“双心”医学模式下心外科医师培养的思考

康凯曲辉谢宝栋蒋树林田海

“双心”医学模式下心外科医师培养的思考

康凯1曲辉2谢宝栋1蒋树林1田海1

【摘要】当下，传统的“生物”医学模式悄然向“社会-心理-生物”医学模式转变。与之相适应，兼顾患者生理-心理治疗的“双心”诊疗模式也正日益引起心血管专科医师的重视。从心血管外科角度出发，在当代医患关系紧张这一现实背景下，对心外科患者合并精神心理障碍的成因，进行深入的探讨，并从医学教育角度对当今心外科医师的培养提出建议。

【关键词】双心医学；心脏外科；医学教育

心脏心理病学简称“双心”医学，是研究在心血管疾病治疗中心理障碍与心脏疾病相互影响和转归的科学。它是伴随着传统的“生物”医学模式向“社会-心理-生物”综合医学模式转变这一深刻的社会变革发展和建立起来的。近年来，随着医学科技的日新月异和社会经济的迅猛发展，激增的社会信息除了给当代人带来生活的富足和便利外，也带来了冲突和矛盾。在这一社会背景下，单纯的生物医学模式日显落伍，不能满足现代人“身心健康”的要求。正如我国“双心”医学模式的奠基人和倡导者胡大一教授所述：“传统生物医学模式的片面，形而上学和苍白无力，促使我作为心血管专科医师探索实现对病人身心全面服务的道路。经过8年的摸索，我找到了，这就是今天我所倡导的‘双心治疗’、‘双心查房’、‘双心会诊’。”

然而，令人遗憾的是，尽管许多有识之士已对“双心”疾病的普遍性及并存性作出过阐述，但在社会层面，普通社会群众对其的认知度并不高。同样，在心血管专科领域，这一理念也并未被很好的普及和落实，许多心血管专科医师对这一诊疗模式目前仍处于懵懂无知或知之甚少的状态，具体表现为医务人员在执业中重“身”病，轻“心”病，重“客观检查”，轻“主诉问诊”，重“手术药物作用”，轻“人文心理呵护”等现象。细究其原因，这些问题都是我们在专业人才培养过程中未能做到与时俱进，忽视对从业人员“双心”诊疗能力培养所导致的。相比较而言，上述问题在心血管外科领域显得更为突出。

1　精神心理问题在心血管外科高发的成因分析

近年来，心理行为因素与心血管疾病发生发展密切相关这一认识已逐渐为临床医师所接受。在患有各种心血管疾病的患者中，同时患有抑郁、焦虑等心理障碍的患者占有相当比例。例如，Sundquist K的研究证实［1］，心房纤颤患者抑郁和焦虑障碍的患病率分别是38%与28%；另一项研究显示［2］，西方发达国家的心血管病患者40%伴有抑郁症状，心肌梗死后患者抑郁障碍发生率35%～45%；不稳定型心绞痛患者中抑郁发生率41%；充血性心力衰竭（HF）患者中抑郁发生35%；高血压病和心律失常合并的焦虑和抑郁障碍也高达30%～50%。对心血管外科患者而言，患者除面临心血管疾病本身的折磨外，更要面对手术的压力，故其发生精神心理问题的可能性进一步加大。例如，唐绍强的一项研究就证实［3］，体外循环（CPB）心脏手术后，约35%患者在术后1年内会出现精神障碍症状。当然，由于涉及的影响因素繁多，在心外科领域研究这一问题稍显复杂，但就其成因而言，无外乎以下两个方面。

1.1众多的手术相关因素会增加患者的负性心理应激

1.1.1由于心外科手术风险较大，加之目前患者术前多缺乏相应的科普宣教和心理护理，容易积累周围负性心理暗示，加重其焦虑、惊恐等不良情绪。此外，目前，国内对心脏手术前患者的心理评估还缺乏统一的量表和预防用药的指南，无法对围术期可能出现心理疾病的高危患者进行前瞻性的评估和预防性的治疗。

1.1.2治疗过程中可能会诱发或加重患者的心理精神问题 心外科患者治疗过程中会涉及麻醉、低体温、体外循环、手术应激及ICU监护等多个环节，每一因素都可能会诱发或加重患者的精神心理问题。如麻醉、低温、及体外循环中的微栓子可能会造成患者情感控制区域大脑皮层的缺血、乏氧或功能障碍，诱发精神心理问题；由于治疗需要，患者术后在监护室需要多项有创监护（如动脉压）和治疗（如气管插管，CRRT，IABP辅助等），为避免发生意外，患者的手脚通常需要被束缚。研究显示［4］，这些强迫措施使患者无法有效表达自主意愿，仪器的持续噪音干扰等均对诱发术后精神障碍起到重要作用；为避免交叉感染，心外ICU通常不允许家属陪护和探视，患者在陌生的环境缺乏安全感，如医护人员缺乏相应的心理护理，则易于诱发患者的心理疾病。

