失代偿期肝硬化患者肝静脉压力梯度与超声造影参数的相关性分析

屈保进侯秀敏费素娟李 莉朱祖安▲

1.徐州医科大学附属医院消化科，江苏徐州 221006；2.徐州医科大学附属医院超声科，江苏徐州 221006

失代偿期肝硬化患者肝静脉压力梯度与超声造影参数的相关性分析

屈保进1侯秀敏2费素娟1李 莉1朱祖安1▲

1.徐州医科大学附属医院消化科，江苏徐州 221006；2.徐州医科大学附属医院超声科，江苏徐州 221006

目的考察失代偿期肝硬化患者的肝静脉压力梯度（HVPG）与超声造影参数的相关性，旨在探求无创评估失代偿期肝硬化患者门静脉压力的新方法。方法选取2014年10月～2015年10月在我院消化科进行诊治的失代偿期肝硬化患者89例。对所有患者行HVPG测定，并采集患者的超声造影动态图像，选择肝静脉、肝动脉、门静脉这3个感兴趣区进行分析，计算门静脉-肝静脉渡越时间（PV-HVTT）和肝动脉-肝静脉渡越时间（HA-HVTT）。将得到的超声造影参数与测得的HVPG进行Pearson相关性分析，并利用ROC曲线分析。结果肝静脉显影时间、门静脉-肝静脉渡越时间和肝动脉-肝静脉渡越时间与HVPG有相关性，呈负相关。ROC曲线分析结果显示：PV-HVTT≤2s（1.82）预测失代偿期肝硬化患者的HVPG≥12mm Hg的ROC曲线下面积为0.79，敏感性为0.64，特异性为0.81。而当PV-HVTT≤3s （1.73）时可预测HVPG≥16mm Hg的ROC曲线下面积为0.84，敏感性为0.77，特异性为0.78。结论超声造影是一种无创、安全、无辐射的诊断手段，门静脉-肝静脉渡越时间（PV-HVTT）与HVPG有相关性，可用于预测失代偿期肝硬化患者食管胃静脉曲张出血。

失代偿期；肝硬化；肝静脉压力梯度；超声造影

失代偿期肝硬化是肝病的终末病变，预后差，病死率较高。其临床主要表现为门静脉高压，可引起食管胃静脉曲张破裂出血及再出血。故而准确测得门静脉压力对肝硬化患者非常重要[1-2]。肝静脉压力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）是肝静脉楔入压与肝静脉游离压的差值，是预测门静脉高压（portal hypertension，PHT）的金标准[3]。但这种检查为有创性检查，价格贵、技术难度高，限制了在临床上的应用[4]。基于此，本研究探讨失代偿期肝硬化患者的肝静脉压力梯度与超声造影参数的相关性，旨在寻找一种无创、安全且便捷的方法，为失代偿期肝硬化患者的评估及治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月～2015年10月在我院消化科进行诊治的失代偿期肝硬化患者89例。其中男45例，女44例，年龄20～73岁，平均（51.3±10.4）岁。纳入标准：（1）所有患者既往病史、症状、生化指标及影像学检查均证实为失代偿期肝硬化患者；（2）签署知情同意书。排除标准：（1）精神病患者；（2）严重高血压患者；（3）内镜静脉曲张结扎术；（4）严重肝衰竭者；（5）恶性肿瘤患者；（6）原发性肾脏疾病；（7）怀孕及哺乳患者；（8）对超声造影剂过敏者。

于入院第二天清晨收取患者静脉血进行血常规、尿常规、肝肾功能等检查。

1.2 超声造影检查方法

患者在检查前应禁食8 h以上，超声造影采用SiemensAcuson Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪，应用对比脉冲序列成像（contrast pluse sequencing，CPS）技术，机械指数0.08。探头型号为4V1-S，频率为1.5～2.5MHz。先用常规二维扫查肝脏，观察肝脏的形态、实质回声以及肝内血管的走行，并用彩色多普勒模块检查患者肝、肾、脾、门脉主干及分支的血流是否通畅，为造影前作初步诊断。造影剂采用意大利博莱科（Bracco）公司生产的声诺维（SonoVue）（通用名称：注射用六氟化硫微泡），微泡直径平均约为2.5μm，pH为4.5～7.5。造影时每次吸取0.6mL的声诺维经肘静脉注入体内，注入时同时计时，然后再推注5 mL生理盐水，叮嘱患者屏住呼吸，至少采集患者4～6min的超声造影动态图像，以能显示肝动脉、肝静脉和门静脉的的切面作为感兴趣区。造影结束后，利用Tomtec公司的SonoLiver CAP软件进行脱机分析处理数据。记录超声造影相关参数：造影剂肝动脉显影时间（hepatic artery arrival time，HAAT）、肝静脉显影时间（hepaticvein arrival time，HVAT）和门静脉显影时间（portal vein arrival time，PVAT）。根据上述结果分别计算门静脉-肝静脉渡越时间（portal vein to hepatic vein transit time，PV-HVTT）和 肝 动脉-肝静脉渡越时间（hepatic artery tohepatic vein transit time，HA-HVTT）。所有患者的超声造影检查以及图像的处理均由两名经验丰富的超声医师进行操作。

