2型糖尿病中医诊治进展

李菁菁　罗　艳

（辽宁省本溪市中医院内分泌科，本溪　117000）

2型糖尿病中医诊治进展

李菁菁罗艳

（辽宁省本溪市中医院内分泌科，本溪117000）

糖尿病仍是需要世界解决的一项顽疾，作者进行了大量有关糖尿病的中医相关研究进程的文献收集工作，从病因病机、辨证分型及治疗进展等方面对糖尿病做一综合性分析。为积极开展对糖尿病及相关并发症的证型进行分类研究，希望能够更有效地指导临床，为中医药治疗提供新的辨证思路，能够进一步提高中医药的治疗效果。

糖尿病；中医药疗法；消渴；综述

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的。临床常表现为多饮、多尿、多食及疲乏、消瘦等症状；其病程长，易并发多种急性并发症以及慢性并发症。中医学认为，本病属“消渴”范畴。早在《内经》一书中，就有本病的记载。根据其多饮善渴的表现特点，《内经》最早将本病称之为“消渴”，并有“消瘅”“肺消”“鬲消”等名称。随着现代医学对本病的研究发现，其病因病机也由原来的阴虚燥热为主发展为多种多样，而中医治疗也随之发生改变。现将中医对其诊治进展归纳综述如下：

1　中医治疗糖尿病的病因病机

1.1素体致病论内经《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本藏》篇进一步指出：“心脉……微小为消瘅”、“肺脉……微小为消瘅”、“肝脉……微小为消瘅”、“脾脉……微小为消瘅”、“肾脉……微小为消瘅”。先天禀赋不足，五脏柔弱或脆弱，脏腑功能减退，则津液无所生，血液枯燥，引起消渴病。五脏微小之脉，乃气血俱少、阴津不足所致，如此则多内热，而成消渴病。钟伟才［1］等人认为禀赋不足，脏腑虚弱是消渴发生的前提。同时也有学者提出元气学说［2］：认为消渴病发病的本质是元气虚衰。从元气的生理功能可知，元气是水谷精微蒸化的动力，元气不足无力推着水谷精微运行，故水谷精微不为脏腑组织所用，此乃消渴病的本质，另外肾精的先天不足，以及外界环境的改变对肾的气化活动的影响亦可导致元气不足，气化失常，精血津液不归正化而形成痰湿浊瘀等病理产物，故均可发生消渴。

1.2感受外邪致病论早有西医认为［3］：病毒感染可破坏胰岛细胞，或引起自身免疫反应，从而诱发糖尿病。《灵枢·五变》曾记载：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为消瘅。”又云：“热则消肌肤，故为消瘅。”故凡风寒暑湿(雨)等外邪，客于皮肤肌表，不得入里，郁而不解，可化热伤津耗液，引起消渴病。

1.3脏腑致病论

1.3.1脾胃论近代医家研究表明，脾虚是消渴病的重要病机［4］。《素问注证发微》云：“二阳者，足阳明胃也。胃中热盛，津液枯涸，水谷即消，谓之曰消。”脾胃积热内蕴，伤津耗液，则引起消渴病。脾为生痰之器，肥人多痰湿，西医认为肥胖之人多存在胰岛素抵抗。当营养相对过盛，活动相对减少时，脂肪成分则相对增多，靶细胞膜上的胰岛素受体减少，靶细胞内受体缺陷，对胰岛素的不敏感或胰岛素抵抗也就形成，糖尿病则随之发生［3］。

1.3.2肾虚论《外台秘要·消渴消中》篇中说：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。消渴病的主要临床症状为尿多、尿浊而有甜味，多为肾虚所致，肾气亏虚，失于固摄，故小便频多，饮一溲一，浑浊如脂，故发为消渴病。消渴后期，阴损及阳，阴阳两虚，则成消渴重证。同时现代研究认为［5］补肾治疗可以恢复正常生殖机能中的雄激素，使糖尿病的胰岛素抵抗得到改善，使胰岛B细胞得到保护、再生，产生足够的内源性胰岛素，恢复正常的糖代谢，阻断了糖尿病胰岛B细胞功能随病程延长逐渐衰竭的病理变化，使糖尿病得到根本的治疗和康复，从而推断糖尿病的基本病机为肾虚。

1.3.3肝郁论很多近代医家结合现代医学有关情绪因素与糖尿病关系的研究成果，认为“肝主疏泄调理气机、喜条达，若长期过度的精神刺激，七情内伤使气机逆乱，影响肝主疏泄之功能，肝郁而气滞，气滞而血瘀，郁而化火，热消成疾”。《灵枢·本脏》曾言：“肝脆则善病消瘅易伤。”又如《素灵微蕴·消渴解》说:“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金”。均指出消渴之病与肝有关。糖尿病是由于胰岛素的分泌绝对或相对不足而引起，而肝的生理病理特点是主疏泄喜调达，糖尿病患者精神的紧张，情绪的波动，心理的压力大，则肝失疏泄引起肝郁、肝火和肝虚等，这些都将影响胰岛素的分泌。所以肝失疏泄是糖尿病发生、发展的基本病机”提出“肝郁是糖尿病发步的始动因素，肝火是糖尿病发展的重要因素，肝虚是糖尿病后期的主要病机”［6］。

