浅析中医肾病实习中的难点及解决方案※

葛文姝　蒲　瑾　周圆圆　邓跃毅（上海中医药大学附属龙华医院肾内科，上海　200032）

浅析中医肾病实习中的难点及解决方案※

葛文姝蒲瑾周圆圆邓跃毅*
（上海中医药大学附属龙华医院肾内科，上海200032）

中医学生的实习通常在一年时间内完成，在一年时间中要完成所有的实习项目，这对学生来说是比较辛苦的过程，这一年中既要考试，也要培养沟通、实践的能力，为将来的医师之路做准备。肾科实习一直相对其他科室实习较为冷门，学生普遍反映知识点繁杂，比较难以掌握，且难点颇多，实习时间相对较短，而中医肾病学对于学生来说，在学校接触的时间更为短暂。因此针对这些难点文章将进行解析，提出几方面可能的原因，并针对这些原因提供解决方案。

中医肾病；中医实习；水肿；癃闭；关格；虚劳

中医学是祖国传统文化中的一块瑰宝，然而学习中医的过程并不是一蹴而就的，需要漫长的积累和实践的积累。医学生进入临床实习的一年过程中，会遇到过去和书本截然不同的面对面的交流情况，也会遇到和书本单一病种不一样的合并症和中医兼证交杂的疾病。而肾脏病在《内科学》中本就属于复杂而较难掌握的疾病系统，中医肾病教学的难度就更加大了，文章将针对中医肾病实习中遇到的难点进行探讨，以期能够找到有效解决的方法、对策。

1　中医肾科实习涉及病种

1.1水肿 水肿形成初期常由于外邪侵袭，或内湿为因，而正气不足则是本病发生的内在原因。若久病，或失治、误治导致肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑代谢水液的功能失调，而使本病缠绵难愈，成为危重之证。明代李梴《医学入门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说。《景岳全书·肿胀》［1］：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现，人体气化功能正常，水则可自行。水肿发病的基本病机为肺失通调，脾失健运，肾失开阖，三焦气化失司。肺主一身之气，主通调水道；脾主运化，可将水谷精微布散周身；肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化及其开阖功能。肺虚则气不化精而化为水，脾虚则土不制水，肾虚则水无所主而妄行。气虚则固摄无力，精微外泄，自小便而出，则见蛋白尿、血尿。

1.2癃闭《素问》最早提出癃闭证病因有虚实两类，而其后医家多以实邪致病为主导思想。癃闭在发展过程中常出现高度浮肿及小便不通等症状。唐代王焘认为癃闭的病机由膀胱与肾俱有热故也，李东垣《兰室秘藏》中提出：“治小便闭塞不通，乃血涩致气不通，而窍涩也。”明代张介宾《景岳全书》日：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也，若此者，本非无水之证，不过壅闭而然。”年老体弱或久病体虚．肾阳不足，命门火衰，无阳则阴无以生，致膀胱气化无权，泌浊不能，致尿点滴而出或闭而不出；或因下焦积热，日久不愈，津液耗损。导致肾阴不足，无阴则阳无以化．也可产生癃闭。通过整理古代文献中癃闭证病因病机，癃闭可由内因、外邪等导致，临床因结合病因进行辩证论治。

1.3关格 关格指小便不通名曰关；呕吐不止名曰格；小便不通与呕吐不止并见名曰关格。传统上认为关格就是上下不通的意思。“阴阳闭绝，一日即死，最为危候”［2］（《证治汇补·癃闭·附关格》）意思是因为脾阳亏损，肾阳衰微，浊邪壅塞三焦、正气不得升降。所以小便不通，上逆为呕吐。关格与慢性肾脏病晚期或急性加重期，大小便不通与恶心呕吐同见的临床表现十分相似

1.4虚劳 虚劳亦称虚损，为脏腑亏虚、元气虚弱而致的多种病的总称。“精气夺则虚” （《素问·通评虚实论》［3］）者，气血之空虚也；损者，脏腑之坏损也” （《医林》［4］），“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津足是也；损者，外而皮、脉、肉、筋、骨，内而肺、脾、肝、肾消损是也” （《医宗金鉴》［5］）虚是正气不劳疾病是以虚为主的疾病。虚损能够体现精、气、神受损的疾病本质。虚者，损之渐；，虚之极，“积微成损，积损成衰” （《重订严氏济·诸虚门》［6］），体现了虚损的发生是一个渐进的过程，符合发病过程，能够反映出疾病在病情阶段的疾病本质。

