环抱式肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折的临床研究

郭嘉嘉 林庆胜 吴秀华



环抱式肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折的临床研究

郭嘉嘉 林庆胜 吴秀华

【摘要】目的 总结使用环抱式接骨板治疗多发肋骨骨折的经验，提高多发肋骨骨折的治疗效果。方法 对我科55例多发性肋骨骨折、连枷胸患者，采用环抱式肋骨接骨板手术治疗。结果 患者术后胸痛均显著减轻，胸壁稳定。结论 环抱器内固定术治疗多发性肋骨骨折、连枷胸，具有较高的临床应用价值。

【关键词】肋骨接骨板；内固定手术；多发性肋骨骨折；连枷胸

胸部创伤易导致肋骨骨折，第4～7肋是肋骨骨折的常见部位。多发肋骨骨折可导致连枷胸，引发患者呼吸、循环功能障碍，严重者可引起患者死亡，以往多采用保守方案治疗肋骨骨折，如局部加压包扎、弹力胸带外固定、肋骨牵引等方法。但保守治疗效果不满意。近年随着内固定材料的发展，肋骨骨折内固定术已成为治疗多发肋骨骨折的发展趋势[1-2]。我科自2013年10月～2015 年1月起采用环抱式肋骨接骨板，治疗多发肋骨骨折共55例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共55例，其中男性40例，女性15例；年龄22～73岁，平均（45±3）岁。肋骨骨折3～15处[平均（7±2）处]。致伤原因：车祸伤45例，高处坠落伤8例，挤压伤2例。患者均为闭合性胸部损伤，肺挫裂伤52例，血和（或）气胸50例，失血性休克1例，严重反常呼吸需要机械通气8例，膈肌破裂1例，气管、支气管断裂1例。合并肝脏破裂2例，脾脏破裂10例，颅脑损伤8例，四肢骨折32例，其他部位骨折22例。均行肋骨内固定术，受伤至手术时间1～13 d，平均（5±2）d。

1.2 治疗

1.2.1 治疗措施 术前应用弹力胸带外固定，合并肺挫伤的患者采取应用抗生素、雾化排痰等治疗方案，行胸腔闭式引流术43例，由连枷胸引起反常呼吸，应用机械通气8例，合并颅脑外伤、肝脾破裂手术的患者，待相关专科伤情稳定后，转我科行多发肋骨骨折切开复位内固定术。

1.2.2 肋骨内固定术 患者均于全麻气管插管下，取健侧卧位（双侧肋骨骨折者，先取肋骨骨折相对稳定侧卧位），根据术前胸部CT、肋骨骨折三维重建结果设计手术切口。常规消毒术区，铺无菌巾。以肋骨骨折部位为中心，一般选择线性手术切口，有些患者因肋骨骨折处不连续，必要时选择多处切口；依次切开皮肤、皮下、沿肌纤维走行分离、切断肌肉、暴露肋骨骨折端，如患者胸膜有破口，可由此进入胸腔探查，视探查情况，给予清除胸腔内积血，修补肺或支气管裂口，止血等操作，随后探查肋骨断端，肋骨剥离子由肋骨骨折上缘至下缘，小心剥除肋骨断端少许骨膜，解剖复位断裂的肋骨（骨折碎片恢复原位），根据骨折部位情况选择合适型号的记忆合金环抱式接骨板，先于冰水（0～5℃生理盐水）中撑开接骨板齿臂，使齿臂开口大于肋骨横径，中弯钳将接骨板放至骨折端，调整接骨板至合适位置，用60～70℃的温盐水冲淋，尤其是接骨板齿臂。活动骨折两端，观察固定处有无松动，依法固定其余骨折的肋骨。依次关胸。对于需行双侧肋骨固定术患者，先治疗损伤较重的一侧。若术前合并血气胸，术中留置胸腔闭式引流管。

术后处置：术后继续应用弹力胸带外固定、先预防性应用抗生素，再根据微生物培养结果调整抗生素。雾化吸入、祛痰，鼓励并协助患者主动咳嗽排痰，防治并发症。留置胸腔闭式引流管的患者根据每日引流量及复查胸部CT结果，拔除胸部闭式引流管。

2 结果

本组患者术后连枷胸、反常呼吸均消失，深呼吸疼痛明显减轻、主动咳痰及呼吸明显改善；5例伴发严重肺挫裂伤者出现肺部感染，呼吸机辅助呼吸2～7 d后脱呼吸机，术后恢复良好，术后复查X线片示骨折处愈合良好，无骨折不愈合及接骨板固定松动、滑脱等并发症发生。

