。

1.3 观察项目 ①手术效果，包括手术时间、术中出血量、术后镇痛药物应用情况、术后下床活动时间、住院时间；②手术并发症情况；③持续随访3～36个月，平均(15.1±2.2)月，参考Macnab标准评价疗效：优，临床症状完全消失，日常工作及生活不受影响；良，指偶尔出现疼痛，对工作有一定影响，但能从事较轻工作；可，症状改善，但仍有较强疼痛，无法工作；差，神经症状仍然存在，需要进一步治疗。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料按(x±s)表示，行t检验，计数资料计算构成比(%)行秩和检验、卡方检验或Fisher确切概率校验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术效果对比 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组术中出血量更少、术后镇痛药物应用率更低、术后下床活动时间更短、住院时间更短，经统计学分析，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术效果对比 (x±s)

2.2 手术并发症情况 所有患者手术切口均一期愈合，术中未见定位错误、神经根及马尾神经损伤、大血管损伤。观察组1例脑脊液漏，对照组3例脑脊液漏，均于术中经明胶海绵压迫后得到抑制，术后未见脑脊液漏。两组手术并发症差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 临床疗效 观察组优17例、良4例，优良率95.5%；对照组优14例、良11例，优良率86.2%，经Fisher确切概率校验，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)；经分层秩和检验，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.087，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效对比 [n(%)]

3 讨 论

高位腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的少见形式，主要发生在L1～2、L2～3及L3～4椎间盘，由于其解剖结构的特殊性，髓核组织多不是单纯压迫神经根，而更多地表现为压迫马尾神经，因此患者可能更多地表现出大腿前外侧痛、下肢肌力下降、膝反射减弱、股神经牵拉试验阳性等症状，而较少表现出坐骨神经体征[4]。由于其临床表现复杂多样，误诊漏诊较多，因此遇疑似症状患者，应该优先排除腰椎结构变化，CT、MRI等影像学方案均是诊断高位腰椎间盘突出症的可靠措施。

由于高位腰椎椎管相对狭窄、硬膜囊内神经组织相对较多，神经受压迫后缓冲余地有限，难以通过保守治疗自行缓解，因此尽早行外科手术解除椎间盘对神经根及马尾神经的压迫，是治疗该疾病的关键[5]。其解剖结构的特殊性明显影响了传统开放手术的效果：①后路手术要求大骨窗以保证移动范围，术中还可能行半椎板、全椎板或小关节突切除，以避免损伤神经根，这将导致手术创伤提升，还可能影响术后腰椎的稳定性；②若切除关节突，还需要行腰椎内固定融合术，这不仅增加了手术难度，还将增加患者经济负担，甚至可能加速融合相邻节段椎间盘的退变。本研究对照组接受常规开放手术，术中出血量、术后疼痛及恢复情况均差于观察组，且随访疗效亦明显更差，说明其并非高位腰椎间盘突出症的可靠治疗方案。

MED技术则能够在创伤较小的前提下带来开阔的视野[6]，因此术中能够尽可能减少对硬膜囊的牵拉，不需要切除过多关节突，能够充分保护腰椎的稳定性，在此基础上实现神经根管减压、椎间盘摘除等过程。观察组出血量少、术后恢复良好，提示该术式组织损伤轻，其疗效也明显优于对照组，提示其减压更充分，对脊柱的不良影响更轻。但观察组在手术时间上并不占优势，这可能是因为高位腰椎板间隙狭窄，部分重叠，对进入椎管造成了一定影响，延长了手术时间[7]，但其手术时间仍接近对照组，说明能满足临床需求。

由于上腰椎神经根及椎间盘的毗邻关系与下腰椎差异明显，MED操作方案需要更为标准、严谨。在开展手术时，需要注意如下几点：首先，手术入路推荐选择经下关节突内侧咬除法进入椎管。术前利用克氏针联合C臂X线机定位，能够有效定位手术椎间隙，这有助于减轻X线辐射、缩短术中重复定位所需时间。由于上腰椎椎板间黄韧带较少，镜下视野范围内多为上位椎板下缘及下关节突内侧部分，分界较为清晰，咬除部分骨质及黄韧带可以快速进入椎管。松解神经根一般不需要破坏整个下关节突。实践显示，若神经根较紧，向下咬除黄韧带及下椎板上缘部分骨质，即可有效松解[8]。其次，在摘除突出髓核时，髓核钳必须从最精细的开始，逐级扩大椎间隙，不能因症状严重而随意扩大髓核钳型号，这是因为上腰椎髓核往往轻度突出即可严重压迫硬膜囊及神经根。遇髓核游离于硬膜下方或神经根前方，且相对较大，严禁暴力向外牵拉，可首先游离髓核，将其推入椎间隙，再按椎间隙大髓核处理方案处理，先咬碎，再逐步取出[9]。根据既往经验，后纵韧带、椎体边缘、小关节突下方、神经根管内部等部位可能出现残留游离髓核[10]，对上述部位必须反复重点探查。在清理完髓核后，有必要沿神经根走向咬除少量骨质、去除周围全部黄韧带，以彻底减压。最后，还应注意椎管内止血。本研究观察组未出现术中出血导致的副损伤及术后血肿，主要得益于严密的术中止血措施。未充分暴露神经根前，应尽量避免探钩探查神经根，避免损伤大血管；血管一旦破裂，必须及时行双极电凝及脑棉片压迫止血，避免使用明胶海绵，以保证完全吸收。

综上所述，椎间盘镜下手术治疗高位腰椎间盘突出症优势显著，手术创伤小、术后恢复快、随访疗效高，值得推广。

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唐贤钧(1979～)，男，本科，主治医师，研究方向：骨科临床疾病。

R 681.533

B

1673-6575(2016)05-0757-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.37

2016-06-29

2016-08-26)