中医药治疗肝衰竭研究进展※

朱晓宁 彭孟云 汪 静

（西南医科大学附属中医医院肝胆病科，泸州 646000）

中医药治疗肝衰竭研究进展※

朱晓宁 彭孟云 汪 静*

（西南医科大学附属中医医院肝胆病科，泸州 646000）

肝衰竭是临床常见的急危重症之一，同时也是世界性的难治病种之一，缺乏能广泛的推广使用的治疗方法。近年来，大量的临床研究发现中医药以“清热利湿，解毒化瘀、扶正补虚等”为其主要治法治则，有效降低了肝衰竭的死亡率及并发症发生率，并改善了临床症状。本文主要就肝衰竭发生的病因病机以及中医药治疗肝衰竭的疗效机理等方面做一综述。

肝衰竭；清热利湿；解毒化瘀；扶正补虚；综述

肝衰竭（liver failure，LF）是由病毒、药物、酒精等多种因素引起的重型肝脏损害，导致其解毒、排泄、合成等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、重度黄疸、腹水、肝性脑病甚至消化道出血等为主要表现的一组临床症候群[1]，病死率极高，是肝病科临床常见的危急重症之一。《2012年版肝衰竭诊疗指南》根据其病理特征和疾病进程的不同，将肝衰竭分为急性肝衰竭 (acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭 (subacute liver failure，SALF)、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。近年来，随着对肝衰竭研究的不断深入以及综合治疗方案的逐渐完善，肝衰竭的死亡率较前明显下降，特别是中医药在肝衰竭的综合治疗方案中起着重要作用，能有效改善肝衰竭的临床症状，降低并发症发生率。本文就近几年肝衰竭中医药治疗的新进展及相关作用机制综述如下。

1 病因病机

祖国医学并无“肝衰竭”的病名记载，根据临床表现常将其归属于“黄疸”“急黄”“瘟黄”等范畴，合并腹水、消化道出血、肝性脑病等并发症时则归属于“鼓胀”“血证”“肝厥”等范畴。《素问·六元正纪大论》：“湿热相搏……民病黄瘅”。《灵枢·论疾诊尺》：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也”，提出该病的病因病机乃湿热相搏。《千金要方》曰：“凡遇时行热病，多必内淤发黄。”《临证指南》曰：“阳黄之作，湿从热化……上不得越，下不得泄，薰蒸抑……身目俱黄，溺色为变，黄如橘子色，”强调“湿、热”在该病的发生发展中的重要作用。《卫生宝鉴·发黄》指出“中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，寒邪为患，则为阴黄”，将阳黄、阴黄的辩证施治系统化，并沿用至今。《张氏医通》记载：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”，指出“瘀”在该病进展中的重要性。综上，古代医家将肝衰竭的病因病机归纳为外感湿热疫毒，日久毒瘀胶阻于肝。

现代医家则对此观点进行了继承和发展。毛德文[2-3]继承前辈经验的同时，提出的“毒邪”一说，认为“毒”是该病的使动因素，病机为“毒、瘀、痰”三者相互胶结而致病。党中勤[4]亦认为“湿、热、瘀、毒”贯穿疾病的始终，认为湿热瘀毒是肝衰竭的基本病因，外感湿热疫毒，阻塞气机，肝失疏泄，或横逆犯胃为其主要病机。谌宁生[5]认为肝衰竭病因不外乎“毒、瘀、虚”，“毒”为致病之因，“瘀”为病变之本，“毒瘀胶结、气阴不足”为其基本病机。李芹[6]等对120例重型肝炎进行辨证分析，得出结论：病因病机以湿热、气滞、血瘀为主，证型频率由高到低依次为湿热蕴阻、脾虚湿阻、瘀血阻络、热毒炽盛、痰浊内闭、肝肾阴虚、脾肾阳虚。徐庆年[7]等对257例肝衰竭患者进行辨证分型研究，结果显示肝衰竭起病少于2周者以血瘀血热证为主，而起病大于4周者以肝肾阴虚证、脾肾阳虚证为主。周小舟[8]等对165例肝衰竭患者进行回顾性分析研究，认为肝衰竭证型主要为湿热发黄证、瘀热发黄证、气虚瘀黄证、阳虚发黄证。其中湿热发黄证占50%。彭杰等[9-10]同样对慢性乙型重型肝炎的症候分布进行回顾性研究，认为该病早期主要以湿热证候为主，伴有脾虚证候和血瘀证候，中晚期主要以脾虚和血瘀为主，同时兼之湿热证候，且脾虚和血瘀随着病程的延长逐渐明显。