3 讨论

据报道，胸廓损伤占创伤性患者死亡原因的1/4[3]。肋骨骨折是常见胸部损伤，约占胸部损伤的60%以上。一般非多发肋骨骨折，且骨折端无明显移位的患者，骨折对患者咳嗽、排痰和血氧饱和度影响较小，临床治疗上主要是局部制动、镇痛、防治肋骨骨折引起的并发症为主。多发肋骨骨折传统的治疗方法包括：弹力胸带或胸部护板加压外固定、胸壁外牵引固定、机械通气内固定等，但这些方法通常不能有效缓解患者疼痛，患者因疼痛使活动受到限制，因疼痛常无法有效咳嗽、排痰，增加了患者肺部感染的发生几率。严重的外伤可导致多根肋骨骨折、局部胸壁软化、塌陷，胸廓软化区的呼吸运动与其他部位的运动不同步，形成浮动胸壁，出现反常呼吸运动，此即创伤性连枷胸[4]。20世纪70年代起，国外学者首先提出连枷胸手术方案，并经临床试验证实了该手术的可行性，早期的内固定材料如钢丝、克氏针等材料，强度不高，且手术创伤大，需二次手术取出，这些缺点限制了肋骨骨折固定术的应用。随着现代医学的发展，新型内固定材料、器械的发展，如采用环抱式肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折、连枷胸已成为一种趋势。

我们认为肋骨骨折的手术适应证为：（1）多根多处肋骨骨折，引起连枷胸、反常呼吸明显的患者；（2）骨折端损伤肋间神经，引起患者严重疼痛，导致患者体内儿茶酚胺水平升高，使患者处于应激状态，加重患者体内氧债，引起多器官功能受损；（3）合并气管、支气管断裂、严重肺裂伤、创伤性血气胸进行性增多等有开胸探查指证者，行开胸探查的同时固定肋骨[5]；（4）骨折错位明显，有可能损伤神经、血管者。与Nirula等提倡的手术的适应证基本一致，即：连枷胸；移位的肋骨骨折；难以用保守处理的剧烈疼痛；胸壁畸形或缺损；肋骨骨折不连以及其它原因剖胸手术同时处理[6]。本组55例多发性肋骨骨折患者，均符合上述手术适应证。肋骨骨折的手术禁忌证为：（1）患者合并严重心肺、肝肾功能障碍，不能耐受全麻手术者；（2）第1～2肋骨骨折靠近锁骨下动脉，固定时可能损伤该动脉，较少固定此处肋骨；（3）肋软骨骨折及后肋与脊柱交界处骨折，分离固定困难；（4）浮肋及肩胛后的肋骨骨折，对呼吸功能影响不大；（5）儿童及青少年若应用环抱式固定器，可能影响肋骨发育。目前手术时机的选择有一定争议，我们认为：对于连枷胸、反常呼吸严重者应尽早手术，合并其他脏器的严重并发症者，可先行其他脏器手术，待病情稳定后，再行肋骨内固定术，但手术开始时间不宜超过伤后半个月，因此时骨痂形成，增加大手术复位难度。

分析本组病例，我们认为环抱式肋骨接骨板的优点有：（1）术后患者恢复正常胸廓形态，恢复了胸廓容积，易于肺复张；减少骨折断端异常活动引起的疼痛，降低了骨折端活动引起的神经、血管损伤发生几率，术后有利于患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染和呼吸功能衰竭等并发症发生几率，特别是多根多处肋骨骨折引起的连枷胸，引发急性ARDS患者，复位内固定术可防治肺损伤或ARDS的加重，降低连枷胸所致的反常呼吸与低氧血症发生几率[7]；（2）固定可靠，较弹力胸带、胸部护板加压固定、胸壁外牵引固定等方法固定肋骨更加稳定，术后不易发生接骨板松脱移位、翻转；（3）具有良好的生物相容性，在患者体内无明显异物反应，无需二次手术取出；（4）接骨板的低导磁特性不影响MRI检查。（5）手术操作简单、创伤小，无需过多剥离骨膜，不需钻孔，对骨膜和髓腔血供干扰小[8]。

综上所述，采用环抱式接骨板治疗多发性肋骨骨折，手术操作简单、损伤小，术后能减轻患者骨折后疼痛。恢复正常胸廓形态，降低错位肋骨损伤血管、神经的几率，术后效果满意，缩短了患者住院及康复时间，降低了患者的住院费用。

参考文献

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[6]Nirula R，Diaz JJ Jr，Trunkey DD，et al.Rib fracture repair：indications, technical issues, and future directions[J].World J Surg.，2009，33（1）：14-22.

[7]Bastos R，Calhoon，JH，Baisden CE.Flail chest and pulmnonary contusion[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg.，2008，20（1）：39-45.

[8]李泽新.多发性肋骨骨折不同治疗方法对比分析[J].中国继续医学教育，2015，7（25）：125-126.

作者单位：457001 濮阳市油田总医院胸心外科

Clinical Study of Embracing Fixator for Treatment of Fracture of Multiple Ribs

GUO Jiajia LIN Qingsheng WU Xiuhua, Department of Cardiothoracic Surgery, Puyang Oilfield General Hospital, Puyang 457001, China

[Abstract]Objective To explore the curative effect of embracing fixator for treatment of flail chest and fracture of multiple ribs.Methods 55 cases of multiple fractured ribs of flail chest were treated by intensive internal fixation with embracing fixator.Results After internal fixation, chest pains were obviously relieved, chest walls were stable.Conclusion It is recommended to perform operation positively for flail chest and fracture of multiple fibs using embracing fixator.

[Key words]Embracing fixator, Internal fixation, Multiple fractured ribs, Flail chest

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.050

【文章编号】1674-9308（2016）07-0075-02

【中图分类号】R687

【文献标识码】A