1.4气血津液致病论

1.4.1阴虚为本自古以来一直认为阴虚燥热是消渴病的主要病机。《儒门事亲·三消之说当从火断》指出消渴以有火、燥热为主。又如《临证指南医案·三消》指出“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸液淫而已。”然而随着近代医家研究发现，阴虚已不是消渴病的主要病机，随着现代医学诊疗技术的提高及糖尿病患者诊断的早期发现，阴虚应是糖尿病后期主要的病机。

1.4.2气虚现代糖尿病患者并无“三多一少”的典型症状，而多以乏力为主要表现。气虚以脾虚失运、清气不升为多，表现即为能食而消瘦、困倦乏力、不耐劳累等。周叔平［7］曾提出，提出糖尿病的病机是“气虚为本，阴虚燥热为标”，而非传统的“阴虚为本，燥热为标”，认为糖尿病的阴虚证候只是标象，其本质当为气虚。

1.4.3气阴两虚近代医家张锡纯可能是将气虚与阴虚联系起来论述消渴病病机的最早医者［8］。燥热是由阴伤太过而致，属于标证，气虚则精微物质不能生化而滞留血液或由尿中泄漏而出致使阴精亏虚，阴虚内热，内热盛耗气伤阴，形成恶性循环，气阴两虚又可导致气血瘀滞甚至阴阳两虚。

1.4.4津液失调《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”中医认为脾主运化、升清，其中运化水谷、输布水液是其最主要的功能。脾将水谷精微输布到全身，内养五脏六腑，外濡四肢百骸的功能称为“散精”。故张志聪认为脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而为消渴”。

1.5血瘀论糖尿病常与血瘀有关。《血症论·发渴》篇说：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布”，是以发渴。王旭等［9］分析瘀血与消渴病的关系，认为瘀血与消渴病具有互为因果，相互影响的关系，指出气虚、津亏(火旺)、阳虚(寒凝)、气滞、痰壅、病入络均可致瘀，瘀贯穿消渴病变证。

1.6痰、湿、毒病理产物致病论钟伟才等人提出［1］气不通畅即为气滞，血不通畅便为血瘀，水谷精微不能升清利用则为湿浊，津液不布成为痰凝。从毒的方面论述，认为毒乃邪盛、蕴结持久，糖尿病患者营养过剩则化为”糖毒”、”湿毒”，若困阻脾阳，易化生“热毒”、“火毒”，若耗伤阴津炼液则为“痰毒”，若血行涩滞则为“瘀毒”。精微物质若不能按正常生理运化利用，则会变成病理产物，从而阻滞气机，邪气难去，脏腑重伤，气阴两伤损及阳气，使病变日渐加剧，而最终导致多种并发症。故临床很多医家认为痰、湿、毒病理产物是糖尿病的重要病理基础，又是糖尿病的主要病机，同时也是糖尿病并发症发生的主要原因。

1.7三焦气化论夏瑢认为［10］三焦气机“郁”“滞”，气、津、精流变障碍，构成了糖尿病前期的病理体质；三焦气郁化热、耗伤阴津，形成了“燥热”、“阴虚”的糖尿病基本病机；而三焦因“燥”致“虚”或“瘀”，导致气、津、血流变异常，从而形成糖尿病慢性并发症的病理基础。

2　辨证论治

随着现代医学的发展，古时的三消辨证早已不能满足现代临床诊治的需求。2007年糖尿病中医防治指南中已将糖尿病分成以下证型：肝胃郁热证、上热下寒证、脾虚湿盛、气滞痰阻证、痰（湿）热互结证、阴虚气滞证、气阴两虚证、阴阳两虚证、兼有血瘀证、浊症等。

2.1肝胃郁热刘卓等［12］在2010年1月—2012年12月收治的40例消渴病患者，研究发现，消渴病的发病机制可以因为长期的情志不舒或者暴怒导致肝失条达，气机郁滞，生热化燥；或者因为长期过食甘美厚味，使脾运化功能损伤，胃中积滞，蕴热化燥，燥热复必伤阴，阴津不足又能化生燥热。临床表现为脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。治疗中当以清泻肝郁胃热。方以舒肝清热汤、大柴胡汤等加减。治疗中当以清泻肝郁胃热。方以舒肝清热汤、大柴胡汤等加减。

2.2气滞痰阻（肝脾不调）古代医家的论述《灵枢·本脏篇》曰“肝脆脾脆，则善病消渴易伤”，最早提出了肝脾不足在消渴病中的发病地位。脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证，或因脾虚生湿化热，湿热郁蒸肝胆。临床表现为形体肥胖，腹型肥胖，或兼脘腹胀闷，心烦口苦，大便干结，舌质淡红，苔白腻或厚腻，脉弦滑。治疗中当以舒肝健脾为主。方常用逍遥散合二陈汤或逍遥散合参苓白术散等加减。或舒肝降糖丸和健脾降糖丸合用。