1.3 HVPG测定方法

所用仪器、器械与药物：四川锦江电子科技有限公司生产的XDY-2003多道心电血压仪；飞利浦C型臂DSA血管造影机；北京迈特利技术开发有限公司生产的5F静脉穿刺鞘管、导管及导丝；造影剂为碘佛醇注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20113430，100mL/瓶）；局麻药为盐酸利多卡因注射液（上海禾丰制药有限公司，H20023777，5mL/瓶）。

患者在测量前需禁食4～6小时，备皮，取仰卧位，以右侧颈内静脉作为穿刺点，2%盐酸利多卡因局麻。将5F导管插入门静脉主干，此时测得的压力为肝静脉游离压（free hepatic venous pressure，FHVP）。然后将5F导管推至肝静脉末端，造影结果显示肝窦显影无返流时，此时测得的压力为肝静脉楔入压（wedged hepatic venous pressure，WHVP）。HVPG=WHVP-FHVP，重复3次，取平均值，即为失代偿期肝硬化患者最终的肝静脉压力梯度（HVPG）。测量结束后，拔出导管和导丝，然后压迫止血并用纱布包扎。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料用频数和百分比表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，应用Pearson行相关性分析，并对超声造影参数应用ROC曲线进行分析，评估其诊断价值及敏感性和特异性，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般临床资料

89例失代偿期肝硬化患者的一般资料及临床特点如下，见表1～2。

2.2 不同程度的肝静脉压力梯度与超声造影参数的相关性分析

肝静脉显影时间、门静脉-肝静脉渡越时间和肝动脉-肝静脉渡越时间与HVPG有相关性，呈负相关，见表3。

2.3 门静脉-肝静脉渡越时间预测失代偿期肝硬化患者HVPG的ROC曲线

ROC曲线分析结果显示：PV-HVTT≤2s（1.82）预测失代偿期肝硬化患者的HVPG≥12 mmHg的ROC曲线下面积为0.79，敏感性为0.64，特异性为0.81。而当PV-HVTT≤3s（1.73）时可预测HVPG≥16 mm Hg的ROC曲线下面积为0.84，敏感性为0.77，特异性为0.78，见图1～2。

表3 不同程度的肝静脉压力梯度与超声造影参数的相关性分析

表1 患者的一般资料及临床特点[n（%）]

表2 患者的一般资料及临床特点

表2 患者的一般资料及临床特点

患者特征（n=89）年龄 51.34±10.42肝硬化病程（年） 3.17±1.23肝静脉压力梯度（mmHg） 14.00±3.86红细胞（1012/L） 33.41±4.77白细胞（109/L） 2.79±1.10中性粒细胞（109/L） 1.57±0.44血红蛋白（g/L） 96.99±27.91丙氨酸氨基转移酶（U/L） 49.77±20.68天门冬氨酸氨基转移酶（U/L） 58.86±16.54总胆红素（μmol/L） 28.66±11.98血尿素氮（mol/L） 5.79±2.37血肌酐（μmol/L） 116.28±21.48 MELD评分 14.15±2.24

图1 PV-HVTT≤2s预测失代偿期肝硬化患者的HVPG≥12mm Hg的ROC曲线

图2 PV-HVTT≤3s预测失代偿期肝硬化患者的HVPG≥16mm Hg的ROC曲线

3 讨论

据世界卫生组织数据显示，我国是肝硬化发病率和死亡率的高发国家。肝硬化的形成及发展过程一般较缓慢，主要分为两期：代偿期和失代偿期。代偿期时患者有时可有不甚明显的恶心、食欲不振、腹胀等症状，肝功能检查可在正常范围或仅有轻度的异常，多见于小结节性肝硬化。失代偿期肝硬化患者主要表现为肝功能损害和门静脉高压，患者常伴有难治性腹水、持续性黄疸、食管胃静脉曲张，多见于大结节性肝硬化，预后差，部分患者还可能转化为肝癌[5]。

门静脉高压引起侧支循环建立的病理表现为食管胃底静脉曲张，肝硬化患者首诊时约有30% ～60%存在食管胃静脉曲张，代偿期时约有30%存在食管胃静脉曲张，而失代偿期时静脉曲张的发生率则高达60%～80%。食管胃静脉曲张是肝硬化患者最常见、最危险的死亡原因。门静脉高压的特点是HVPG的增加，即是门静脉与下腔静脉的压力差，因此，HVPG是评价门静脉高压的金标准。正常人的HVPG为1～5mm Hg；当6≤HVPG≤9mm Hg时，提示为血窦性门静脉高压；当HVPG≥10mm Hg时，可诊断为门静脉高压，临床表现为食管胃静脉曲张、腹水等症状；当HVPG≥12mm Hg时，食管胃曲张静脉破裂出血的概率增高；当HVPG≥20mm Hg时，食管胃静脉曲张再出血的风险加大，且死亡率高。临床结果显示HVPG每升高1%，肝硬化的失代偿率上升11%。故而临床上常应用HVPG作为预测食管胃静脉曲张破裂出血及再出血的重要依据[6-7]。

