静脉用药集中调配中心医院感染管理探讨

杨 燕，穆殿平，杨又力

(1.天津市药学会，天津 300040； 2.天津市第一中心医院，天津 300192； 3.天津医科大学总医院，天津 300052)

静脉用药集中调配中心医院感染管理探讨

杨 燕1，穆殿平2，杨又力3

(1.天津市药学会，天津 300040； 2.天津市第一中心医院，天津 300192； 3.天津医科大学总医院，天津 300052)

目的：探讨静脉用药集中调配中心(PIVAS)工作中与医院感染管理的相关环节，并制定有效的管理方法，以控制医院感染，保障临床输液安全。方法：结合《静脉用药集中调配质量管理规范》要求及医院PIVAS特点，通过研究与分析对PIVAs各环节的感染控制方法进行深入解读及总结。结果：从PIVAS的建筑选址到相关物品消毒及无菌操作过程、成品输液防护再到内部人员手卫生管理均是重点的感染控制环节，通过制订相应的管理制度并严格实施，可进一步完善医院感染管理体系。结论：加强静脉用药集中调配中心工作环节质量管理，尤其无菌操作的感染管理，是确保输液安全的保障，对提高医院管理水平和医疗护理质量有着十分重要的作用。

静脉用药集中调配中心，医院感染管理，无菌操作环节，输液安全

静脉用药集中调配中心(PIVAS)不仅为临床输液的配置提供了局部百级，周围万级的洁净环境，还由药学专业人员严把处方审核关和各工作环节的输液质量关，为临床提供安全有效的药学服务。在PIVAS管理过程中，严谨的工作流程和严格的操作规程是基础，而贯穿各环节的感染控制则是关键。静脉输液的集中配置过程中，如果感染管理不到位，存在临床输液反应和感染的风险，会导致医院感染集聚性发生，可见控制医院感染管理对PIVAS工作的重要性。本文针对医院PIVAS感染管理工作中的经验和不足进行总结，旨在对《静脉用药集中调配质量管理规范》(简称《规范》)标准做深入解读，并对细节管理提出补充和建议。

1 PIVAS相关环节的感染管理分析

以本市三级甲等医院为例，对PIVAS的感染管理工作进行分析。本市PIVAS最早建于2006年，建筑模式与管理理念完全依赖百特公司引进的国外理念及标准。直到2010年《规范》及地方标准的出台，标志着我国PIVAS的建设和质量控制有了自己的标准。在此过程中更加规范了工作流程和操作规程，医院感染管理也逐渐完善，并建立相应制度，严格落实。

1.1 硬件设施管理

1.1.1 建筑要求 《规范》中首次提出PIVAS的建筑禁止设置于地下室或半地下室。而对于《规范》出台前国内已有多家医院将PIVAS建在地下室，一方面可能源于国外的建筑经验，另一方面更是由于医院建筑资源有限，地上空间大多用于病房或门诊，往往将药剂科建筑在地下室。PIVAS虽然属于药品调剂的一部分，但又区别于其他药学部门， PIVAS的洁净功能区配备的空气净化系统和空调设备为其整个建筑提出更高要求。地下室新风采集口高度一般达不到标准，而新风的质量直接影响到三级过滤装置的养护及寿命，如不能及时清洗或更换可能会造成过滤器堵塞，进而影响洁净间内压力差，甚至导致洁净间微粒数不达标，对输液配置安全带来隐患。因此PIVAS的选址非常重要，一般建议设置在高于地上二层，新风采集口通向的外部环境应远离污染区，新风采集口应至少高于地面3米，且洁净设备机组和空调室外机组应尽量与洁净间相邻，尽量缩短设备管道长度。对于已建于地下室的PIVAS，应适当缩短净化设备的养护及更换周期，据已有的管理经验，初效过滤器一般15 d清洗1次，1～2个月更换1次，才能确保中效过滤器3～6个月更换，高效过滤器2年更换的使用周期[1]。在医院每年的洁净间检测中，各项检测指标均符合规定。

