崩漏证治琐议※

孙 聪 朱 萌 朱文元 朱传龙

（1 甘肃中医药大学中医临床学院，兰州 730000；2 山东省枣庄市妇幼保健院中医科，枣庄 277100；3 山东省枣庄市峄城区中医院名中医工作室，枣庄 277300）

崩漏证治琐议※

孙 聪1朱 萌2朱文元3*朱传龙3

（1 甘肃中医药大学中医临床学院，兰州 730000；2 山东省枣庄市妇幼保健院中医科，枣庄 277100；3 山东省枣庄市峄城区中医院名中医工作室，枣庄 277300）

崩漏是妇科常见病，是以经血淋漓不尽或非时暴下不止为主要症状的疾病。《诸病源候论》曰：“非时而下淋漓不断，谓之漏下”“忽然暴下，谓之崩中”。崩漏，崩即崩中或经崩，漏即漏下或经漏；崩漏多见于青春期的少女和中年妇女。《丹溪心法附余》中提出了治疗崩漏的三法：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。后世医家在继承和发展的基础上，推陈出新，成为治疗崩漏的“塞流”“澄源”“复旧”三法。这些学术理论和经验，价值深远。

崩漏；治崩三法；止血；复旧固本

崩漏是女子月经的周期、经期、经量发生明显变化的病症，是指女子非行经期间的阴道不规则出血。出血量多且来势急，谓之崩中；出血量少或淋漓不尽谓之漏下。崩和漏的意义虽然不同，但是“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，两者常相互转化，交替出现。崩漏是妇科比较常见的疾病也属疑难病证的范畴，可发生于月经初潮后至绝经的任何年龄，损及妇女的健康乃至日常生活，甚至可以影响到生育。

崩漏的发病，病因病机错综复杂，并随病程与病势的发展而有所变化。崩漏发病常非单一原因，七情所伤、饮食不节、过度劳累、生活失律、地理环境、气候变化等因素，或素体本身的因素，或其它疾病的影响等单个因素或多个因素均可引起肾-天癸-冲任-胞宫轴功能的严重失调。因果相干，气血同病，多脏受累，致使肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴难以调控引起崩漏[8]。

现在大多数的文献认为崩漏的病机多为冲任受到损伤，导致不能制约经血，使子宫藏泻失常。然而导致冲任的损伤总不外“虚、瘀、热”。崩漏反复难愈，临床证型多种多样，证型始终不变很难。所以临床治疗时应给予动态辨证。崩漏发病常非单一原因，病起也并非一脏一腑，不管崩漏起因于哪一脏腑，最后都将伤及肾脏。

1 分证论治

治疗崩漏的方法，首先应先用止血药，以塞其流；其次用清热凉血的药物以澄其源；最后用补血药以复其旧，若只塞其流，不澄其源，则不能遏；若只澄其源，而不复其旧，则孤阳上浮无以止，不可不审。由于崩漏发病的缓急各有不同，出血新久各异，所以在治疗的时候应该本着“急则治其标，缓则治其本”之原则，注重塞流、澄源、复旧因时的用法在临床上应灵活的掌握和运用。笔者对塞流、澄源、复旧三法的理解为：出血多的时候应该先给予止血；出血稍缓的时候应该给予审证求因，辨证施治；出血后又应固冲复旧，恢复机体自身功能，建立正常的月经周期。在具体治疗崩漏的过程中，塞流、澄源、复旧三者应该相辅相成，不能截然的分开[5]。

1.1 塞流 塞流就是止血、救急，即“急则治其标”之意。暴崩之际尤当“辨其气之存亡，阴阳之亏伤”，快速收止血之效。在出血较多的时候宜用此法，以防虚脱。结合具体病症，在选用适当的方剂中加入相应的止血药物，同时也不能单单注重止涩。临床上常用的止血法有益气止血、祛瘀止血、凉血止血、养血止血、温经止血、收涩止血，具体药物有：

益气止血：人参、黄芪、大枣、党参、山药、白术炭。

祛瘀止血：炒红花、贯众炭、生甘草、仙鹤草、生山楂、血余炭、益母草、田三七、茜草。

凉血止血：大蓟炭、小蓟炭、黄芩炭、黄柏炭、地榆、藕节、槐花、旱莲草、仙鹤草[3]、侧柏叶、白茅根、苎麻根、荷叶炭。

养血止血：炒当归、熟地炭、阿胶、白芍炭。温经止血：灶心土、艾叶炭、百草霜、炮姜炭。

收涩止血：五味子、煅龙牡、煅牡蛎、海螵蛸、芡实、炒麦芽、山萸肉。

1.2 澄源 即谨守病机，正本清源，亦是求因治本。治疗崩漏的一个非常重要阶段就是澄源，当出血将止或明显减少之时，应重在进行审证求因，辨证施治。根据不同的证型，以资血，安血之室。又当适时地补肾气以滋肝、养心、益脾、调节天癸冲任，使经调本固，一般用于出血减缓后的辨证论治。临床可按照“寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之”的原则进行辨证治疗，切忌不问病因，教条的给予止血清热、温补、收涩之剂，致犯虚虚实实之戒。

