解决乡村医生“断层”问题，兜住健康“网底”

王 萌，朱 昱，孙基耀，何东炀，王 健，

（1.山东大学医药卫生管理学院 卫生部卫生经济与政策研究重点实验室，山东济南，250012；2.山东省德州市齐河县疾病预防控制中心，山东德州，251100）

解决乡村医生“断层”问题，兜住健康“网底”

王 萌1，朱 昱2，孙基耀1，何东炀2，王 健1，2

（1.山东大学医药卫生管理学院 卫生部卫生经济与政策研究重点实验室，山东济南，250012；2.山东省德州市齐河县疾病预防控制中心，山东德州，251100）

乡村医生作为我国公共卫生三级网络的“网底”，曾为我国农村基本医疗服务做出重大贡献，而且目前仍在发挥巨大作用。但由于待遇低、没编制、就业环境差，并且从业风险大等因素，导致我国现有乡村医生不愿意继续执业，医学生也不愿意从事该项工作，出现了乡村医生“断层”的现象。为保障广大农民的健康，必须应采取有效措施解决此问题。

乡村医生；基本公共卫生服务

0 引言

现今我国农村人口占总人口的53.4%［1］，超过我国人口的一半，但农村人口健康意识、经济能力远不如城市人口，所以提高国人健康水平的当务之急是解决农村人口的医疗卫生保健问题，而乡村医生（以下简称为“村医”）扎根于农村，可以满足农村人口70%的医疗需求［2］，正是解决该问题的关键所在。

1 村医的发展历程

20世纪60—70年代，村医被称之为“赤脚医生”，他们掌握一些基本医疗知识，可以治疗一些常见病，为当时农村建立了“预防、医疗、保健”为一体的医疗卫生服务网络，为我国传染病的控制做出了巨大贡献，尤其是麻风病，此时村医发展为鼎盛时期，最多时达500万，远超原卫生部当时统计的220万。20世纪80年代，原卫生部将“赤脚医生”改名为“乡村医生”，由于我国合作医疗制度瓦解和执业资格考试，村医数量下降为240万，但提高了整体村医的质量［3］。此时的村医成为个体职业者，趋利行为逐渐出现，只重视可以赚钱的“治病”，而忽视了健康基石——预防保健。2000年开始，乡（镇）村一体化政策下的村医由乡（镇）卫生院负责村医的管理和指导，但村医的身份没有实质性改变。到了2003年我国开始实行新型农村合作医疗制度，村卫生室被分为“有定点资格的”和“没有定点资格的”，即前者可以报销一定比例的门诊费用，而后者村业务量受到了一定冲击，这些村医为保证收入选择转行或者重视收入可观的诊疗服务，更加忽视预防保健服务。2009年新医改中的基本药物制度和基本公共卫生服务均等化的实施与村医密切相关，使村医的主要收入结构发生重大变化。同时，村医的任务也在随着医学模式的改变而变化，从最早的“赤脚医生”以基本医疗、计划免疫和健康教育服务为主，到现在发展全科医生的模式，村医队伍整体素质已经迈出一大步，但目前我国村医提供服务的能力与目标还有很大差距，任务任重而道远。

2 村医断层的原因分析：

2.1 推本溯源，待遇低导致了村医的大量流失

村医原来的收入主要包括:农副业收入、医疗收入和预防保健收入，2009年新医改之后变为:基本药物补贴、公共卫生服务费用、诊疗收入和政府对村卫生室的补助。药品收入是村医曾经最重要的收入来源，医改后要求其不得在招标采购的价格上加成，只能获得由政府提供的15%的补贴，导致原本占村医收入的60%-90%的药品差价被“砍掉”［4］。此外，基本药物目录药品不充足，且真正能到位的药品有限，如湖北省仅占药品目录的56.25%［5］，即使有市级的基本药物作为补充，也不能达到患者的需求和村医对收入的要求，因此有些村卫生室通过卖一些非基本药物来增加收入；公共卫生服务费用按照每人45元的标准发放，要求不低于40%用于补助村医，事实上却远不能达到这个标准。至于诊疗收入，是目前村医的主要收入来源，按照规定，每诊次可以收费5元，但村卫生室每日诊疗人数有限，又会受到村医医技水平的影响，有些村医甚至不能满足日常生活开销，因此，有些村医宁愿选择外出打工而获得更多的收入。

