药师改善患者用药依从性的工作模式与切入点

宋 毅，陈津红

(天津市海河医院，天津 300352)

药师改善患者用药依从性的工作模式与切入点

宋 毅，陈津红

(天津市海河医院，天津 300352)

目的：探讨药师改善患者用药依从性的工作模式与切入点。方法：分析影响患者用药依从性的原因；回顾国内外药师参与患者用药教育的工作模式，如建立用药咨询中心、提供药学服务单、发送用药短信提示、建立用药咨询微信平台、对慢病患者提供个体化用药服务等。结果：患者教育是提高患者用药依从性的最有效策略，药师是提供该服务的最佳人选，目前国内药师对此贡献不足。结论：专业、规范、持续的用药指导需要法规保障、财政支持、制定指南、完善继续教育的配合，改善患者用药依从性药师大有可为。

药师，依从性，用药教育，工作模式，切入点

2015年，国务院办公厅公布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，试点城市所有公立医院推进医药分开，取消药品加成，破除公立医院逐利机制。根据《天津市公立医院综合改革试点指导意见》，自2016年7月1日起，逐步降低二级以上公立医院药品加成，宁河区、静海区、蓟县公立医院取消药品全部加成，医院的药品销售从收入变为成本。医院药学必须从过去的“药品保障阶段”转型为“开展全方位药学服务阶段”。本文将从改善患者用药依从性出发，通过分析影响患者用药依从性的原因，汇总目前国内外药师参与用药教育的典型示例，探索药师改善患者用药依从性的切入点和工作模式，寻找有效、规范的路径，促进药学事业的发展。

1 影响患者用药依从性的因素

用药依从性是药物治疗成功与否的决定因素。广东省对公众用药安全意识与行为的调查显示，用药存在“不按疗程服药、好转立即停药、频繁换药”的患者高达80.2%[1]。首都医科大学附属北京世纪坛医院通过对哮喘患者缓解期吸入糖皮质激素依从性调查显示，哮喘缓解期ICS用药依从性仅为22.4%[2]。

影响患者用药依从性的因素涉及从医师开处方到患者用药的各个环节，可分为：①患者因素，如患者未认识治疗益处，缺乏疾病知识，不了解疾病的严重性、受教育程度低对医嘱不理解；②药物或治疗方案因素，如治疗方案复杂、联合用药品种多、疗程过长、不接受给药途径或给药方式、药物剂型不宜服用、药物有不良气味、畏惧药物不良反应等；③医疗环境及医务人员的因素，如患者及家属对医务人员缺乏信任、患者缺乏社会支持，没有准确清晰的用药指导、医患之间沟通不满意等；④其他因素，如疾病类型和经济状况等。

国内外众多的研究发现[3， 4]，影响患者用药依从性的主要原因是患者药物知识匮乏和用药教育缺失。患者教育是提高患者用药依从性最常见的干预策略之一。药师是为患者提供用药教育的最佳人选，临床工作中，药师会面对患者提供书面、口头的药物信息，回答患者用药咨询，影响患者的用药决定。Jeanette等[5]的研究表明，药师在门诊与医生合作，可使患者的用药依从性显著提高，药物选择更为优化，药费支出更加有效，适应证更合理。

2 国内药师改善患者用药依从性的工作模式

2.1 对门诊患者的用药咨询与指导 通过设立用药咨询中心或药学服务窗口[6]，对门诊患者进行用药咨询与指导。参与咨询的药师经过统一培训与考核管理，配备专用的咨询软件和书籍。药师参与用药全过程的咨询，关注药品不良反应，对慢病患者重点教育，对服药状况、用药史记录，帮助患者进行自我管理。医院创建用药咨询中心，可提升公众的安全用药意识，改善患者的用药依从性，凸显药师的专业形象，提高药学服务品质。

2.2 对住院患者和慢病患者提供的用药指导 对慢病患者和住院患者的用药指导，可以提高患者对疾病、药物相关知识水平，提高用药依从性，降低再入院率，减少用药种类，具有经济学意义。对于低文化水平的患者，可以使用药品图片，形象的表示患者的用药方案，为每一个患者定制个体化的用药安排表，可以使患者更易于接受，用药更准确。

2.2.1 通过药学服务单对高血压患者进行用药教育 高血压患者需长期服药，老年患者因记忆力差导致漏服药物，文化程度低的患者不理解药物治疗的重要性，都会降低患者用药依从性。药学服务单主要内容包括患者基本信息、出院用药指导、高血压疾病知识介绍[7]。例如:长期服药控制血压的必要性、服药时间、漏服的补救方法、药品不良反应及自我监测、生活和饮食上需注意的问题，使患者了解高血压的危害，提高用药依从性。药学服务单中以表格形式对出院带药进行详细的服药说明，避免文字太多患者难以理解。