2 中医药治疗肝衰竭的临床研究及其相关作用机制

2.1 清热利湿法 刘炜[11]在西医综合治疗的基础上加用清热利湿活血的中药方剂治疗湿热内蕴型重型肝炎，结果显示清热利湿活血组的有效率为85.7%，较单纯西医综合治疗组的48.5%，疗效提高显著。孙凤霞等[12]在西医综合治疗基础上加用清热化湿、凉血解毒等中药治疗亚急性肝衰竭患者，发现中药治疗组的血清TBIL降至171 μmol/l的比例为75%，高于对照组的51.06%，而PTA上升至40%的比例为84.38%，亦高于对照组的61.70%，疗效显著。艾香英等[13]在西医综合治疗基础上加用复方茵陈蒿汤治疗肝衰竭，结果显示治疗组总有效率为76.7%，高于对照组的50%，且复方茵陈蒿汤组在改善肝功能指标、中医证候及降低并发症发生率方面也优于单纯西医治疗组。余立敏[14]等采用茵陈泽兰方作用于急性肝衰竭大鼠，发现中、高剂量组茵陈泽兰方能有效减轻肝衰竭大鼠的肝脏损伤，其机制可能是通过降低血清中TNF-α 和IL-2R水平，从而达到保肝抗炎的作用。

2.2 解毒化瘀法 胡小慧等[15]在常规治疗基础上用解毒化瘀II方治疗慢性重型肝炎，结果显示解毒化瘀II方能有效降低血清TBIL，缩短凝血酶原时间，其治疗有效率较单纯的常规治疗高20%，可显著提高本病的临床疗效和患者生存率。石清兰[16]等发现解毒化瘀颗粒能显著降低慢性重型肝炎患者外周血PBMC（TLR4）的表达，改善内毒素血症，推测LPS/TLR4信号传导通路是解毒化瘀颗粒治疗慢性重型肝炎的作用机制。刘慧敏等[17]基于“毒热瘀结”理论和“解毒凉血重通腑，健脾化湿顾中焦”的治则，在西医综合治疗的基础上加用解毒凉血方治疗慢加急性肝衰竭，证明基于解毒凉血法的中西医结合治疗能有效降低慢加急性肝衰竭患者的病死率，特别是疾病中期的患者，病死率较对照组降低42.83%，能有效延长患者的生存时间。樊冬梅等[18]采用基础治疗加凉血解毒方治疗慢性重型肝炎，结果显示基础治疗加凉血解毒方组有效率为78.6%，高于基础治疗组的66.7%，且治疗组的TBIL、AST、ALT、PT明显降低，同时血浆中内毒素水平、sCD14水平、TLR4 mRNA水平较对照组降低，得出凉血解毒方能够显著提高肝衰竭的临床疗效，其机制可能与干预患者体内的内毒素受体通路相关。

2.3 扶正补虚法 廉亚男等[19]采用益气健脾方治疗慢乙肝慢加急（亚急）性肝衰竭患者，结果表明治疗组总有效率为70%，显著高于对照组的43.33%，且治疗组的TBil、PTA及MELD评分的改善均优于对照组，治疗组外周血CD3＋T淋巴细胞、CD8＋T淋巴细胞及CD4＋CD25＋Tregs亦较对照组明显升高，提示益气健脾方治疗HBVACLF的机理可能与改善其“耗损”的T淋巴细胞功能相关。孙克伟等[20]采用温法治疗慢性乙型重型肝炎阳黄湿热内蕴证，非温法干预组加甘露消毒丹，温法干预组在甘露消毒丹基础上加附片、白术，结果显示温法干预组有效率为93.1%，高于非温法干预组的72.41%，且温法干预组的TBIL降低更为显著，同时PTA水平明显升高，认为这可能与附片、白术改善肠道功能、减少内毒素学症及提高细胞免疫功能有关。李翰旻等[21]采用“补肾生髓成肝法”治疗慢性乙型肝炎肝衰竭，结果显示中西医结合组死亡率为36.62%，低于单纯西医治疗组的51.61%，其中“补肾生髓成肝”组的死亡率仅为14.29%，认为“补肾生髓成肝法”适用于“精虚瘀黄”的阴黄证，并探讨其可能的作用机制，发现“补肾生髓成肝法”对肝再生具有双向调节作用，可调控肝再生的相关基因和信号通路的表达，其中主要包括Wnt信号通路、MAPK信号通路、TGFβ信号通路、Jak-STAT信号通路、Toll样受体等信号通路。

3 结语

肝衰竭是临床急危重症，至今仍缺乏疗效确切的特效药物，因而成为世界性的难治病种之一，尽管人工肝和肝移植是行之有效的治疗方法，但是其昂贵的费用、肝源的紧缺及排斥反应等导致该治疗方法无法在我国得到广泛的推广使用。大量临床研究发现中医药联合西医基础疗法的治疗方案不仅能有效缓解患者症状，降低肝衰竭的死亡率，延长患者生命，还可弥补了西医治疗肝衰竭的诸多不足。多数医家认为肝衰竭的主要病因乃“湿、热、毒、瘀、虚”，疾病早期以“湿、热、毒”为主，中期以“毒、瘀”为主，晚期则以“虚”为主，其基本病机可概括为“湿热相搏，毒瘀胶结，正虚邪陷”，以“清热利湿，解毒化瘀、扶正补虚等”为其主要治法治则，疗效显著。但中医药治疗肝衰竭仍存在一些不足：1）缺乏大规模、多中心的CRT研究以增加其疗效的可信性；2）缺乏统一的辨证分型及疗效评判标准证明其疗效的客观性；3）中医药治疗肝衰竭的具体作用机制尚难阐明其靶点等。因此进一步开展大规模的临床研究，规范诊疗标准，探索中医药治疗肝衰竭的疗效机理，将成为中医药治疗肝衰竭得以推广的关键。

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南（2012年版）[J].实用肝脏病杂志，2013，16(3):210-216.