1.1.2 功能区分布要求 PIVAS功能区一般可划分为洁净区、辅助工作区和生活区。各区域间人流、物流的通道应走向合理，不同洁净级别区域间应当设有防止交叉污染的相应设施及区域标识。洁净区主要包括一更、二更及调配操作间；辅助工作区主要包括：成品核对区、药品调剂/核对区、审方打印区、二级库及普通更衣区等。在建筑设计中各功能区域应相对独立集中，尤其生活区应设置独立区域，与一般工作区和洁净区不能交叉或重叠。针对生活区设置在PIVAS以外的情况，人员进出各区域间应注意换鞋和更衣等清洁程序[2]。特别注意的是二级库内应设置无菌物料库及拆包间，严格意义上进入洁净区二更的无菌物品和排药间药品的外包装盒需要去除后才能进入。各区域清洁消毒流程及标准在《规范》中均有明确规定，应严格遵守执行，并且清洁消毒用具专区专用，避免交叉污染。

1.2 人员与物流管理

1.2.1 人员手卫生 有研究表明[3-5]，因为手污染引发的交叉感染已占到了医护感染的29%以上；随着一类到三类环境下工作的医护人员手卫生消毒合格率的提高，院内感染发生率呈下降趋势。可见，加强人员手卫生管理同样是PIVAS感染控制工作的重点。《规范》中只在进入洁净区时对配液人员手的清洁消毒做了规定，并未对药师或其他工作人员手卫生管理作进一步规范。因为在配置过程中配液人员接触的药品，每位调剂/核对药师都要频繁接触，因此提高调剂/核对环节药师的手卫生管理同样非常重要。医院参照《医院感染管理规范》的Ⅰ类环境标准制定相应的手卫生管理制度，通过每月对不同岗位工作人员的手进行微生物检测并对结果进行分析、留档。手部有创伤的人员可能会检测出大量的金葡菌，为此应该制定相应预案，完善在工作过程中出现针刺伤时的感染控制措施，从而确保静脉输液配置的无菌性和安全性。

1.2.2 物流管理 物流管理是PIVAS不可忽略的感染控制环节，从药品外包装的拆除到一次性无菌物品管理和药品筐及外送箱的清洁消毒，再到废弃物的处置等环节均必须严格的管理。静脉药液配置所用药品及液体需拆除外包装后方可进入排药区，同时检查药品的外观性状及完好性。有报道，某些临床输液反应是由于瓶颈、瓶底细微裂缝导致液体变质引起的[6]。并且所拆药品仅应满足当日用量不应太多，以免因放置时间过长造成灰尘沉积；PIVAS需要使用大量的一次性无菌医用耗材和物料，一次性物品要符合国家医药卫生条例规定，过期、不合格、被污染、破损、潮湿和字迹模糊不清等均不得使用；针对药品筐及外送箱每日均用清水清洁，自然风干，每周清洗消毒一次，每月进行物体表面微生物检测并对结果进行分析、留档；PIVAS内部的医疗废弃物应区别于临床，应为非污染性的。应根据《医疗废弃物管理条例》制定废弃物处理管理制度，对医疗废弃物的收集、存放、处理进行严格管理。医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器及玻璃安瓿(易碎)装入专用锐器盒内，配置危险药物用过的一次性注射器、手套、口罩及化疗药物或抗菌药物的空瓶(西林瓶)等统一放置专用双层塑料袋密封，由专职人员通过专用通道运送到医疗废物暂存间统一处理，并做登记[1,7]。

1.3 无菌操作环节 《规范》中对无菌操作过程做了详尽的规定，包括人员着装、超净台消毒、洁净间清洁及药品冲配过程中无菌物品的摆放及消毒和配置后的清场消毒等。在日常工作中应严格按照《规范》的要求，加强静脉药物配置人员的无菌技术培训和无菌技术操作的监督管理。另外，还根据实际工作中其他需要加强感控管理的环节进行了总结和初步研究。