2.2.2 药师对慢性阻塞性肺炎(COPD)患者的用药教育 COPD 患者的用药教育包括在院教育和出院教育[8]。在院教育由临床药师通过药学查房，收集患者信息及患者治疗用药中存在的问题，对患者进行床边教育。患者出院时，临床药师根据出院带药为患者拟定出院用药教育材料，对患者及其家属进行用药指导，包括药物用法用量、主治、不良反应、用药疗程、注意事项、紧急情况下如何处置以及随访计划等。为了加强患者自我教育与管理，药师设计、编写了《COPD患者自我管理参考手册》。手册采用问答的形式，内容主要包括三个部分：什么是COPD、COPD常用治疗药物和COPD患者日常生活及注意事项。

2.2.3 为老年糖尿病并发多种疾病患者制订最佳的服药时间表及服药指示图 因老年糖尿病患者多并发多种疾病，服药品种多、服用周期长，常发生服药时间不合理、依从性差等问题。医师开出的医嘱往往只有简单的服药次数与剂量，不能结合患者个体情况提示患者具体的服药时间及药物间、药物与食物间的相互作用等，药师则可以根据时辰药理学及药物间相互作用等知识，结合患者的个体化差异，为患者提供更为精细化的药学服务，制订最佳的服药时间表及服药指示图[9]。

2.3 依靠信息技术及网络为患者提供药学服务

2.3.1 建立并应用药物使用信息短信服务系统(SPMSS)，促进患者用药依从性的提高 结合医院信息系统(HIS)中的患者用药数据，建立药物服用时间触发机制，开发出可提醒患者及时、正确服药的SPMSS。该系统可在患者医嘱服药时间前10 min左右自动向患者发送用药短信。服务后患者用药依从性明显优于服务前，缺点是整个过程稍显复杂[10]。

2.3.2 建立用药咨询微信平台 由信息药师负责运营，定期推送药学资讯，设有用药咨询[11，12]。优点为：①微信拥有广泛的用户群；②微信支持文字、语音、图片、视频等多种交互形式，患者可以简捷方便地与药师进行咨询和沟通；③微信公众平台采用后台“一对一”客服登陆模式，方便进行个体化的用药咨询，保护患者隐私；④公众平台提供多种统计分析功能，包括用户分组、性别、年龄、地区等，方便药师对患者进行分类管理。但是，微信公众平台作为新媒体形式，潜在的不足和安全隐患也不可忽视：①微信平台使用受年龄因素限制，不适用于老年人的用药教育和咨询。老年人患多种疾病，常需要多种药物治疗，更需要用药指导和干预。②用药教育的准确性和科学性直接关系到患者用药安全和生命健康。微信公众平台相比于传统药物咨询模式，传播能力更强，范围更广，如果发布的内容存在偏差，可能会误导患者而引发药品不良事件。③由于患者药物咨询内容广泛，遇到复杂、难以回复的问题时，不能及时解答。

2.3.3 电话药物咨询 作为医院药学服务模式的延伸，电话咨询对提高患者用药依从性，保护患者隐私有很好作用，便于进行跟踪回访和用药信息反馈[13]。

3 台湾地区及国外药师参与改善患者用药依从性的情况

台湾地区早在20世纪五六十年代逐步开展病患用药教育，政府专门开展了面向社区居民和在校学生的用药教育项目，将正确用药知识纳入学校课程和各种活动中，以期从学生开始培养民众合理用药。医院则依赖强大的信息系统为患者提供用药指导，每家医院的网站都提供如药物服用注意事项、常见用药Q&A、用药卫教单张、用药咨询服务等。很多医院定期举办不同专题的民众用药讲座和成人用药宣导。例如，举办儿童用药宣导、介绍各种基本药物和疾病相关知识的讲座，台湾新光吴火狮纪念医院还制作了可供民众下载学习的药物影音资料[14]。