2.2 没“保障”是村医“断层”的另一个“始作俑者”

村医和民办教师曾经都属于“农技人员”，现在民办教师的“身份”问题已经得到解决，而村医仍是个体职业者，既没“身份”，也没保障，不能享受国家对于在编人员的各种福利待遇。一方面收入水平过低，有些贫困地区村医甚至不能维持基本生活；另一方面，由于没有养老保险、城镇职工医疗保险和医疗责任险，村医“不敢”退休，因为一旦退休就基本没有收入来源，生病只能通过新农合来解决报销问题，就算是一直在岗，也担心发生医疗事故，因为一旦发生紧急状况，村医只有最简单的医疗设备，没有急救能力，且事故会造成大额赔偿，村医没有能力承担，还会影响其声誉，可能会失去村民信任而减少患者流量，进一步造成收入损失。因此，一些村医宁愿选择外出打工，即使缺少一些保障，但收入更可观，并且从业风险小。

2.3 “老的”“留不住”，“新的”“下不去”也是导致村医断层的原因

一方面，现有的村医多年纪偏大，其中35岁以下村医所占比例仅为25.6%［6］，工作内容又繁杂，仅公共卫生服务就花费了他们大多时间，特别是农村人口外出务工人数逐年增加，基本公共卫生工作越来越难做，且村民对基本公共卫生服务理解不到位，认为检查只是村医增收的手段，可能会出现不配合的情况；另外，患者看诊时间不定，无论早晚都需出诊，对于贫困山区，交通不便也会增加看诊难度；也有些村民由于经济条件允许，选择到更高一级的医疗机构接受治疗。所以，在收入有所下降、工作难度增加的情况下导致“老村医”不愿意继续执业。

另一方面，根据乡村一体化管理的要求，不达到标准化卫生室将被取消执业资格［7］，政府对村卫生室的补助有限，很多村卫生室是自己筹钱建设，刚毕业的大学生没有经济能力建设符合标准的卫生室，即使接手已建成的的卫生室，村民对于新来的村医是否信任、是否可以获得合理社会福利和是否有职业发展前景也会影响大学生村医就职于村卫生室的意愿。这样，“老的”村医不愿意继续任职，“新的”村医不愿意前来就职，造成了村医队伍链的断接。

3 采取适当的措施，破解村医“断层”切入点

3.1 加大政府投入，多途径增加村医收入

首先，规范标准、加强监督，在国家每年增加基本公共卫生服务补助的前提下保证补助能按规定落实到村医手中，防止过去各种补助打包式处理，难以考核补助到位情况；其次，根据地区情况，增加基本药物目录名单或者市级补充基本药物，同时采取措施保证基本药物全部到位，使其满足患者需要，还要控制基本药物的招标采购价格，确保村民能从中得到真正的实惠；最后，新农合参保者每年可以在村卫生室报销70元的门诊费用，在此基础上合理提高报销比例，吸引更多的患者从而增加村医收入。

3.2 解决村医“身份”问题，落实“三险，一费”

经过考核将满足条件的村医逐步纳入乡镇卫生院编制，使其享有与乡镇卫生院人员相同待遇，对于未通过考核的村医则可以实行人事代理，虽然基本工资可能会低于有编制的村医，但绩效工资仍参照乡镇卫生院的绩效工资标准发放，也会适当提高工资水平。对于所有村医均需落实养老保险和医疗责任险，让其“老有所依，再无后顾之忧”，而对于有能力的地区，为保障乡村医生工作时段安全，也可以购买工伤保险。同时，国家或地区财政需给予村卫生室日常运营支出给予补助，解决村卫生室的运营成本。

3.3 采取多种措施提高村医工作积极性

首先，要加强培训及考核，提高村医业务水平，采取措施保证培训的有效性；其次，可以选拔优秀的村医进入村级班子工作，如湖北恩施。村医与村民沟通更顺畅，联系更紧密，且基本公共卫生服务在村委会的帮助下才能高质量、高效率的完成，但村医必须坚持医疗保健主业不变，以兼职的方式参与村级事务管理；最后，也要完善村医培训机制，既要做好每月固定的培训，也要给村医外出去县市级医院学习的机会，让他充分认识到所从事工作的重要性，提高工作积极性；除此之外，也可以在村医中通过考核选拔优秀村医到乡镇卫生院工作，满足村医的职业发展要求。