1.3.1 无菌手套的使用 无菌手套的应用是一个非常重要的感染控制环节，目前国内对无菌手套防止污染的措施没有系统明确的规定[8]。由于PIVAS的集中配置特点需要配置人员连续冲配100～150组液体，在配置过程中佩戴的无菌手套还会接触到除空针和药品之外的物品如药品筐、传递窗及剥离西林瓶盖等，甚至还会被含糖或带色的药液污染，显然在配液过程中加强无菌手套的防污染措施是非常必要的。通过对无菌手套的应用频度做初步研究得出结论：配置完成20组时需要酒精消毒无菌手套，配置完成40组时需更换无菌手套，并且配置过程中尽可能不直接接触非无菌物品或接触后及时消毒。同时，应制定相应的管理制度，并由专人负责开启药品盖及传递配置后输液。

1.3.2 操作方法的规范 药品冲配过程中的技术操作与医院感染密切相关。《规范》中未对操作过程做具体要求。根据具体情况医院做了初步对比实验，结果显示：对装有药液的玻璃安瓿割据1/4周、1/2周、1周时所产生的微粒数显著增加，因此，应规定操作时切割安瓿瓶颈1/4周，并遵循“消、锯、消”的操作原则；而且由于操作人员对输液配置是单品种集中冲配，因此有可能1支空针连续冲配多组输液，如不及时更换空针会导致针头变钝可能将输液瓶胶塞的橡胶颗粒带入配置的液体中，从而导致输液微粒增多，增大临床输液不良反应的危险。通过对该问题反复考察，并做如下操作规定：一支空针最多配置五组输液，并且视处方中西林瓶的多少做增减，针头穿刺橡胶塞时必须斜面进针，角度呈45度为佳，这样同样是为了减少橡胶塞的切割所产生的微粒。

1.4 输液成品管理 由于集中配置的工作特点，各病区输液统一配置，批量完成，运送至病区需一段间隔时间，甚至由于患者输液速度不同，配置好的输液在治疗室环境下放置时间延长。而目前放置过程中，输液瓶口往往是直接暴露，有可能导致输液瓶口污染，从而导致输液反应和感染机会。因此，做好输液成品的感控防护同样非常重要。首先对配置完成的输液由药师对其外观、性状、完整性仔细审核，合格后装入专用包装袋中打包，装入各病区专用密封送药箱由工勤人员送至各病区。针对病区放置过程中输液瓶口的防护措施，又进行了实验研究[9]，并得出结论：在患者用药前采用安尔碘消毒输液瓶口的防护措施与应用医用输液瓶口贴防护方法效果相当，无论染菌情况还是菌落计数，两组均无差异；但随着放置时间的延长或输液所含营养药液的因素，其输液污染的风险性较应用输液瓶口贴可能会高，并且消毒剂残留于瓶塞表面，有可能被输液器针头带入瓶内造成药液浑浊、变黄、甚至变性，易发生临床纠纷；医用输液瓶口贴与自制酒精棉球防护输液瓶口的方法比较，结果显示两者效果相当，但以酒精棉球封口防护措施操作耗时、成本较高，尤其不适宜输液集中配置中使用。因此，应用医用输液瓶口贴防护更加安全、实用、可靠，是一种值得推广的感控防护措施。

2 PIVAS感染管理的思考与建议

2.1 建立完善的管理和监督体系 成立院内PIVAS感染控制管理小组，主要成员应该由医院感染管理科主任、PIVAS主任、药师组长、护士长组成。首先依据《规范》并结合《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《医院废弃物管理条例》等相关要求，制定一系列PIVAS各种感染管理的规章制度，并严格落实执行。医院的感染管理科应负责医院PIVAS感控工作的落实和监督，地方卫计委应有相关行政部门负责本地区各医院PIVAS感控管理的检查和监督，定期检查工作并组织对典型问题进行讨论及制定措施。