1.1.3我国现阶段医疗保障体制尚不够健全 由于我国现阶段医疗保障体制尚不够健全，手术患者普遍存在较大的经济压力，故对手术效果通常存在过高期盼。而心外科手术通常又都是许多心脏疾病序贯治疗的最后环节，有时难以完全解决患者的不适症状。目标与结果之间的落差经常会使患者产生失望、焦虑、抑郁等负性情感体验。

1.2各种干扰因素会导致临床医师疏于对患者精神心理问题的诊治

1.2.1由于心外科多数只建立于规模较大的综合医院或心血管专科医院，前来就诊的患者多数都经过基层医院或本院心内科医师的筛选，基本都已明确诊断患有器质性心脏病，这使得临床外科医师更容易忽视其可能伴有的心理疾病而做出“一元论”的诊断。此外，由于长期以来，精神医学和其它临床医学分属两个不同的范畴，综合医院中相当一部分临床医生缺乏相关的心理障碍的诊疗知识，对心理障碍引起的躯体化症状表现认识不足；而心理障碍疾病又缺乏有效的实验室检查指标，这使得非心理专科医师对此类疾病的诊断更加无所适从［5］。

1.2.2心血管外科专业的建立历史相对较短，发展日新月异，由于外科领域长期存在的“技术主义”氛围，临床外科医生容易更多的关注于外科诊疗新技术及手技等“硬件”知识的掌握，而忽视心理治疗等“软件”知识的学习。

1.2.3由于心理障碍的“病耻感”问题，罹患心理障碍的患者更愿意求诊于高年资临床医师而不愿向低年资医师求助。但高年资的外科医生更多的时间是在手术台上，而有机会与患者沟通的低年资医师又不易获得患者的充分信任。如临床医师再缺乏相应的沟通技巧，则更不易了解患者可能并存的心理障碍。

1.2.4由于手术的原因，心血管外科医师更习惯于将患者术后出现的精神心理障碍归咎为麻醉、手术和体外循环的损伤，而缺乏对患者术前的非手术相关因素的评估和前瞻性分析；对术后患者的随访习惯于依据辅助检查结果对心脏功能作出评判，对患者本身可能伴发的心理疾病的敏感度和认知度都较差。

1.2.5受目前不良医患关系的影响，为规避可能造成的医疗纠纷，心血管外科医师习惯于对术后存在不良主诉的患者存在戒备心理，缺乏了解造成患者不适主诉的社会心理原因的热情和动力。

1.2.6心外科医师由于手术风险高，执业压力大，自身同样容易罹患“焦虑、抑郁”等心理问题。由于宣传普及的不足和培训体制的缺陷，无论从患者还是外科医师角度而言，“双心”医疗模式在我国都急需建立和完善。

2　心外科患者精神心理障碍的特点

同心内科患者相比，心外科门诊及住院患者有其独特的特征，具体表现如下。

2.1“双心”疾病表现形式多样

“双心”疾病可表现为心血管疾病继发心理疾病、心理疾病继发心血管疾病、心理疾病伴发心血管疾病、心理疾病混淆为心血管疾病。心外科就诊患者通常为已明确诊断有器质性心脏病或接受过心脏手术的患者，以前3种表现为主；心内科的就诊患者则涵盖了4种表现形式。

2.2临床心理疾病的成因较复杂

心外科患者治疗过程中会涉及麻醉、低体温、体外循环、手术应激及ICU监护等多个环节，因此，造成临床心理疾病的成因较内科更复杂。

2.3心理障碍的表现形式

就具体心理障碍的表现形式而言，心内科患者更多表现出的心理问题是焦虑、抑郁等情感障碍［6］；而心外科医师面对的患者则既可能是以焦虑为主要表现的心理疾病，也可能是以认知障碍、谵妄或创伤性精神障碍（PTSD）为主要表现的精神疾病［7］。

2.4精神情感障碍的出现时机

外科患者的精神情感障碍通常表现为在手术后突然出现或加重，通常会随着术后心脏功能的恢复在术后短期内恢复到术前水平，临床表现的变化鲜明；心内科的患者的心理疾病的症状则缺乏鲜明的变化规律，通常呈现出与原发病互为因果，相互促进的态势。

2.5精神心理问题的影响

精神心理问题通常出现在术后心功能最差的时侯，一旦发生，则会不同程度地延长患者的住院时间，增加治疗费用、影响术后护理难度甚至干扰治疗［8］。

3　心外科领域精神心理疾病的防控对策

人类作为一种兼具社会属性和生物属性的特殊生物，同时罹患心理疾病和心血管疾病是自然的现象。然而，当前即便是在我国心血管专科领域，心理健康检查也还未被列为一项基本的检查项目。要扭转这一不正常的现状，其根本措施是从医学教育入手，建立一支“双心医学”模式的诊疗队伍，实现对患者从身体到心理的全面治疗与呵护。具体就心外科临床医师的培养而言，应侧重从以下几个方面入手。

3.1将“心理诊治”理念全面引入临床各科室

类似当下临床对待感染的诊治方式一样，将“心理诊治”理念全面引入临床各科室，包括心外科领域。心血管外科医师要充分理解精神心理障碍在临床患者的高发性和表现的多样性。加强心外科人才培养过程中相关专业特别是精神、心理学科知识的学习。使从业者具备诊治一般心理障碍和识别重度心理障碍的能力，最大限度降低心理疾病对手术效果的影响。