HVPG测量过程复杂，且为有创性检查，故而临床上的应用受到了限制目前已有多种无创手段可预测HVPG，例如血小板计数/脾脏直径（platelet count/spleen diameter ratio，PSR）、脾脏硬度（spleen stiffness，SS）[8]、肝脏硬度（liver stiffness，LS）[9]、超声造影等。PSR诊断方法虽然可以预测食管静脉曲张，但是无法评估胃静脉曲张程度，故而不适宜用于疗效评估。超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是一种超声的新技术，具有无创、安全、无辐射、操作方便的特点，还可以对肝血供和肝内微循环进行定性和定量检测。多项研究已证实超声造影在肝脏疾病的诊断中具有重要的意义及前景[10-11]。本研究采用的是第二代造影剂声诺维，具有安全、方便、准确性高等特点，经肺循环和体循环，10min内可被完全代谢，可在低机械指数的条件下产生非线性的振动，使多普勒信号强度和血液回声强度显著提高，从而更直观的观察肝脏的血流灌注，提高超声诊断的准确性[12]。超声造影剂经外周静脉注入人体后，由两种途径抵达肝脏。第一种途径是经腹主动脉、肠系膜下静脉，进入胃肠和脾脏，随着微循环进入门静脉而抵达肝脏。第二种途径是腹主动脉、肝固有动脉直接抵达肝脏。但是有关失代偿期肝硬化患者肝静脉压力梯度与超声造影参数的相关性研究较少，故本研究旨在寻找一种无创、安全且便捷的方法，为肝硬化患者的诊疗以及预后进行评估。结果显示肝静脉显影时间、门静脉-肝静脉渡越时间和肝动脉-肝静脉渡越时间与HVPG有相关性，呈负相关。ROC曲线分析结果显示：PV-HVTT≤2s预测失代偿期肝硬化患者的HVPG≥12mm Hg的敏感性为0.873，特异性为0.539。而当PV-HVTT≤3s时可预测HVPG≥16mmHg的敏感性为0.730，特异性为0.846。正常人的门静脉在5～30秒开始显影，120秒结束；肝动脉在0～10秒开始显影，5～25秒结束；120秒后为显影后期。本研究肝硬化患者的显影时间较正常人明显缩短，可能与肝动脉和肝静脉短路形成有关[13-15]。

综上所述，超声造影是一种无创、安全、无辐射的诊断手段，门静脉-肝静脉渡越时间（PV-HVTT）与HVPG有相关性，可用于预测失代偿期肝硬化患者食管胃静脉曲张出血。

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Correlation analysis of hepatic vein pressure gradient and contrast-enhanced ultrasonography parameters in patients with decompensated liver cirrhosis

QU Baojin1HOU Xiumin2FEI Sujuan1LI Li1ZHU Zu'an1

1.Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006,China;2. Department of Ultrasonography,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006,China

ObjectiveTo investigate the correlation of hepatic vein pressure gradient and contrast-enhanced ultrasonography parameters in patients, and to explore a new noninvasive evaluation in patients with decompensated liver cirrhosis portal vein pressure.Methods89 cases of decompensated liver cirrhosis patients in our hospital gastroenterology dept from October 2014 to October 2015 were selected as object of study.All patients HVPG determination and collected the dynamic of contrast-enhanced ultrasound.Three areas of interest of hepatic vein,hepatic artery, portal vein were selected to analyze,and PV-HVTT (Portal vein to hepatic vein transit time)and HA-HVTT(Hepatic artery to hepatic vein transit time) were calculated.Ultrasonic imaging parameters and HVPG were analyzed the correlation by Pearson and ROC curve.ResultsThere were negative correlations between HVAT, PVHVTT, HA-HVTT and HVPG.ROC curve analysis results showed: PV-HVTT≤2s could predict the sensibility was 0.64,the specificity was 0.81 of HVPG≥12 mmHg of decompensated period liver cirrhosis patients,neverthelessPVHVTT≤3s could predict the sensibility was 0.77 and the specificity was 0.78 of HVPG≥16 mmHg.ConclusionContrast-enhanced ultrasonography is a noninvasive,safe,radiationless means of diagnosis. PV-HVTT and HVPG have relativity.It can be used to predict patients with decompensated cirrhosis esophageal gastric varices bleeding.

Decompensated period;Liver cirrhosis;Hepatic vein pressure gradient;Contrast-enhanced ultrasonography

R445.1

A

2095-0616（2016）21-13-05

2016-06-06）

▲通讯作者