神经刺激仪引导下肌间沟臂丛神经阻滞联合腋路臂丛神经阻滞的临床观察

张宏宇 吕有文 刘宏宇

(广东深圳市龙岗区骨科医院麻醉科，深圳市 518116)

神经刺激仪引导下肌间沟臂丛神经阻滞联合腋路臂丛神经阻滞的临床观察

张宏宇 吕有文 刘宏宇

(广东深圳市龙岗区骨科医院麻醉科，深圳市 518116)

目的 探讨神经刺激仪引导下肌间沟臂丛神经阻滞联合腋路臂丛神经阻滞的临床效果。方法 选取接受臂丛神经阻滞的择期手术患者158例，随机分为观察组和对照组各79例。观察组在神经刺激仪引导下于肌间沟和腋路注射0.25%罗哌卡因，剂量分别为15 mL和25 mL；对照组给予腋路多点注射0.25%罗哌卡因共40 mL，分别阻滞肌皮神经、正中神经、桡神经和尺神经。结果 观察组臂丛神经阻滞时间、手术等待时间明显短于对照组，首次阻滞成功率低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组二次阻滞成功率、镇痛时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组尺神经、桡神经、正中神经的运动阻滞评分、感觉阻滞评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组肌皮神经运动阻滞神经、感觉阻滞神经评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 神经刺激仪引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞效果明显优于多点腋路臂丛神经阻滞。

神经刺激仪；肌间沟；腋路；臂丛神经阻滞

在神经刺激仪的引导下多点腋路臂丛神经阻滞已普遍应用，特别是针对患者进行肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞，能有效提高臂丛神经阻滞的成功率。本文对肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞与多点腋路臂丛神经阻滞的临床阻滞效果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2014年5月于我院进行臂丛神经阻滞的择期手术患者158例，将患者按照入院编号，随机分为观察组和对照组各79例，观察组男41例，女38例，平均年龄(33.2±2.1)岁；对照组男43例，女36例，年龄35～37岁，平均年龄(34.1±2.2)岁。两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 ①择期手术的患者；②要求患者臂丛神经组织未发生系统或局部病变； ③臂丛神经良好，未发生功能性损伤；④腋动脉能顺利触及；⑤体重在40 kg以上；⑥患者有完整的检查结果和随访记录。

1.3 麻醉方法 所有患者术前禁食禁水8 h，入室后监测BP、HR、ECG、SpO2，开放静脉通道。① 观察组：患者取平卧位，将头侧向非阻滞一侧，触清患者前中斜角肌间沟，在神经刺激仪引导下对患者进行肌间沟臂丛神经阻滞，初始刺激强度1 mA，诱发相应肌群收缩(屈肘、伸肘)，不去找明显异感，在确定阻滞的神经后，将引导刺激电流调整为0.4 mA，此时若依旧存在反射现象，回抽无空气、血液、脑脊液，则注射0.25%罗哌卡因 15 mL，进行肌间沟臂丛神经阻滞；随后患者取平卧位，阻滞一侧上肢以肩外展90°，肘弯曲90°的标准平放于手术台上，在腋中线部位触及腋动脉搏最强点，在神经刺激仪引导下对患者进行腋路臂丛神经阻滞，初始刺激强度1 mA，诱发相应肌群收缩，在确定阻滞的神经后，将引导刺激电流调整为0.4 mA，此时若依旧存在反射现象，回抽无空气、血液，则注射0.25%罗哌卡因25 mL，进行腋路臂丛神经阻滞；②对照组：患者取平卧位，阻滞一侧上肢以肩外展90°，肘弯曲90°的标准平放于手术台上，在腋中线部位触及腋动脉搏最强点，在神经刺激仪引导下对患者进行多点腋路臂丛神经阻滞，初始刺激强度1 mA，诱发相应肌群收缩，在确定阻滞的神经后，将引导刺激电流调整为0.4 mA，此时若依旧存在反射现象，回抽无空气、血液，则注射0.25%罗哌卡因40 mL，分别对肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经进行多点腋路臂丛神经阻滞。多点腋路臂丛神经的寻找方法为：①在腋动脉外侧找到正中神经(中指和食指屈反射、手腕向桡侧屈反射、手掌朝下)和肌皮神经(前臂屈反射)；②在腋动脉内侧找到尺神经(食指和小拇指屈反射、手腕向尺侧屈反射、大拇指向内收缩)和桡神经(在手腕和手指伸展时伴或不伴前臂伸展) 。

1.4 评价指标 对受运动区域和感觉区域分别进行评估。评估标准如下：痛觉和感觉均正常为4分；痛觉减弱，感觉正常为3分；痛觉完全失去，感觉正常为2分；痛觉完全失去，感觉部分失去为1分；感觉完全失去为0分。判定感觉区域的方法为：小鱼际区-尺神经；大鱼际区-正中神经；桡侧手掌背部-桡神经；前臂外侧-肌皮神经；判定运动区域的方法为：拇指朝内收缩-尺神经；手腕朝外舒展-桡神经；前臂屈曲-肌皮神经；手部屈曲-正中神经。同时评估首次阻滞成功率，在阻滞30 min后如果镇痛效果还未明显出现，则要对相应神经采取腋路追加阻滞，并评估二次阻滞的成功率 ，运动阻滞效果评估标准如下：肌力正常为6分，肌力小幅度减退为5分，肌力严重减退为4分，肌体活动小幅度受限为3分，肌体活动严重受限为2分，接近完全瘫痪为1分，完全瘫痪为0分。