以上作为中医肾脏病的基本知识点，常常分散在中医内科课程的各个角落，而被学生所忽略，进入临床实习后，科室运用大量人员总结课本内容，制定以上病种作为教学重点，深受学生欢迎。

2　中医肾病实习的现状

2.1基础知识不扎实 中医学生在实习之前在大学进行理论学习三到四年的时间，在这期间，许多学生由于各种原因造成进入临床实习时个人基础程度差别。有些学生因为个人兴趣及学习能力在中医理论学习时基础较为扎实，而一些学生则相对基础不那么扎实。在实习期间可能就造成带教老师在讲解过程中，学生理解、吸收情况参差不齐，造成教学效果不一。

2.2大量新知识涌入造成混淆 学生在实习过程中会接收到许多最新的医学知识，这些知识大多数来自带教老师在病例教学中讲授。而大多数学生在临床实习过程中同时需要学习其他临床技能，如：临床技能操作（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等）、各类手术实践以及与患者沟通技能培养，这样很容易造成实习中的学习时间无法自由分配，造成一些学生学习各科知识混淆。

2.3学校对于肾病知识讲解过少 由于教时限制，尽管教材对于中医肾病有许多章节，但是许多学院不作为重点讲解课程进行教学。因此，许多学生进入临床实习后，发现对于中医肾病以及经典几乎一无所知，这加大了临床肾病实习的带教难度，几乎很多时候都是从头教起，但是整个实习安排又有时间限制，造成学生在初懂皮毛后就离开科室，未能更加深入学习和进修。

2.4肾科实习时间相对较短 目前中医学生实习时间大多为一年，而在短短一年中几乎要轮转医院十几个科室。对于实习的安排一定程度上考验了老师。所以往往学生在肾病科实习的时间只有短短一个月，在一个月中他们要学习中医经典、中医辨证、肾科常规操作规范（肾穿刺活检、腹透置管术、血透造瘘术）等等。因此，许多实习生在实习结束之际才发现，需要掌握的东西很多，但是实习时间太短又紧接着去其他科室学习其他内容造成前学后忘的反效果。

3　如何解决肾科学习中的难点问题

3.1利用晨间交班时间学习经典 这个方案在科室中推行一段时间，受到实习学生们的欢迎。一方面容易熟记与中医肾病有关的经典原文；一方面在背诵过程对于中医肾病有了进一步认识和理解。

3.2提倡读书笔记的交流 每周以小组为单位，安排实习学生对于本周带教老师所讲的病例进行知识点的梳理。然后安排专门的老师，对学生的疑问进行解答，这样既能了解学生学习进展，又能对学生在学习过程中难点进行解惑，使学生得到提高。

3.3根据每批学生特点 合理安排实习时间 前文所提学生进入实习学习程度参差不齐，因此在实习开始对每批学生的情况进行评估，制定有针对性的实习方案。如：动手能力差的小组增加临床实践时间；如理论知识薄弱的小组，增加理论学习时间；对于临床逻辑能力较差的小组增加病例讲解的时间。因人制宜进行实习时间的安排。

3.4中西医知识进行梳理对比 由于实习中大量新知识的涌入，因此，要适当地对中西医知识进行对比梳理，不能混为一谈地教学，这样容易引起学生知识的混淆，造成学习中不必要的麻烦。比如一些脏器与中医藏象的区别需要对学生进行讲解等等。