[2]邱华，武建华.毛德文辨病辩证治疗重型肝炎的经验集要[J].辽宁中医杂志，2007，34(5):561-562.

[3]毛德文.肝衰竭毒邪病因学说辨析[J].中医药导报，2007，13(1):8-11.

[4]党志博，范苗苗，韩暄.党中勤治疗重型肝炎肝衰竭经验[J].河南中医，2014，34(11):2094-2095.

[5]蒋伟，谌宁生.谌宁生教授治疗慢加急性肝衰竭的经验[J].中西医结合肝病杂志，2010，20(6):363-364.

[6]李芹，张良宏，刘政芳.慢性重型肝炎120例中医证型分析[J].陕西中医学院学报.2010，33(1):20-21.

[7]徐庆年，杨宗过，陈晓蓉，等.慢性重型肝炎发病特点及与中医证型相关性的临床分析[J].西部中医药，2011，24(9):43-45.

[8]周小舟，黄俏光，孙新锋，等.肝衰竭中医证候分布规律研究[J].湖南中医药大学学报，2013，33(1):64-66.

[9]彭杰，陈斌，孙克伟，等.慢性乙型重型肝炎“湿热-血瘀-脾虚”证侯分布与演变特点的回顾性分析[J].中西医结合肝病杂志，2011，21(3):135-138.

[10]孙克伟，陈斌，黄裕红，等.慢性乙型重型肝炎不同黄疸证的临床特点研究[J].中西医结合肝病杂志，2010，20(1):8-11.

[11]刘炜.中西医结合治疗重型肝炎湿热内蕴证疗效观察[J].湖北中医杂志，2009，31(1):20-21.

[12]孙凤霞，张强.清热化湿凉血解毒法对亚急性肝衰竭患者血清胆红素和凝血酶原活动度的影响[J].辽宁中医杂志，2012，39(1):104-105.

[13]艾香英，符林春，谭行华，等.复方茵陈方加减汤治疗慢性重型肝炎疗效观察[J].广州中医药大学学报，2013，30(2):145-148.

[14]余立敏，张赤志.茵陈泽兰方对急性肝衰竭模型大鼠细胞因子的影响[J].中西医结合肝病杂志，2007，17(2):105-106.

[15]胡小慧，毛德文，王娜，等.解毒化瘀II方治疗慢性重型肝炎30例[J].河南中医，2015，35(3):541-542.

[16]石清兰，袁果，毛德文，等.解毒化瘀颗粒对慢性重型肝炎患者外周血单个核细胞Toll样受体4表达调控的研究 [J].中西医结合肝病杂志，2013，23（2）：76-78.

[17]刘慧敏，王宪波，侯艺鑫，等.解毒凉血方加减治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭的随机对照临床研究[J].中国中西医结合杂志，2014，34(4):412-417.

[18]樊冬梅，陶双友，陈斌.凉血解毒方干预慢性重型肝炎疗效及内毒素受体通路研究[J].中国实验方剂学杂志，2013，19(2):295-298.

[19]廉亚男，徐立华，谭善忠，等.基于正虚病机的益气健脾法治疗对HBVACLF患者外周血T淋巴细胞的影响[J].中国中医急症，2015，24(12):2016-2018.

[20]孙克伟，龚磊，陈斌，等.温法干预治疗慢性乙型重型肝炎阳黄湿热内蕴（湿重于热）证的临床疗效与安全性研究 [J].中西医结合肝病杂志，2010，20（3):135-136.

[21]李瀚旻，杨帆，肖琳，等.“补肾生髓成肝”治疗慢性乙型肝炎肝衰竭的临床疗效及机制研究 [C].第六届全国疑难及重症肝病大会论文集，2011: 271-272.

Research Progress on Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Liver Failure

ZHU Xiaoning,PENG Mengyun,WANG Jing*
(Department of Hepatobiliary Diseases,the Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Xinan Medical University, Sichuan Province,Luzhou 646000,China)

Liver failure is one of the common clinical acute critical diseases,and is also one of the worldwide difficult diseases.There are lack of widely used methods can be promoted.In recent years,a large clinical study found that traditional Chinese medicine of"clearing heat and promoting dieresis,relieving detoxify for removing blood stasis,strengthening the body resistance for nourishing deficiency"effectively reduced the mortality of liver failure and complication rates,and improved clinical symptoms.This paper mainly reviewed the etiology and pathogenesis of hepatic failure occurred and the mechanism of traditional Chinese medicine in the treatment of liver failure.

liver failure;clearing heat and promoting dieresis;relieving detoxify for removing blood stasis;strengthening the body resistance for nourishing deficiency;review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.23.064

1672-2779（2016）-23-0140-03

李海燕 本文校对：米绍平

2016-08-16）

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承项目；国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目；四川省中医药管理局专项（No：2015CP013）

*通讯作者：lywj68@126.com