1.5 记录指标 记录臂丛神经阻滞开始和结束时间、止血带使用情况。在术后对患者进行随访并记录臂丛神经阻滞镇痛时间(即患者开始有痛觉的时间)。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包进行分析。计量资料以 (x±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 臂丛神经阻滞的效果比较 观察组患者臂丛神经阻滞时间、手术等待时间明显短于对照组，首次阻滞成功率低于对照组，两组比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；观察组二次阻滞成功率、镇痛时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者臂丛神经阻滞效果比较 (x±s)

2.2 运动阻滞评分、感觉阻滞评分比较 观察组尺神经、桡神经、正中神经的运动阻滞评分、感觉阻滞评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组肌皮神经评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者30 min后运动阻滞评分 (x±s)

表3 两组患者30 min后感觉阻滞评分

3 讨 论

臂丛神经阻滞麻醉是在臂丛神经周围注入局部麻药，使神经支配区域神经传导受阻的一种麻醉方式，临床应用相当广泛，在上臂、肩部、手部等肢体部位进行手术时通常采用臂丛神经阻滞麻醉。

3.1 手术效果及原因 本研究中观察组臂丛神经阻滞时间、手术等待时间明显短于对照组，首次阻滞成功率低于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明在神经刺激仪的引导下，肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞效果明显优于多点腋路臂丛神经阻滞，与张玮玮等[4]的研究结果相符。观察组二次阻滞成功率与对照组齐平，异感发生率低于对照组。对照组患者桡侧阻滞效果不全，患者对止血带使用感觉难受。观察组患者阻滞持续时间明显长于对照组(P<0.05)。将麻醉药注入桡神经所在的腋路深处时，更容易向尺神经所在的浅部扩散，而浅部区域则难以向深处扩散。刘大船等[6]研究表明，在正中神经部位注入麻醉药也容易在臂丛前方浅层区域滞留，本研究中对照组患者桡神经阻滞评分较低的原因主要是在尺神经部位注入麻醉药停留在浅层神经血管间隙中，难以向深处扩散。

3.2 各方观点 对于神经刺激仪引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞和多点腋路臂丛神经阻滞，目前学术界有两种观点：①肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞与多点腋路臂丛神经阻滞效果相似。 ②肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞效果低于多点腋路臂丛神经阻滞。许峰等[5]的研究结果表明，肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞与多点腋路臂丛神经阻滞成功率分别为58.0%和91.0%，但Sen等[7]的研究结果表明，肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞与多点腋路臂丛神经阻滞成功率相近。本研究结果更支持Sen等[7]的观点。

3.3 臂丛神经阻滞的关键因素 注射局部麻醉药对臂丛神经的有效性对臂丛神经阻滞起到决定性作用。在神经刺激仪的引导作用下，给患者注射小剂量、低浓度局部麻醉药也能起到良好的臂丛神经阻滞效果。此外，神经刺激仪电流的大小与阻滞成功率密切相关，一般推荐的刺激电流应不超过0.5 mA。本研究中刺激电流均低于0.4 mA，在患者出现相应的运动反射后再注射罗哌卡因，使穿刺针能准确地找到神经。

[1] 杨纲华,卢增停,马钧阳,等.神经刺激仪引导行肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞用于高龄患者的临床观察[J].中国医师进修杂志,2014,37(6):34-36.

[2] 陈 益,龚 璇,夏 瑞.三种不同方法臂丛神经阻滞效果的比较[J].实用医学杂志,2012,28(4):686-687.

[3] 董荣昌,王誉霖,杨 梅,等.神经刺激仪与异感定位两种方法对腋路臂丛阻滞效果的比较[J].中国医学创新,2011,8(17):23-24.

[4] 张玮玮,杨云萍,陈 强,等.在神经刺激仪引导下比较锁骨下和锁骨上臂丛神经阻滞的临床效果[J].山西医药杂志,2014,43(13):1570-1572.

[5] 许 峰,李 熹.神经刺激仪辅助下垂直锁骨下臂丛神经阻滞的临床体会[J].淮海医药,2012,30(1):64-65.

[6] 刘大船,王 雷.不同入路持续性臂丛神经阻滞在上肢术后镇痛中的效果[J].中国老年学杂志,2014,(20):5895-5896.

[7] Sen S,Sari S,Kurt I,et al.The use of train of four monitoring for clinical evaluation of the axillary brachial plexus block[J].J Clini Monit Comput,2014,28(3):243-249.

Effects of nerve stimulator guided interscalene brachial plexus block and axillary brachial plexus block

ZhangHongyu,LvYouwen,LiuHongyu(DepartmentofAnesthesiology,GuangdongShenzhenLonggangDistrictOrthopaedicHospital,Shenzhen518116China)

Objective To explore clinical effects of nerve stimulator guided interscalene brachial plexus block and axillary brachial plexus block. Methods A total of 158 cases of brachial plexus block selective surgery were randomly divided into observation group and control group, 79 cases in each group. Guided by nerve stimulation, the observation group were given muscle sulcus and axillary 0.25% ropivacaine injection, with a dose of 15mL and 25mL respectively; Control group were given axillary multipoint injection with 0.25% ropivacaine,the total dose were 40mL,the block of musculocutaneous nerve, median nerve, radial nerve and ulnar nerve respectively. Results Brachial plexus block time, operation time of observation group were significantly shorter than that of control group, the first block success rate was lower than control group, both the differences were statistically significant between the two groups (P<0.05) .There were no significant difference in the second block success rate and the analgesic time between the two groups(P>0.05). There were no significant difference in the scores of nerve block and sensory nerve block between the two groups(P>0.05). Conclusion The effect of interscalene brachial plexus block and axillary brachial plexus block guided by nerve stimulator is better than that of axillary multipoint block.

nerve stimulator; Interscalene;Axillary; Brachial plexus block

张宏宇(1982～)，男，本科，主治医师，研究方向：麻醉或疼痛。

R 614

B

1673-6575(2016)01-0039-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.13

2015-10-11

2015-12-10)