4　结论

中医肾病在理论方面涵盖面广，理论及经典知识往往没有具体完善的总结，故而在学习过程中知识点分散，不易掌握，而实习时间相对较短，这都增加了实习中学习中医肾病的难度，这些都需要实习中带教老师耐心地讲解。龙华医院肾病科成立于1964年，拥有数十年临床带教经验，科室创始人徐嵩年教授师承“孟河医派”丁济万老师，丁氏流派属孟河学派四大家之一，在江浙乃至全国名声响亮，徐老师毕生致力于中医肾科的传承工作，曾任上海市中医学会肾病组组长，中华医学会内科学会委员。1936年毕业于上海中医专门学校后徐老不断寻求古训、结合临床、总结探索、形成理论，对中医肾病学的学术研究提出了独到的见解。他整理了历代医籍中与肾、膀胱病有关的中药处方，在此后的临床诊疗过程中逐一实践，去伪存真，形成中医肾脏病临床诊疗体系，成为丁氏流派中中医肾病的代表人物之一。临证治疗时强调“三焦气化”的功能，从“肺、脾、肾”三脏论治“水肿”病，创新之处在于提出肾病可用“清利”之法。陈以平教授作为徐嵩年教授学术思想的代表性继承人，于上个世纪八十年代与徐嵩年合创“肾病小组”，在此后五十年的临床实践中，对徐嵩年教授的学术思想进行提炼与升华，并结合现代技术，形成优势病种的诊疗方案，开科创业，形成肾脏病专科，发扬丁氏内科学在肾脏病领域中的特长。对不同病理类型的肾脏病分别采用不同的治则：肾风（即IgA肾病）以清利为重，斡旋三焦为治；水肿（膜性肾病）以健脾化湿活血为重；消渴肾病（晚期糖尿病肾病）以温肾、活血为重。陈老师同样注重临床实习的重要性，陈以平教授的学生邓跃毅则带领新一代的学术团队对流派学术思想的进一步梳理，带领学术团队推广本流派的学术思想，团队成员通过参加各种类型的学术会议，加强国内外的学术交流工作。在学习充实专业知识及中医基础理论的同时，提高科室在国内外的学术影响力和继承人的学术地位。邓教授和科室同仁一起对于中医肾病特点努力钻研，力求寻找解决当前学生实习中所遇到的困难。通过长期实践，文中方案解决了实习时间分配问题，也因人制宜地进行教学，使不同程度的学生都能在实习中有所收获，同时增加了中医经典背诵记忆的要求，对学生的中医文化素养进行了培训。肾脏病在内科学习中具有牵涉其他系统（循环、呼吸、免疫、消化）理论最多，知识点分散，学习难度大等特点，中医肾病学习更结合这两点，对实习学生的要求较高，过去在教学讨论中较少，因此在这方面需要更多的解析和解决方案的提出，这样使学生能够更好踏上未来医师之路。

［1］张景岳.景岳全书［M］.山西：山西出版集团，2006：744.

［2］赵献可.医贯［M］.北京：人民军医电子出版社，2011：210.

［3］王洪图.黄帝内经白话解［M］.北京：人民卫生出版社，2005：51.

［4］王清任.医林改错［M］.北京：人民卫生出版社，2005：89.

［5］吴谦.医宗金鉴［M］.北京：人民卫生出版社，2005：79.

［6］严用和.重订严氏济生方［M］.北京：人民卫生出版社，1980：10.

Analysis on the Difficulties and Solutions in Practice of Nephrology of TCM

GE Wenshu，PU Jin，ZHOU Yuanyuan，DENG Yueyi
（Department of Nephrology，Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China）

The internships of TCM student are usually completed in a year.All the internship projects were completed within a year，which is more difficult for students in the process.In this year，it is necessary to test，but also develop communication，practice capacity for future physicians'road paving.Nephrology practice has been compared to other sections of the more popular practice，students generally reflect the more difficult to grasp，a lot of difficulties，complex knowledge，and practice time is relatively short，while the nephrology of TCM for students，the contact time is more short in school.Therefore，these difficulties will be resolved，several possible causes will be proposed，and solutions for these reasons will be provided.

nephropathy of TCM；traditional Chinese medicine practice；edema；retention of urine；obstruction and rejection；consumptive disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.056

1672-2779（2016）-15-0126-03

上海市中医药事业发展三年行动计划（No：zy3-cccx-1-1001）

dengyueyi@medmail.com.cn

（本文编辑：李海燕 本文校对：李海燕2016-05-06）