降低气管插管患者面部皮肤撕裂伤发生率的质量改进

周晶 宋燕波 姜亚娟 杨丹丹 褚敏娟 周月红

降低气管插管患者面部皮肤撕裂伤发生率的质量改进

周晶 宋燕波 姜亚娟 杨丹丹 褚敏娟 周月红

目的降低气管插管患者面部皮肤撕裂伤发生率。方法统计2015年9～11月气管插管患者面部皮肤撕裂伤发生率为8.15%。成立质量改进小组，组织护理人员学习皮肤撕裂伤的相关知识，修订气管插管固定护理流程，加强临床指导和督查。结果改进后皮肤撕裂伤发生率为2.73%，较改进前8.15%下降。结论开展专项护理培训，修订气管插管固定护理流程，提高护理技巧，加强临床监测和督查，可以降低气管插管患者面部皮肤撕裂伤发生率。

皮肤撕裂伤；发生率；气管插管；质量改进

皮肤撕裂伤（Skin Tears，ST）是由于剪切力﹑摩擦力或钝力引起皮肤层分离，表现为部分或全层组织缺损[1]。这类伤口常常表现为急性创面并伴有疼痛，若不能得到及时有效的诊断和管理，会导致伤口恶化﹑感染和延迟愈合，影响患者的生活质量。在美国公共机构大约每年有150万成年人发生皮肤撕裂伤，其患病率在14%～24%[2]。澳大利亚86所医院皮肤撕裂伤患病率调研资料显示，医院获得性皮肤撕裂伤的患病率为8%～11%[3]。皮肤撕裂伤在急诊科的老年患者中很常见[4]，新加坡医院对两个急诊病房进行调研，发现皮肤撕裂伤的患病率为6.2%[5]。皮肤撕裂伤容易被医护人员忽视。国外有80.9%的医疗专业人员承认没有使用任何工具和分级系统来评估和记录皮肤撕裂伤的相关情况。国内调研同样发现住院患者皮肤撕裂伤的预防护理措施落实情况较差，只有9.1%的患者有皮肤撕裂伤风险评估[6]。

2011年以来，全球医疗专业人员对皮肤撕裂伤的研究逐渐增多。在ICU，各种急救医疗设备和器械的使用增加了重症患者皮肤撕裂伤发生的风险，皮肤撕裂伤是ICU常见和值得关注的问题。气管插管是ICU较常见的重要管道，护理人员常用胶布和寸带将气管插管缠绕固定于脸颊部。面部皮肤角质层薄，对各类刺激比较敏感，容易受到伤害，护理过程中可能会因为护理人员胶布黏贴技巧不足﹑移除胶布手法不正确等外在因素造成面部皮肤撕裂伤。面部皮肤撕裂伤不仅侵害了患者皮肤完整性，造成疼痛和不舒适，还严重影响患者的尊严和形象，甚至导致严重感染，影响预后。为提高重症患者护理质量，改善其舒适度，我们对此进行了质量改进，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

为了解我院重症医学科气管插管患者面部皮肤撕裂伤发生情况，我科项目小组成员于2015年9～11月30日对四个重症监护室的气管插管患者进行临床调查。对于皮肤撕裂伤的分级，我们采用了STAR分级系统[1]：1a级：伤口边缘可复位到正常解剖位置（没有过度的伸展），皮肤或皮瓣颜色不苍白﹑暗淡或发黑；1b级：伤口边缘可以复位到正常解剖位置（没有过度伸展），皮肤或皮瓣颜色苍白﹑暗淡或发黑；2a级伤口边缘不能复位到正常解剖位置，皮肤或皮瓣颜色不苍白﹑暗淡或发黑；2b级：伤口边缘不能复位到正常解剖位置，皮肤或皮瓣颜色苍白﹑暗淡或发黑；3级：皮瓣完全缺失。气管插管患者面部皮肤撕裂伤发生率（%）=气管插管患者新发面部皮肤撕裂伤人数/气管插管患者总数×100%。质量改进小组成员共计观察417例气管插管患者，其中34例患者发生了面部皮肤撕裂伤（见表1），均为院内获得性皮肤撕裂伤，发生率为8.15%，其中有4例患者发生了两处及以上的皮肤撕裂伤。

