4571例腹腔镜联合硬质肾镜微创保胆取石（息肉）手术体会

周国伟余建明马驰



4571例腹腔镜联合硬质肾镜微创保胆取石（息肉）手术体会

周国伟1余建明2马驰2

【摘要】目的 探讨4 571例腹腔镜、硬质肾镜联合微创保胆取石（息肉）手术体会。方法 回顾性分析我院2011年1月～2015年12月共4 571例腹腔镜、硬质肾镜联合微创保胆取石（息肉）手术，其中胆囊结石4 082例，胆囊息肉489例的临床资料，分析术后出现：（1）术后胆囊结石复发；（2）术后胆漏；（3）术中结石掉入胆总管的临床资料。结果 术后胆漏18例，术后8 h～4 d出现发热、腹痛（以右侧腹痛为明显，有腹膜炎体征），经彩色多普勒检查均提示胆囊周围有积液，18例经再次腹腔镜探查证实为胆囊切口处漏，均予腹腔镜下胆囊切口缝合，腹腔冲洗后治愈。18例全部出现在开展该术式的第1年。结论 腹腔镜联合硬质肾镜微创保胆取石（息肉）术野宽广清晰、通道便捷、取石方便、结石（息肉）取尽率高等优点。重视术前核磁共振胰胆管水成像（MRCP）检查，明确有无肝外胆管结石。取尽结石（息肉），不残留血块、取尽壁间结石是减少术后复发的最常见方法。术后规律服用溶石药物是降低结石复发的重要手段。

【关键词】保胆取石；腹腔镜、肾镜；联合；微创

腹腔镜、硬质肾镜联合微创保胆取石术（息肉）由于其创伤小、恢复快、保留了胆囊器官功能、应该成为胆囊结石病变手术治疗的一种更为理想的手术方式[1]。分析2011年1月～2015年12月，我院行腹腔镜、硬质肾镜联合微创保胆取石术患者4 571例，术后胆囊结石复发225例（包括息肉复发），复发率4.92%；术后胆漏18例，胆漏发生率0.39%；术中结石掉入胆总管45例，发生率0.98%。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4 571例，女2 635例，男1 936例。年龄5～64岁，平均年龄（32.6±3.2）岁。胆囊息肉样病变489例。胆囊结石伴慢性胆囊炎4 082例。合并肝硬化98例（肝功能Child A级），高血压病228例（血压＜160/90 mm Hg），糖尿病182例（空腹血糖＜9.0 mmol/L），均为择期手术，所有疾病术前均经彩色多普勒超声检查证实为胆囊结石或者息肉，凡提及肝内、外胆道扩张及变异，术前均进行核磁共振胰胆管水成像（MRCP）检查排除。本组分别以：（1）术后6个月～5年常规复查彩色多普勒超声未发现胆囊结石（胆囊息肉）；（2）术后1～5 d未出现胆汁性腹膜炎；（3）术前无胆总管结石，术中胆道照影证实、术后MRCP检查证实胆总管结石为标准。

1.2 仪器与试剂

本组病例手术摄像系统均为德国产数字摄像仪，镜体为德国产新兴品牌30°镜，气腹仪为德国产42 L/min全自动气腹仪；硬质肾镜为日本产奥林巴斯直径为3.8mm；国产结石捕获器。

1.3 治疗方法

1.3.1 方法 本组所有病例术中全部采用气管插管、静脉复合麻醉，仰卧头高足低位，手术台向右倾斜，手术切口采用两孔法，先于肚脐戳孔保持腹腔气腹压力并通过该孔进镜观察，确定胆囊位置并重点观察：（1）胆囊与周围组织粘连情况；（2）胆囊炎症、水肿情况；（3）胆总管有无扩张。术中若无以上3种情况均确定行保胆取石（息肉）术。关闭气腹，从肋缘胆囊体表投影处切2～3 cm皮肤切口，从其将胆囊底部牵引至切口处，胆囊周围垫以无菌纱布隔开腹腔，切开胆囊底部，以日本产硬质肾镜经胆囊切口进入胆囊腔，依据结石情况选用肾镜取石钳和结石捕获器直视下取石，术中生理盐水经肾镜冲洗胆囊腔保持清晰视野，壁间结石＜5 枚/视野时均用肾镜前端套以塑料软管，刮出壁间结石；胆囊息肉用取石钳从根部摘除；遇胆囊黏膜或者息肉根部出血处理方式：（1）调整电凝为30 W用特制电凝导丝电凝止血；（2）胆囊腔内灌注稀释后去甲肾上腺素液5 min。取尽结石（息肉）后肾镜前端套以塑料软管进入胆囊管，并可见胆囊管通畅胆汁返流入胆囊良好退出肾镜。胆囊切口以4-0可吸收缝线连续全层缝合。缝合肋缘下切口，重建气腹，腹腔镜观察无漏胆及出血，腹腔脏器无损伤，排空气腹，退出观察镜，缝合切口，结束手术。