2.3阴虚气滞情志所伤，大怒伤肝，或肝气郁结，气机失调，肝郁化火，气火上逆，木火刑金而致肺阴亏虚，则出现渴而喜饮为之“上消”；肝火犯胃，胃阴被灼，胃热炽盛而出现消谷善饥为之“中消”；子盗母气，肾水被劫，水不涵木，木郁化火，灼伤肾阴而出现尿多而味甜浑浊为之“下消”［13］。临床表现为有或无明显消渴病症状，而以胸胁胀满喜叹息，口苦咽干，心烦易怒，脉弦或弦细。治以舒肝理气、养血柔肝。方用加味逍遥丸合分消辨证加减。

2.4脾虚湿盛徐钧［14］认为，糖尿病的主要病机是脾虚，重在治脾。临床表现为口干但不欲饮水，形体肥胖，脘腹胀满，纳呆，头晕昏蒙，大便粘腻不爽，舌体胖淡，苔白腻，脉滑。治以健脾运湿。方用二陈汤或四君子汤加减，或用健脾降糖丸加减等。

2.5痰（湿）热互结痰（湿）是由外受暑湿、脾气虚弱、饮食不节、情志因素、先天禀赋等一切病因引起的病理产物［15］，或由于郁结日久而成热。临床表现为形体肥胖，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，胸闷脘痞，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质红，舌体胖，苔黄腻，脉弦滑。治以清热化痰。方用半夏泻心汤或温胆汤等加减。

2.6气阴两虚症见典型的口咽干燥，多饮多尿，神疲乏力气短。腰膝酸软，大便秘结，或兼心悸自汗或眩晕耳鸣，或肢体麻痛，或视物模糊。舌体胖或有齿印，舌苔白，脉沉细。治以益气养阴。方用参芪麦味地黄汤或益肾降糖丸、益气降糖丸加减等。

2.7阴阳两虚糖尿病发展到最后均可见阴阳两虚，临床表现为小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，倦怠乏力，耳轮干枯，面色黧黑；或腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。治以阴阳双补，方用金匮肾气丸加减。偏阴者合用左归丸，偏阳者合用右归丸。

2.8上热下寒临床表现为心烦口苦，胃脘灼热，或呕吐，或下利，或手足及下肢冷甚，舌红，苔根部腐腻，舌下络脉瘀闭。治以清上温下。方药：乌梅丸加减。

2.9兼浊临床上阴虚燥热与湿浊并见者也很多见。消渴病燥湿并见的病理变化以脾虚为基础，以阴虚燥热、脾虚湿阻为主要临床表现［16，17］。近年来很多学者应用健脾滋阴法来治疗。一般以健脾为主，佐以少量滋阴润燥之品。一方面精血津液化生有源，机体五脏六腑、四肢百骸得以濡养，则燥热自除；另一方面水湿得以运化，使湿浊化生无源，则湿浊自消，既不会伤阴，也不会助湿。

2.10兼血瘀瘀血是导致消渴病并发症的重要原因。它贯穿于消渴病病程的始终，既是消渴病重要的病理产物，又是消渴病的致病因素［18］。其临床表现阻于心脉，脉络瘀阻则发为胸痹、胸痛；阻于肾络，水道失调则出现水肿；阻于四肢经络，血运失常，则出现四肢麻木、疼痛；阻于内脏其他器官脏腑功能失调则出现相应症状；阻于目络，津液不能濡养，则出现视物模糊、视力下降、双目干涩等症；若瘀阻日久化热，内热郁蒸，化腐成脓，则出现痈、疔，甚至溃烂腐败。治予标本兼治，大多治消渴方药中均不同程度地应用活血化瘀通络之品，活血化瘀贯穿始终。

3　小结

中医药防治糖尿病历史悠久，经验丰富，并且有着自己独特的学术体系。辨证论治是中医治疗疾病的主要特点及精华所在，尤其是中医药个体化治疗的特色治疗。辨证是施治的前提，只有正确的辨证，中医在治疗糖尿病上才能获得满意疗效，得到长久的发展。

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Progress of TCM ln the Dlagnosls and Treatment of Type ll Dlabetes Mellltus

LI Jingjing， LUO Yan
(Department of Endocrino1ogy， Benxi Hospita1 of Traditiona1 Chinese Medicine， Liaoning Province， Benxi 117000， China)

Diabetes me11itus is a chronic i11ness sti11 need to beso1ved.The author has carried out a 1arge amount 1iterature co11ection of TCM research Progress，from the etio1ogy and Pathogenesis，syndrome differentiation and treatment Progress and other asPects of diabetes，and did a comPrehensive ana1ysis.In order to carry out the c1assification of the syndrome tyPes of diabetes and re1ated com-P1ications active1y，it is hoPed that it can Provide a more effective guidance for c1inica1 treatment.

diabetes me11itus；theraPy of traditiona1 Chinese medicine；consumPtive thirst；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.068

1672-2779（2016）-03-0145-04

（本文编辑：苏玲本文校对：汤秀珍2015-10-28）