2.2 加强人员素质培养，提高感染控制意识 首先需对每位PIVAS工作人员进行岗前培训，确保对《规范》进行深入学习的同时，还要掌握各种感染管理的相关制度，以理论为基础再进行无菌操作的相关培训，严格按照无菌操作规程及感染控制防护措施执行，培训周期建议4周左右，考核合格后方能上岗；继续教育是强化人员感染控制意识的很好方式，可由医院感染专职人员进行专题讲座，也可内部定期组织针对性问题，如“手卫生”、“无菌操作”等进行讨论分析，从思想上加深每位员工对感染控制重要性的认识；再者让每位人员积极参与到PIVAS日常感染管理工作中，从环境设施、人员手卫生及相关物品的微生物学监测及内部预防感染措施的制定等，使员工不仅是政策规范的执行者，还变为核心问题的解决者，这样还把管理中心由“结果管理”转移到“过程管理”。

3 小结

PIVAS的医院感染控制与管理与患者的生命健康休戚相关，如果管理不当可能直接造成医院感染的集聚性发生或爆发。通过对PIVAS进行制度化、程序化、规范化的管理，并按照《规范》和地方标准检查验收，对存在的问题进行持续性改进，才能更加完善细节管理，有效预防和控制PIVAS医院感染，使配置的输液不发生输液反应及感染性风险。只有对PIVAS工作各环节进行科学化、合理化的控制和管理，督促各级人员严格执行各项规章制度，才能有效地控制医院感染。

1 余菊玲，丘嵘.静脉药物配置中心医院感染管理探讨[J].中国护理管理，2010,10(7)：66-67

2 范静,王国权，翟红岩，等.加强静脉药物配置中心感染管理[J].中华医院感染学杂志，2008,18(8)：1304-1305

3 林金香，陈妙霞，周小香.医护人员手卫生依从性与医院感染的相关研究[J].中华医院感染学杂志，2009,19(2)：185

4 黎慧.院内感染和手卫生的探讨[J].中国医药指南，2013,11(26)：109-110

5 胡秀琼，陆晓华.持续质量改进在手卫生管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2011,21(19)：4097-4099

6 王国权，范静，翟红岩，等.静脉输液与医院感染及预防措施[J].中华医院感染学杂志，2007,9(17):1126-1127

7 赵雪芳.静脉药物配置中心的医院感染管理[J].中华医院感染学杂志，2006,16(10)：1151-1152

8 孙卫民，陈瑞丽，黄式文，等.标本放置时间对常规生化指标的影响与临床可行性评价[J].检验医学与临床，2014，11(13):1810-1815

9 穆殿平，徐彦贵.输液瓶口不同处置方法染菌情况研究[J].中国医院药学杂志，2015,35(13)：1242-1244

The exploitation of management of hospital infection in pharmacy intravenous admixture services

Yang Yan1,Mu Dianping2,Yang Youli3

(1.Tianjin Parmaceutiacl Association,Tianjin 300040；Tianjin First Central Hospital,Tianjin 300192;3.Tianjin General Hospital,Tianjin 300052)

Objective：To explore the problems between hospital infection related links and Pharmacy Intravenous Admixture Services (PIVAS) and develop the effective management methods to control the hospital infection and to ensure the safety of the clinical transfusion. Methods：Combined with the requirements of the “Standard” and the characteristics of our hospital PIVAS, through the research and analysis to deeply interprete and summary the infection control issues in every link of PIVAS. Results：From the construction site of the PIVAS to the relevant materials disinfection and aseptic operation process, finished transfusion protection and then to the internal staff hand hygiene management were the focus of infection control link, through the development of the corresponding management institution to further improve the hospital infection management system, and then strictly implement. Conclusions：The strengthen of the quality management of PIVAS work, especially the strengthen of infection management was very important role in improving the management level and quality of medical care.

PIVAS，hospital infection management，aseptic operation link，transfusion safety

2016-06-16

R19

A

1006-5687(2016)04-0068-03