3.4 吸引人才与培养人才“双管齐下”

村卫生室要想吸引“新鲜血液”来填补空缺，必须做到以下几点:一，做好对本地区医学类应届毕业生的宣传，鼓励其回报家乡，并保证他们的各项福利待遇达到他们的期望水平；二，对近年来在本地区工作的编制外临床医学毕业生进行动员，使其了解大学生村医计划并提高其参与度；三，一些有条件的地区可以为乡镇卫生院的离退休人员提供较好的食宿条件，请他们到村卫生室提供医疗保健服务；最后，需要乡镇政府和村委会的大力配合，使村民了解并支持新来的村医，确保他们能够顺利进行工作。此外，现有的村医大多文化素质较低，全国拥有执业（助理）医师的村医仅占17%［5］，所以，在吸引大学生村医的条件下还要加强培养现有的村医，鼓励其继续进修，提高医疗技能。

3.5 学习国外先进经验，发展全科医学

村医首诊和全科医生是向国外借鉴的先进经验，也是我国新医改的发展方向，通过村医首诊争取做到“小病不出村”。首先要改变村医的传统观念，形成预防、医疗、保健为一体的医疗理念，还要落实村医签约制度，使村医可以为村民提供以家庭、以健康为导向的综合性、连续性的卫生服务［8］。

4 总结

村医队伍整体能力和素质不高、后备力量不足，影响了我国农村基层医疗水平和农民健康，成为影响医改全局的一块“短板”。因此，对于广大农民的“健康守门人”——村医，我们必须采取有效措施解决这一特殊群体的现实困境和利益诉求，既要提高其福利待遇、解决其身份问题，还要完善各种考核机制、提供适当的激励措施，并且吸引更多人才，只有这样，才能保护好“健康网底”，提高我国人民总体健康水平。

［1］ 陆方，张至刚. 医学本科生任职村医的意愿调查及影响因素研究［J］. 中国全科医学，2013，28:2638-2641.

［2］ 谈其干. 浅析村卫生室在基本公共卫生服务中的作用［J］. 临床医药文献电子杂志，2014，04:543.

［3］ 陈政，王颖，崔欣，孙梅，李程跃，王汉松，钟姮，张文忠，孙晓明，郝模. 我国乡村医生队伍的产生发展和现状［J］. 中国初级卫生保健，2009，09:1-3.

［4］ 田疆，张光鹏，任苒. 医改背景下解决乡村医生待遇与保障问题的探讨［J］. 中国卫生政策研究，2010，12:33-36.

［5］ 杨诗汝，向小曦，杨春艳，张新平. 湖北省村卫生室基本药物配送现状分析［J］. 医学与社会，2013，07:28-30.

［6］ 国家统计局统计司. 2013中国人口统计年鉴［M］. 北京:中国统计出版社，2013.

［7］ 卫生部. 关于推进乡村医生服务一体化管理的意见（办公厅农卫发［2010］48号）［Z］.2010.

［8］ 柴慎华，周丹凤，张翔，张研，高梦阳，齐静. 基于卫生服务连续性的乡村医生执业方式探讨［J］. 中国卫生事业管理，2015，11: 833-836.

Solve the problem of "fault" of rural doctors and protect the bottom of the health services network

WANG Meng，ZHU Yu，SUN Ji-yao，HE Dong-yang，WANG Jian
（1.School of health care management of Shandong University， Jinan， 250012， China； 2.Center for Disease Control and prevention， Qihe ， Dezhou ， Shandong ， 251100， China）

As the bottom of the rural three-level health service network in China，rural doctors have made great contribution to Chinese rural basic medical services，and they still play a major role. However，some rural doctors do not want to continue to practicebecause of low income，no authorized strength，poor employment environment，low job security，and other factors.In addition，the medical students are not willing to engage in the job. So，the phenomenon of “fault” among rural doctors appears. Effective measures should be taken to solve this problem in order to protect the health of the farmers.

Rural doctors； Basic public health services

国家自然科学基金项目（71273156）