血瘀证：经血淋漓不断，月经量时多时少，经血紫黯，质粘稠，有血块，小腹胀痛或刺痛，舌质紫黯或有瘀点，苔薄白，脉细涩。治法：逐瘀止血，活血调经。处方：祛瘀止漏汤加减；用药：生山楂24 g，益母草24 g，贯众炭12 g，茜草15 g，海螵蛸10 g，炒红花10 g，三七粉5 g(另冲)。每日1剂，水煎服。

气虚证：经血量多，或淋漓日久，经血淡红，质稀，神疲乏力，气短懒言，不欲饮食，舌质淡，苔薄润，脉细弱。治法：益气摄血，养血调经。处方：固本止崩汤加减；用药：白术炭24 g，升麻9 g，山药30 g，太子参18 g，黄芪30 g，炙甘草6 g。每日一剂，水煎服。

虚热证：经血非时突然而下，量多势急或量少淋漓，经血鲜红，质稠，五心烦燥，潮热盗汗，舌红而干无苔，脉细数。治法：滋阴清热，凉血调经。处方：保阴煎加减；用药：女贞子15 g，生地黄炭24 g，山萸肉18 g，沙参18 g，白芍炭30 g，黄柏炭10 g，旱莲草24 g，阿胶10 g(烊化服)。每日1剂，水煎服。

实热证：经血非时忽然而下，或淋漓日久不净，经血深红，质稠，烦热，口渴，小便黄大便秘结，舌质红苔黄，脉洪数。治法：清热凉血，固冲止血。处方：清热固经汤加减；用药：生地炭30 g，沙参18 g，生地榆30 g，黑栀子12 g，黄芩15 g，藕节30 g，仙鹤草24 g，生甘草9 g。每日1剂，水煎服。

3 复旧

亦称固本善后，为调理善后之法。一般采用气血同治、五脏兼顾之法，恢复正常的月经周期后还当根据月经的变化加以辨证，继续用药3个月经周期以巩固疗效。固本分先天和后天两个方面，以补益脾肾为大法。金元时代的李东垣在《兰室秘藏》论崩主脾肾之虚，认为“肾水阴虚，不能镇受胞络相火，故血走而崩也。”本病虽以“肾虚为致病之本”，但在复旧治疗阶段，应根据不同年龄采用不同的治疗方法。《河间六书》曰；“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经也。”处于青春期这个阶段的患者肾气未充，在复旧的治疗过程中可选用一些补肾的药物，如熟地黄、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、枸杞子、菟丝子，何首乌，淫羊藿等调补冲任，以补先天。处于更年期的患者，肾气渐衰，气血俱虚，则应重在脾胃的调理，用药可选黄芪、白术、党参、山药、太子参等扶脾益气之品，或用补中益气汤、香沙养胃散、归脾汤[6]之类以固后天。

2 验案举隅

案1徐某某，女，42岁。患者不规则子宫出血五个月。末次月经提前8天，持续15天未尽。刻诊：经量不多，色黯红伴有少许血块，面色萎黄，五心烦热，舌质红有瘀点，苔薄黄，脉细数。诊断：崩漏。辨证：血瘀阴虚型 (功能性子宫出血)。治法：滋补肝肾，逐瘀止血。处方：理血补肾调经汤加减。用药：生地炭30 g，旱莲草30 g，女贞子15 g，炒栀子10 g，茜草10 g，益母草30 g，田三七粉3 g(冲服)。取3剂，每日1剂，水煎服。

复诊：服药3剂，余证俱减。遂用滋补肾阴之法，佐以滋阴的药物。用药：生地黄15 g，旱莲草24 g，女贞子15 g，枸杞子12 g，何首乌18 g，巴戟天10 g，菟丝子18 g，砂仁6 g，牡丹皮30 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，共服药九剂后月经周期恢复正常，每次行经持续4~5天，量一般，病痊愈。

按：经期提前八日，有少许血块，五心烦热，当属血瘀肾虚崩漏之例。素体肾阴亏虚，肾阴不足，虚火内炽，热伏冲任，迫血妄行，故经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，随致崩漏。故滋补肝肾，逐瘀止血，效甚佳。