1.3.2 术后药物干预 远期的结石复发与结石成因有关，因此药物干预主要目的在于降低远期结石的复发率。熊去氧胆酸胶囊可明显降低保胆取石术后结石复发率，有效率超过65%[2]。第三代牛黄熊去氧胆酸胶囊能使胆囊壁厚度明显减少，既能减轻胆囊的炎症反应，还能增强胆囊的收缩功能，牛黄熊去氧胆酸胶囊被认为是更有效的预防术后结石复发的药物。本组病例术后5天开始均要求口服牛黄熊去氧胆酸胶囊25 mg/次、2次/d、10 d/疗程、共6个疗程。

1.3.3 随访 术后随访可以纠正和补充手术处理中的不足，是总结经验、提高手术技能、改进手术方式的重要方法，也是循证医学的需要。我们认为，结石的复发高峰期在2年内，随访时间：术后6个月开始，1年后每年复查；随访内容：（1）复查B超了解胆囊情况；（2）询问症状，我们把症状表现分为根除、缓解、无改善、加重，若出现后两种情况，就进行重点关注；（3）术后进行药物指导服用及饮食结构调整；随访方式：（1）门诊随访；（2）指定专人电话随访；（3）微信随访。

2 结果

2.1 术后结石复发，本组随访时间为6个月～5年，平均（2.8±2.1）年，常规从术后6月开始复查，1年后复查频率1次/年，共复发225例，其中胆囊结石复发5%（208/4 082例），随访病例中出现结石复发时间3个月～5年，1例患者术后3个月出现右上腹部绞痛，彩超检查发现1枚小结石，考虑为结石残留，其余结石复发在1～5年，119例在我院行LC手术治愈，28例因无症状未作处理，61例在他院行LC手术治愈，225例结石复发病例术后均未口服熊去氧胆酸胶囊；息肉复发3.47%（17/489例），息肉复发均晚于4年，复发病例均未作进一步处理。

2.2 术后胆漏18例，本组术后8 h～4 d出现发热、腹痛（以右侧腹痛为明显，有腹膜炎体征）经彩色多普勒检查均提示胆囊周围有积液，18例经再次腹腔镜探查证实为胆囊切口处漏，均予腹腔镜下胆囊切口缝合，腹腔冲洗后治愈。18例全部出现在开展该术式的第1年。

2.3 术中结石掉入胆总管45例，术前彩超均未发现胆总管增宽或者肝外胆道结石，术中经肾镜持续注水时发现结石冲入胆总管23例，9例取尽结石后发现胆囊管粗、短，行术中造影证实，13例在术后3～95 d出现黄疸经MRCP检查发现。总结45例患者，发现胆囊管内径均＞4 mm，加之经肾镜注水压力过大导致；术中发现的22例均予胆道镜经胆囊管成功取石；术后发现的13例病例中9例回我院行腹腔镜胆总管切开取石后治愈，4例在外院行ERCP取石治愈。