3.2加强完善多学科合作的医疗模式

加强完善多学科合作的医疗模式，利用讲座、研讨、短期人员交流及建立继续培训班等形式加强心外科从业人员对精神、心理疾病相关症状的识别和治疗，掌握与此类患者沟通的技巧。

3.3加大宣传力度

成立“双心门诊”，积极开展“双心查房”、“双心会诊”。加大社会科普宣传力度，使“双心医疗”模式深入人心。心血管专科医生，包括心外科医师都应在这一医疗模式下实现对患者身心健康的全面呵护。

3.4开展微创手术

鼓励外科医师积极开展微创技术，将心脏手术由大作小，避免体外循环、术后监护、创口损伤等对患者在生理及心理所造成的负性影响。

3.5建立相关临床治疗指南

鼓励外科医师积极开展相关领域多中心、大样本的临床科学研究，建立起符合我国国情的心理评估量表和临床治疗指南。积极开展手术相关心理疾病的前瞻性的预防并建立对术后患者心理状态的随访体系。

3.6加强从业人员人文知识的学习和人文情怀的培养

心理疾病都具有文化及地域特色，只有根植于本民族、本地区的文化并具有悲天悯人的情怀，外科医师才能真正理解患者的心理症结，有的放矢，对症下药。理解与同情，耐心与安慰，解惑及保证，熟练的掌握这些沟通技巧将减少外科领域的医患纠纷，使外科医师真正走进患者的心里。

4　讨论

当前，随着我国社会由城乡二维社会体系向全面工业化社会的转变，各种社会矛盾突显，人们的心理冲突尤为剧烈、复杂。在这一现实背景下，全面了解患者的身心状态，实现身心同治，全面健康既是摆在我们每位医者面前的现实挑战，也是社会发展对我们提出的现实要求。因此，我们的医学教育体系，特别是心外科医师培训体系应紧密顺应时代的发展，专注于培养具有健全社会人格和精湛专业技艺，治得“心脏”，更调得“心理”的“双心”医师。这要求我们在心外科医师临床培养阶段要加入有关精神心理知识及技能的培训，使他们熟悉常见情感障碍疾病的诊断及治疗，同时，应注意其人文知识和沟通技巧的培养。从社会整体医学角度看，这既是时代对医者提出的历史使命，也是缓解当下医患紧张现状的有效措施。

参考文献

［1］Wändell P， Carlsson AC， Gasevic D， et al. Depression or anxiety and all-cause mortality in adults with atrial fibrillation - A cohort study in Swedish primary care［J］. Ann Med，2016，48（1-2）：59-66.

［2］胡大一，刘春萍. 焦虑抑郁障碍与心血管疾病［J］. 中国医刊，2006（3）：53-54.

［3］唐绍强，景华. 心脏手术后精神障碍的临床心理学研究［J］. 中国心理卫生杂志，2003（10）：711-712.

［4］黄壮荣，章海波，祝曙光. 体外循环心脏手术后伴发精神障碍的影响因素［J］. 广东医学，2014，35（10）：1593-1595.

［5］毛家亮，何奔. 综合医院非心理专科患者心理障碍早期识别及对策［J］. 中华诊断学电子杂志，2015，3（2）：138-142.

［6］赵文卿. 影响心血管内科患者焦虑、抑郁的因素［J］. 中西医结合心血管病杂志，2015，3（16）：1-2.

［7］张亚军，宋建祥，袁从虎，等. OPCAB术后发生精神障碍的相关因素［J］. 中华胸心血管外科杂志，2014，30（6）：370-371.

［8］Grocott HP， Homi HM， Puskas F. Cognitive dysfunction after cardiac surgery： revisiting etiology［J］. Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2005（2）：123-129.

The Training of Surgical Cardiologist in Psycho-cardiologic Medical Model

KANG Kai1QU Hui2XIE Baodong1JIANG Shulin1TIAN Hai11 Department of Cardiovascular Surgery， The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin Heilongjiang 150086， China. 2 Department of Pediatrics， The Second Affliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin Heilongjiang 150086， China

［Abstract］With the transformation of medical pattern from traditional “biomedical model” to “bio-psycho-social medical model”， the psychocardiology， which both considers the physiological and psychological state of patients， is drawing attentions of professional cardiovascular specialists. From the surgical viewpoint， the authors of this article deeply discuss the causes， the manifestation of psychological disorders of patients with organic cardiac diseases， and bring out the resolutions to these problems from the perspective of medical education.

［Key words］Psycho-cardiology， Cardiovascular surgery， Medical education

【中图分类号】R192；G726

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）13-0004-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.13.003

作者单位：1 哈尔滨医科大学附属第二医院心血管外科，黑龙江 哈尔滨 150086；2 哈尔滨医科大学附属第二医院儿内科，黑龙江 哈尔滨150086

通讯作者：田海，E-mail：doctor_tianhai@hotmail.com