案2李某，女，34岁。每届春季，阴道不规则出血、淋漓不尽6年。现经期延长，量多，色淡红呈血丝状，春去病止，年复如是，迭经治疗，其效不显。平日易感冒。诊见舌质淡，苔白，脉细。诊断：崩漏。辨证：阳气虚弱，卫外失职，冲任不固，血漏于下。治法：调和营卫，温经摄血。处方：桂枝加附子汤加减[1]。用药：桂枝10 g，炙甘草8 g，大枣10枚，白芍10 g，附片15 g。取3剂，每日1剂，水煎服。

复诊：药进3剂，出血立止。续服3剂后，再以上方10剂研末蜜丸，冬服。次年春季，病未复发。

按：本例崩漏引用此方，属异病同治。逢春崩漏，历时六载，且形气虚弱，易患感冒，当属虚劳崩漏之例。崩漏既久，必然气虚亏虚，营卫不调，阳气亦显不足。当春令阳气开发时，以营血虚不能为生发之资，复以阳气虚不能应为发，故血无所统摄，而漏失于下。前人谓血汗同源，今病非汗漏于外，而是血漏于下，以其病机相关，故投是方有效[2]。

3 讨论

本文中提到塞流的止血方法中只是列举了临床上比较常用的方药，在实际的临床诊治崩漏时应该在辨证的基础上加入相应药物。有瘀血的患者，可以用生山楂、血余炭、益母草、田三七、茜草、贯众炭、炒红花等来逐瘀止血[7]，而不可用当归、川芎、桃仁、水蛭等活血破瘀之品，因为当归、川芎味辛性温且走窜，虽然能行血、活血，但是性偏温燥，桃仁、水蛭破血之力更加峻猛。最新的现代药理研究证明，当归含有挥发油，对子宫有兴奋和抑制双重作用，但以兴奋子宫成份为主，抑制子宫收缩为辅；川芎中所含有的川芎嗪、阿魏酸纳等成分具有活血化瘀功效，可扩张血管，并且川芎中所含的川芎内酯有抑制子宫收缩的作用；桃仁的醇提取物有抗凝血作用，其所含三油酸甘油酯具有抗凝血活性；水蛭所含水蛭素能阻止凝血酶对纤维元之作用而阻碍血液凝固[4]。崩漏的患者大多是病程比较长，体质比较弱，所以这类药物要慎用。

对于崩漏治疗，血止并非治愈标准。止血以后还应继续固本善后，调经复旧，以恢复冲任气血蓄溢之周期和胞宫定期藏泻之规律。复旧固本非常重要，不能认为血止即大功告成，而应以建立正常月经周期以治愈目标。

[1]杨建宇，刘从明.医圣张仲景经方临床应用大典[M].北京：中医古籍出版社，2012:330-331.

[2]张民，陈玉波，周保生，等.中医理论与经方研究[M].济南：齐鲁电子音像出版社，2013:148-151.

[3]孙聪.枣庄中草药[J].医林，2015，1（30）：52-53.

[4]朱文元，刘芳.中医药石榴养生研究新进展[M].北京：中国科学技术出版社，2013:32-36.

[5]刘敏如，谭万信.中医妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2012:350-362.

[6]张方玉.枣庄养生药膳[M].北京：中国文史出版社，2014：71-74.

[7]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002:249-253.

[8]马宝璋，齐聪.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社，2012.8.

Discussion on the Treatment of Metrorrhagia

SUN Cong1,ZHU Meng2,ZHU Wenyuan3*,ZHU Chuanlong3
(1.College of Clinical Medicine of Traditional Chinese Medicine,Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine,Zaozhuang Maternal and Child Health Hospital,Shandong Province,Zaozhuang 277100,China; 3.Famous Doctor of Traditional Chinese Medicine Studio,Yicheng District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province, Zaozhuang 277300,China)

Uterine bleeding is a common gynecological disease,with blood dripping as the main symptoms.The General Treatise on Causes and Manifestations of All Diseases says dripping continuously and suddenly is the feature.Metrorrhagia is uterine bleeding, and is more common in adolescent girls and middle-aged women.The Danxi Xinfa Fuyu proposes three methods as follows:"in the early hemostatic stage,plug the flow,with heat and cooling in order to clarify its source,finally,nourishing blood." On the basis of inheritance and development,Physicians made innovation,and formed the three treatment methods for uterine bleeding as"plugging flow","clearing source" and"involution".These academic theory and experience has far-reaching value.

metrorrhagia;three therapies for metrorrhagia;hemostasis;involution for consolidating body resistance

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.23.058

1672-2779（2016）-23-0127-03

李海燕 本文校对：桑 凯

2016-08-05）

山东省中医药管理局山东省五级中医药师承教育项目（鲁卫中综合字[2013]9号）

*通讯作者：shandongzhuwenyuan@163.com