2.4 4571例病例中手术时间40～230 min，平均（50.2±4.2）min，无死亡病例，术后出现的上述3种情况未出现严重并发症。

3 讨论

胆囊结石（息肉）是常见、多发病，发病率通常在8%～11%。腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的主要方法。现代医学研究证实[3]：胆囊是人体重要器官，具有储存、浓缩、排放胆汁、调节胆道压力、分泌、免疫功能。胆囊切除后的并发症有：（1）消化不良、脂肪性腹泻；（2）胆汁返流性胃炎、食管炎；（3）术后结肠癌的发病率较未行胆囊切除者增加45倍；（4）胆管损伤（0.18%～2.3%）；（5）胆总管结石发病率增加；（6）胆囊切除术后综合征。近年来学者对胆囊功能逐步重视，保胆取石得到广泛开展[4]。结合5年的观察和手术体会，我们认为胆囊结石（息肉）行保胆手术的条件[5]：（1）胆囊大小基本正常，胆囊壁厚＜4 mm；（2）胆囊功能良好；（3）胆囊管无结石梗阻；（4）胆囊结石少，一般＜3颗；（5）近期无急性发作；（6）患者有明确保胆要求，并且完全理解结石复发的可能性；（7）术者有丰富的操作腹腔镜、胆道镜及开腹手术经验；能随时依据术中情况决定不同的手术方式；（8）手术室必须具备术中造影、胆道镜胆道探查的条件；（9）术中操作轻柔，经肾镜注水压力不宜过大，是防止结石掉入胆总管的方法，注水压力以能膨胀胆囊腔并保持术野清晰为度；总之，正确认识胆囊功能，取尽结石（息肉），保留胆囊功能，减少结石（息肉）复发，提高患者术后生活质量是我们的追求目标[6-7]。腹腔镜下联合内镜微创保胆取石术近年来方法越来越多，我院使用硬质肾镜不但充分利用了肾镜优势，节约资源，还借鉴了泌尿外科用肾镜取石的部分经验，效果很好。

参考文献

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[2]李少一. 经皮经肝胆囊窦道胆道镜联合肾镜保胆取石术的临床分析(附43例报告)[J]. 中国内镜杂志，2015，21（12）：1324-1326.

[3]许焕建，任培土，邵惠江，等. 微创保胆取石前后血脂、血瘦素及胆囊收缩素水平的变化[J]. 中国内镜杂志，2016，22（1）：15-18.

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[5]侯元凯，李振华，王伟智，等. 239例腹腔镜联合胆道镜保胆取石术后3年临床随访分析[J]. 中国内镜杂志，2014，20（12）：1268-1271.

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[7]Dionigi LoruSSo MD，Giovanni Miseiagna MD，Vito Mangmi SCD，et al. Duodenogastriereflux of bile aeids，gasttrin and parietal cells，andgastrie aeid seeretion before and6months after eholeeysteetomy[J]. The American Journal of Surgery，1990，159（6）：575-578.

【中图分类号】R657.4

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）09-121-03

doi：10.39696/j.issn.1674-2016.09.085

作者单位：1 重庆市涪陵区荔枝社区卫生服务中心外科，重庆400800；2 重庆市北大阳光医院肝胆外科，重庆 400000

Experience of 4 571 Cases of Laparoscopic Combined With Hard Kidney Lens Minimally Invasive Gallbladder Stone Removal (Polyps)

ZHOU Guowei1YU Jianming2MA Chi2, 1 Surgical Department, Chongqing Fuling Litchi Community Health Service Center, Chongqing 400800, China, 2 Liver and Gallbladder Surgery Department, Chongqing Peking Sunshine Hospital, Chongqing 400000, China

[Abstract]Objective To investigate the operation experience of 4 571 cases of laparoscopic and hard renal lens combined with minimally invasive gallbladder preserving surgery (polyps). Methods A retrospective analysis of our hospital from January 2011 to December 2015 a total of 4 571 cases of laparoscopic combined with hard nephrolithotomy minimally invasive gall preserving lithotomy (polyps) surgery, gallbladder stones which 4 082 cases, gallbladder polyps 489 cases of clinical data, analysis of postoperative: (1) Postoperative recurrence of cholecystolithiasis. (2) Postoperative bile leakage. (3) Intraoperative stones fall into the common bile duct of clinical data. Results Postoperative bile leakage in 18 cases, postoperative 8 h to 4 days fever, abdominal pain (with right abdominal pain obviously, there are signs of peritonitis), by color Doppler examination showed around the gallbladder hydrops, 18 cases with laparoscopic exploration again confirmed to the gallbladder incision leakage, were treated with laparoscopic gallbladder incision suture, peritoneal lavage after cure. All 18 cases appeared in the 1 year of the operation. Conclusion Laparoscopic combined with hard kidney stone minimally invasive gallbladder preserving stone (polyps) no hirohiro clear, easy access, easy access to stone, stone (polyps) to take advantage of the high rate of. Preoperative magnetic resonance imaging (MRCP) in patients with extrahepatic bile duct stones. The stone (polyps), no residual blood clots, the wall of stones is the most common method to reduce postoperative recurrence. Postoperative regular use of soluble stone drugs is an important means to reduce the recurrence of stones.

[Key words]Preserving biliary stone, Laparoscopic, Renal lens, Combination, Minimally invasive