剖宫产瘢痕妊娠的临床观察

王琳



剖宫产瘢痕妊娠的临床观察

王琳

【摘要】目的 探究剖宫产瘢痕妊娠的临床症状及治疗方法。方法 72例患者作为研究对象，回顾性分析患者的临床资料。结果 20例通过药物保守治疗痊愈，4例行超声下清宫术，48例甲氨蝶呤肌肉注射或孕囊内注射后行超声下清宫术，其中28例成功，20例转为开腹手术。不良反应发生率为19．44%。结论 对剖宫产瘢痕妊娠患者采取个性化的治疗方案有利于预后。

【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；治疗方式；疗效

作者单位： 473000 河南省地矿局第一地质勘查院南阳肛肠医院妇产科

剖宫产瘢痕妊娠（CPS）属于一种少见的远期剖宫手术迟发症，如果诊断不及时，很可能会由于灶破裂大出血而导致切除子宫甚或严重危及生命。我院为了探究剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法，回顾性分析72例患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月～2015年11月在我院治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者72例作为研究对象。患者的年龄24～45岁，怀孕次数1～4次，其中有一次剖宫产史64例，两次及以上者8例，均是以子宫下端进行横切的剖宫产方式。72例患者均有停经史，停经时间36～62 d，平均（47.4±6.1）d。24例有轻度腹痛病史，22例停经后有不规则阴道流血，10例停经后无阴道流血，12例有停经后恶心、呕吐等早孕反应。2例在人工流产术中发生大出血，2例在药物流产后出现出血。

1.2 诊断

利用阴道超声检查胚胎组织是否种植于子宫的瘢痕处，胎囊与膀胱间的肌肉层是否变薄。超声波上可见胎儿的滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间，胎囊未处于子宫体腔内，可见胎囊的血流较为丰富，在阴道探针触碰时不易发生移动。利用MIR测血β-hCG可以发现其滴度上升远低于正常的60%，一般在50%以下。同时可见胎囊没有被完整的子宫内膜所覆盖。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物保守治疗 20例患者每天肌肉注射甲氨蝶呤50 mg，一共2 d，同时每天口服米非司酮50 mg，每天2次，共3 d。

1.3.2 药物治疗下行超声下刮宫术 48例在药物保守治疗下并辅以超声下刮宫术。药物的具体用法是MTX（50 mg）肌注，每天1次，共2 d；另有子宫下段切口部位见孕囊患者20例，将MTX（50 mg）直接注入孕囊内。药物治疗后5 d，辅以腹部彩色多普勒监测，行刮宫术。

1.3.3 介入治疗 2例在其他医院进行人工流产术，术后大出血患者，转入我院后先行双侧髂内动脉栓塞治疗， 2 d后超声监护下行清宫术。

2 结果

2.1 剖宫产瘢痕妊娠的临床观察

有20例患者通过药物保守治疗痊愈，4例患者使用了超声下行清宫术，48例甲氨蝶呤肌肉注射或孕囊内注射后继超声下清宫术治疗，其中手术成功28例，术中因大量出血而转行开腹手术20例，行子宫瘢痕处病灶切除术16例，行次全子宫切除术4例，开腹手术中4例术前诊断为子宫颈妊娠。临床症状表现为：轻度腹痛病10例，停经后阴道流血22例，有停经后恶心、呕吐12例，人工流产术中发生大出血2例，药物流产后阴道流血2例。

2.2 术后不良反应发生情况统计

72例患者中有8例患者出现下腹胀痛，4例术后腿部出现酸胀，2例术后出现高热，不良反应发生率为19.44%。

3 讨论

剖宫产子宫切口的瘢痕组织内膜缺损，疤痕薄弱，导致受精卵难以稳定的着床[1]，不利于孕卵发育。彩色多普勒超声有助于CSP的早期发现以及对病程疗效的监测，剖宫产宫壁瘢痕内膜缺损，极易检出。对于子宫后位者，剖宫产宫壁瘢痕缺损更加严重。CSP治疗并无统一的治疗方案，药物疗法、介入疗法、手术治疗等是目前主要的治疗方法。