国外药师的工作形式多样，药师不再单纯地审阅处方和执行处方，还需从药理学的角度对患者的整体身体、状态进行独立于医师外的再次评估，并负责指导患者的用药过程，包括用药方法、时间、用量、不良反应预防等。美国卫生系统药师协会(ASHP)开展了多年的全国患者教育情况调查，调查表明[15]，近1/4的住院患者接受过在院期间的用药教育和咨询，近3/4的门诊患者接受过门诊药师的用药指导。我国人口老龄化日趋严重，老年人的健康问题备受关注，美国很重视对老年患者的用药教育，从立法、拨款、内容形式上给予充分的保障，值得我国借鉴。如加州以立法案形式向全州推行老年患者用药教育计划，计划包括为老年人设计的口袋大小的个人用药手册，以便进行医患或者患者间的用药交流，了解老人基础健康信息和跟踪个人用药情况；为向老年人宣传合理用药而开展的剧院教育——排演音乐剧。法案授权卫生署每年划拨25万美元用于全州的用药教育服务的发展和扩大。美国、德国医院已经开展由医师、护士、药师组成综合药事服务团队，保持交流互动，指导、监测患者治疗的全过程，共同应对治疗过程中出现的药物不良反应和进行用药调整。医、药、护的共同参与可以分工协作，发挥各方所长，提供全面、专业的服务，药事服务进一步扩展，包含了处方与医嘱审核、药物治疗方案审查、患者用药记录审核、个性化用药咨询、患者长期健康管理档案等诸多内容。2009年ASHP调查表明，美国已有59%的医院设立了由医药护组成的多专业团队。

4 讨论

依从性是药物治疗成功与否的一个决定因素。在医疗团队中，患者倾向于跟医师共同讨论药物相关的问题，然而医生会将更多精力放在患者疾病的诊断和治疗上，更重要的是医师缺乏时间提供用药教育；而护士则更专注于执行医嘱和护理患者，很少关注患者药物的使用。药师具有药学专业知识，可以为患者提供用药指导及合理用药相关资讯。目前国内药师仍以审方、调剂、血药浓度检测为重点，用药教育内容和形式单一，对改善患者用药依从性贡献不足。医改明确提出“医药分开”、“取消药品加成”、“设立药事服务费”， 对药师既是挑战又是机遇，如何为患者提供药事服务，越来越受到药师的重视和关注，一方面对患者的用药指导匮乏，患者渴求得到适宜的用药指导；另一方面，取消药品加成，药师必须发挥专业所长提供药事服务才能获得生存的一席之地。

截止目前为止，我国尚未出台药师法，没有规定药师的责任与权利，也未见用药教育的相关指南。药师为患者提供的药事服务应是长期可持续的行为，才能巩固已取得的成果。持续的工作需要有法规机制的保障，有财政分配的支持。目前国内没有规定对患者的个体化药学干预方式及评价方法，临床药师在药物治疗中的地位不规范，用药教育尚在探索阶段，需要规范服务内容，制订出患者教育的相关指南；为了提高用药教育的质量，相关部门还应该做好药师继续教育，加强对药师提供药学服务能力的培训，为药师提供学习交流的机会。

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2 李新霞,马迎民,方秋红.哮喘患者缓解期吸入糖皮质激素治疗依从性调查分析[J].北京医学,2012, 34(2):101-103

3 唐凤敏,王斌.国内外患者用药教育现状浅析[J].中国药房,2013, 24(13):1245-1248

4 彭绍贤,刘丛海，鲁侠，等.患者用药依从性与药师相关因素的调查研究[J]中国药房,2015, 26(5): 689-691

5 Altavela J L, Jones M K, Ritter M. A prospective trial of a clinical pharmacy intervention in a primary care practice in a capitated payment system[J]. J Manag CarePharm, 2008, 14(9): 831-843

6 姜德春,王海莲，朱溢勇，等.创建用药咨询中心药学服务模式的探讨[J].中国药房,2015,26(16): 2293-2294

7 魏丽娜,全香花，荆风波，等.运用药学服务单对高血压患者进行患者教育的案例讨论[J].中国药房,2014,25(30):2858-2861

8 张晋萍,苗立云.临床药师开展慢性阻塞性肺疾病患者用药教育模式探讨[J].药学与临床研究,2013,21(4):310-312

9 高玉霞,李宏建，刘丽亚，等.药师干预对慢性病患者用药依从性的影响[J].中国现代应用药学,2011,28,(1):40-43

10 王衍洪,李海燕，陈平，等.药物使用信息短信服务系统的开发、建立及其对用药依从性的影响调查[J].中国药房,2012,23(17):1588-1590

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12 李丽莉,金锐，孙路路.我院用药咨询微信平台建设的实践与体会[J].中国药房,2016, 27(7):926-929

13 张蔚,葛敏，薛苏冬.全天候电话药物咨询的实践与体会[J].药学与临床研究,2010,18(5):494-495

14 钱扬,刘佐仁. 我国大陆及港澳台地区医院开展用药教育现状比较[J].中国药事,2014,28(2):202-204，208

15 Pedersen C A,Schneider P J,Scheckelhoff D J.ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settingsmonitoring and patient education-2009[J]. Am J HealthSyst Pharm,2010,67(7)：542-558

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