不同剂量氯吡格雷和阿司匹林联用对急性ST段抬高心肌梗死行PCI患者疗效的影响

石苗苗，朱巧燕，王贵鹏（新疆维吾尔自治区第二济困医院大内科，新疆乌鲁木齐83006；新疆医科大学第五附属医院心内科，新疆乌鲁木齐830000）

不同剂量氯吡格雷和阿司匹林联用对急性ST段抬高心肌梗死行PCI患者疗效的影响

石苗苗1，朱巧燕1，王贵鹏2（1新疆维吾尔自治区第二济困医院大内科，新疆乌鲁木齐830026；2新疆医科大学第五附属医院心内科，新疆乌鲁木齐830000）

目的：探讨不同剂量氯吡格雷和阿司匹林联用对急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）行PCI患者疗效的影响，为国人急性ST段抬高心肌梗死合理应用药物提供依据.方法：选择新疆医科大学第五附属医院急性ST段抬高型心肌梗死行PCI手术患者136例患者作为研究对象，随机分为对照组（n＝44），A组（阿司匹林和氯吡格雷低剂量组，n＝46）和B组（阿司匹林和氯吡格雷高剂量组，n＝46）三组.所有患者PCI术前给予阿司匹林300 mg／d，术后给予阿司匹林100 mg／d.A组PCI术前给予氯吡格雷300 mg／d，术后75 mg／d；B组PCI术前给予氯吡格雷300 mg／d，术后150 mg／d，口服.术后对患者血清指标等进行统计，随访一个月对患者心脑血管事件统计.结果：阿司匹林和氯吡格雷联用对STEMI患者行PCI术治疗安全有效，明显提高手术成功率和6 h STR≥50%，降低CK值、CK-MB值、hs-CRP、TNF-α和血小板聚集率，且高剂量组疗效更佳.结论：PCI术前给予阿司匹林300 mg／d和氯吡格雷300 mg／d，术后阿司匹林100 mg／d和氯吡格雷150 mg／d对STEMI，安全有效，可作为治疗STEMI患者的有效手段.

氯吡格雷；阿司匹林；急性ST段抬高心肌梗死；PCI；疗效

0 引言

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种常见的临床急重症，其形成原因主要是在冠状动脉病变的基础上形成血栓，造成了冠状动脉急性完全闭塞，血流中断导致局部心肌透壁性缺血坏死，心电图表现为ST段抬高［1］.尽早开通冠状动脉是治疗急性ST段抬高型心肌梗死的关键，目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗急性ST段抬高型心肌梗死的主要手段.PCI能够达到改善血流动力的效果，限制梗死面积，改善预后.据报道，阿司匹林联合氯吡格雷被广泛应用于治疗心脑血管疾病中抗血小板［2－3］.研究证实，阿司匹林联合氯吡格雷在抗血小板治疗方面，对动脉血栓事件的预防作用显著优于单用阿司匹林，对预防和治疗心脑血管疾病的具有积极作用［4－5］.本文对新疆医科大学第五附属医院急性STEMI患者行PCI患者口服不同剂量氯吡格雷和阿司匹林临床效果进行了考察.

1 对象和方法

1.1 一般资料选取新疆医科大学第五附属医院2013－06／2015－06急性ST段抬高型心肌梗死行PCI手术患者136例，男66例，女70例，年龄在49～69岁，平均（54.5±6.2）岁.所有入选患者参照1979年WHO制定的STEMI标准.随机分为对照组（44例），A组（阿司匹林和氯吡格雷低剂量组，46例）和B组（阿司匹林和氯吡格雷高剂量组，46例）三组，三组患者的一般资料见表1.

表1 患者一般资料

排除标准为：①对阿司匹林和氯吡格雷有过敏史；②患有严重肝肾功能缺陷；③患有恶性肿瘤.终止标准：①对阿司匹林和氯吡格雷过敏；②肝酶升高5倍以上；③受试者发生其他不良事件；④心源性休克；⑤近6个月内接受过冠脉支架植入或冠脉搭桥者.