3.1 药物疗法

药物疗法的适应证为血流动力学稳定、无痛、孕周小于8周、血β-HCG＜5 000 mIu/ml，此外血β-HCG＞5 000 mIu/ml，并且突发性大出血患者也可以采用该方法。利用甲氨蝶呤具有抑制滋养细胞的增殖，从而导致胚胎组织坏死，这种以杀死胚胎组织保留子宫从而保留生育能力的治疗对患者有一定的伤害。临床上多采用肌肉注射的方法，主要原因是娠囊内注射难度较大，注射过程中可能引起孕囊破裂或出血，故多采用较为安全的肌肉注射。除了甲氨蝶呤外还经常用米非司酮来治疗CSP，因为其与受体的结合能力大于内源性孕酮，可引起绒毛组织变性，导致胚胎死亡[2]。本研究中采取两者联合用药患者，均恢复健康。

3.2 手术治疗

如今已临床实施的有：子宫壁病灶切除术、刮宫术和子宫全切术。刮宫术须具备以下特点：（1）在B超或腹腔镜监视下确定胚囊较小；（2）向宫腔方向生长；（3）术前先用MTX或子宫动脉栓塞术，降低周围血流和HCG水平，使包块缩小。B超指引下清宫术可以用于CSP患者的早期治疗。术中一定要注意预防粘连的发生。目前很多实验结果表示经瘢痕剔除修补术对于保留生育能力的患者是首选治疗方案。手术治疗的适应证为：（1）刮宫术后并发严重出血；（2）CSP孕囊不再宫腔内，而且刮匙无法刮到滋养层组织；（3）CSP是剖宫产的禁忌证。本研究清宫术成功率58.33%，小于相关文献报道。

3.3 子宫动脉栓塞（介入治疗）

是目前治疗CSP首选的保全子宫的行之有效的方法，有较高的成功率和较少的并发症，是一种非外科的微创治疗法。这种方法比较适合于年龄较大的患者。

有剖宫产史的孕妇，务必明确是否在剖宫产术后瘢痕妊娠。瘢痕子宫比非瘢痕子宫剖宫产并发症多[3]，胎盘粘连、前置胎盘、子宫破裂和胎盘植入是产后出血的主要危险因素，要严格掌握剖宫产手术指征，降低瘢痕子宫的剖宫产率[4]。

参考文献

[1] 张宁宁，杨清． 早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点分析[J]．中国医科大学学报，2011，40（5）：458-461．

[2] 毕建蕾，杨清，毕芳芳． 剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析[J]． 中国医科大学学报，2012，41（5）：465-468．

[3] 严传玉． 瘢痕子宫再次剖宫产并发症及原因分析[J]． 浙江创伤外科，2015，20（5）：969-970．

[4] 秦承香． 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床价值分析[J]． 中国继续医学教育，2015，7（10）：44-45．

Clinical Observation of Cesarean Scar Pregnancy

WANG Lin, Department of Obstetrics and Gynecology, Nanyang anorectal Hospital, The first Geological Exploration Institute of He'nan Province Bureau of Geology and mineral resources, Nanyang 473000, China

[Abstract]Objective To explore the clinical symptoms and treatment of cesarean scar pregnancy. Methods 72 patients as the research object, a retrospective analysis of clinical data of patients. Results 20 patients were cured by conservative treatment, 4 cases were treated by curettage, 48 cases of methotrexate intramuscular injection or gestational sac injection underwent ultrasonic curettage, which 28 cases of success, 20 cases turn to laparotomy. The incidence of adverse reactions was 19.44%. Conclusion The individualized treatment plan is favorable for the treatment of cesarean scar pregnancy.

[Key words]Cesarean scar pregnancy, Treatment method, Curative effect

【中图分类号】R714

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）05-0096-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．066