1.2 治疗方法所有患者签署知情同意书后，PCI术前给予阿司匹林300 mg／d，术后给予阿司匹林100 mg／d.A组PCI术前给予氯吡格雷（波立维，Plavix，由Sanofi Winthrop Industrie生产，杭州赛诺菲.安万特民生制药有限公司分装）300 mg／d，术后75 mg／d；B组PCI术前给予氯吡格雷300 mg／d，术后150 mg／d，口服.按STEMI治疗方案给予正常治疗.

1.3 检测指标

1.3.1 常规指标 对患者术后一个月患者的主要心脏不良事件MACE（Major Adverse Cardiac Events）发生率和心脏灌注分级TMPG（Timi Myocardial Perfusion Grade）和术后即6 h ST段回落指数STR（ST-segment resolution）≥50%发生率进行统计.随访30天，观察心力衰竭、心律失常、心肌梗死、心脏性死亡和心绞痛等.

1.3.2 血清指标 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶MB型同工酶（CK-MB）采用OLYMPUSAU640全自动生化分析仪进行检测.高敏C反应蛋白（hs-CRP）采用德国DateBehring公司提供的NHigh Sensitivity CRP Reagent进KI原装试剂盒，在医院免疫室血浆蛋白分析系统上专人成批测定.肿瘤坏死因子（TNF-α）采用南京建成生物工程研究所产品按说明测定.术后14 d时进行血小板聚集率的检测.

1.4 安全性评判出血事件按TIMI试验标准.至少2个单位的出血为重要出血事件标准；不需要输血为，但需要停止抗凝治疗的出血次要的出血标准；穿刺或注射部位的少量瘀斑或牙龈出血、大便潜血阳性等，不需停止抗凝治疗，但需密切观察为轻微的出血标准.

1.5 统计学处理统计分析所有资料采用SPSS17.0进行分析处理，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示并行t检验.P＜0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 冠脉造影及介入资料手术后两组患者一般情况见表2.观察组A组和B组的PCI手术成功率分别为84.23%、85.34%和95.36%.不同阿司匹林和氯吡格雷剂量组与对照组比较，术后6 h STR≥50%和PCI手术成功率升高，CK-MB值下降，比较有显著性差异（P＜0.05），尤以B组明显.

表2 两组患者术后冠脉造影和介入资料

2.2 心血管事件比较两组患者随访至1个月心血管事件记录间表3.不同阿司匹林和氯吡格雷剂量组与对照组比较，心绞痛、心力衰竭、心肌梗死、心律失常及心脏性死亡发生率和心绞痛差异无统计学意义（P＞0.05）.

表3 随访一个月两组患者心血管事件比较

2.3 血清指标三组患者的血清测定结果见表4.PCI手术后三组组患者的CK值、CK-MB值、hs-CRP和TNF-α均有不同程度的降低.不同阿司匹林和氯吡格雷剂量组与对照组比较，术后CK值、CK-MB值、hs-CRP、TNF-α和血小板聚集率下降，比较有显著性差异（P＜0.05），尤以B组明显.

表4 阿司匹林和氯吡格雷剂量对患者手术前后的血清指标水平影响效果

2.4 安全性对照组7例发生轻微出血事件，A组5例发生轻微出血事件，B组6例发生轻微出血事件，比较差异无统计学意义（P＞0.05），三组均无次要和重要出血事件发生（表5）.

表5 三组间出血事件比较 ［n（%）］

3 讨论

ST段心肌梗死已经成为威胁人类健康的重大疾病之一，在严格掌握适应症的情况下给予溶栓、介入治疗等尤为重要，对于改善患者的预后和生活质量有重大意义.近年来，阿司匹林和氯吡格雷作为两种重要的抗血小板治疗药物，逐渐成为人们研究的热点.有文献证明长期服用阿司匹林和氯吡格雷明显改善STEMI患者减少术后心血管的主要事件，降低术后的死亡率，早期应用大剂量的阿司匹林和氯吡格雷可以起到更好的独立于降脂以外的心血管保护作用，并能较好地改善预后［6－8］.

本研究结果也显示，PCI术前和术后给予给予阿司匹林和氯吡格雷可提高手术成功率和6 hSTR≥50%.不同阿司匹林和氯吡格雷剂量组与对照组比较，心绞痛、心力衰竭、心肌梗死、心律失常及心脏性死亡发生率差异无统计学意义（均为P＞0.05）.阿司匹林最早在临床上应用于解热止痛，偶然发现其表现出良好的抗血小板凝集的作用，它能通过抑制环氧化酶的活性，达到抑制血小板激活剂血栓素A2的生成.氯吡格雷是新一代的二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，它能抵制ADP诱导的血小板聚集，能显著抑制血管动脉粥样硬化［9－10］.本实验结果表明，阿司匹林和氯吡格雷能显著降低STEMI患者的CK值、CK-MB值和血小板聚集率.目前研究表明氯吡格雷除抗血小板聚集外，还具有抗炎症作用.本实验结果显示，不同阿司匹林和氯吡格雷剂量组患者PCI术后与对照组比较，hs-CRP和TNF-α下降，说明氯吡格雷可以减轻STEMI患者炎症反应，但其抗炎症机制还不十分明了.推断氯吡格雷通过抑制抑制巨噬细胞的迁移和增殖，抑制血小板减少来达到降低炎症反应［11］.另外，本实验研究证实，三组患者间在出血事件上无明显差异，表明急性ST段抬高的心肌梗死行PCI术患者在标准治疗基础上，阿司匹林和氯吡格雷联用安全耐受性好.

综上所述，阿司匹林和氯吡格雷联用对STEMI患者行PCI术治疗安全有效，明显提高手术成功率和6 h STR≥50%，降低CK值、CK-MB值、hs-CRP、TNF-α和血小板聚集率，值得临床推广应用.本实验纳入病例数有限，有待于大规模多中多病例研究，为抗血小板药物在冠心病中的合理利用提供依据.

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Curative effect of combined application of aspirin and clopidogrel in acute ST-segment elevation myocardial infraction before emergency percutaneous coronary intervention

SHI Miao-Miao1，ZHU Qiao-Yan1，WANG Gui-Peng2

1Department of Internal Medicine，the Second Relief Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830026，China；2Department of Cardiology，Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China

AIM：To explore the curative effect of combined application of aspirin and clopidogrel in acute ST-segment elevation myocardial infraction（STEMI）before emergency percutaneous coronary intervention and lay good foundation for further treatment of STEMI.METHODS：136 cases of STEMI patients in the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected as the objective and randomly divided into three groups including 44 cases of patients in observation group，46 cases of patients in lowaspirin and clopidogrel group and 46 cases of patients in high-aspirin and clopidogrel group.Before PCI operation，all patients were given aspirin 100 mg／d.Patients in Group A were given clopidogrel 300 mg／d and 75 mg／d before and after PCI operation，respectively，while patients in Group B 600 mg／d and 150 mg／d before and after PCI operation，respectively.Blood serum parameters were determined and cardiovascular events were recorded one month later.RESULTS：combined application of aspirin and clopidogrel in acute STEMI were safe and can help to enhance the rate of PCI operation，6 h STR≥50%and decrease the value of CK，CK-MB，hs-CRP，TNF-α and platelet assembling events，and more obvious in Group B.CONCLUSION：Combined application of aspirin and clopidogrel in acute STEMI before PCI was safe.

clopidogrel；aspirin；acute ST-segment elevation myocardial infraction；percutaneous coronary intervention；curative effect

R542.22

A

2095-6894（2016）11-14-04

2016－10－10；接受日期：2016－10－27

新疆医科大学科研创新基金项目（XYDCX201435）

石苗苗.主治医师.研究方向：呼吸系统疾病.E-mail：277405546＠qq.com

王贵鹏.E-mail：whx3700602＠163.com