表1 皮肤撕裂伤发生部位和分级（改进前）n=41

表2 气管插管固定护理查检结果（改进前）n=504

1.2 方法

1.2.1 成立持续质量改进项目小组 持续质量改进项目小组由科护士长1名，护理骨干8名组成。由科护士长总负责，护理骨干负责气管插管患者的质量检查，收集和分析数据，对四个重症监护室所有护理人员进行气管插管固定护理的规范化培训。组员每两周召开一次工作会议，分析讨论问题并确定下一步工作重点。

1.2.2 临床现状分析通过临床调研观察，我们发现：（1）发生在患者脸颊部的皮肤撕裂伤均为移除胶布或黏性敷料所致；（2）口唇皮肤干和疱疹是发生口角和口唇皮肤撕裂伤的重要内在因素；（3）因所用牙垫材质硬有棱角，钝性压迫或切割口唇皮肤造成的皮肤撕裂伤损伤较严重；（4）护理人员缺乏黏贴和移除胶布或黏性敷料的技巧；（5）护理人员对患者进行预防性保护措施的重要性认识不足；（6）护理人员未意识到皮肤潮湿对于皮肤撕裂伤的风险。

1.2.3 要因分析与确立项目组成员 从患者因素﹑护理人员因素﹑材料因素﹑方法因素四个方面进行分析，讨论气管插管患者发生面部皮肤撕裂伤的原因，绘制要因分析图，见图1。

图1 气管插管患者面部皮肤撕裂伤发生的要因图

为确定改进重点，项目小组成员依据现有人工气道固定护理流程并查阅文献制定督查表。2015年11月31日项目小组成员和被调研科室部分护理骨干组成查检小组，进行培训，分配查检任务。12月1日～12月7日查检小组查检调研科室护理人员实施的每一次气管插管固定护理，共查检护理人员113人，气管插管固定护理504人次，查检结果见表2。

1.2.4 制定与落实措施

1.2.4.1 组织专题培训组织被调查科室护理人员学习皮肤撕裂伤相关知识，讲解皮肤撕裂伤的危险因素﹑局部皮肤保护方法及移除胶布技巧，并进行操作演示和模拟操作练习。培训共120人参加，出席率97.56%，操作正确率98.33%。2015年12月11日～2015年12月31日查检小组成员每日床边观察护理人员气管插管固定技巧和胶布移除手法是否正确，如有缺陷及时给予指导。

并参考本院人工气道固定护理流程，修订护理流程：（1）操作前评估患者脸颊和口唇皮肤的完整性；（2）黏贴胶布前，脸颊两侧涂抹皮肤保护剂，待液体干燥后再行黏贴；（3）每次操作更换牙垫放置位置，避免牙垫棱角压迫口唇皮肤；（4）避免有张力的黏贴胶布或重复黏贴，并且避开破溃﹑痂皮或疱疹处，对发生破溃的皮肤使用敷料保护；（5）移除胶布或黏性敷料前，用生理盐水浸湿，解除或减少黏性，移除手法轻柔；（6）保持脸颊和口唇皮肤清洁滋润。

1.2.4.2 不定期安排临床督查 2016年1月1日～2016年2月29日项目组成员每日观察气管插管病人面部皮肤，每周随机抽查气管插管固定护理40人次，检查护理人员护理操作手法是否正确。

2 结果

2016年1月1日～2016年2月29日项目小组成员共调查256例气管插管患者，抽查320人次气管插管固定护理，其中7例患者发生了面部皮肤撕裂伤（见表3），发生率为2.73%，较改进前（8.15%）明显下降，护理人员气管插管固定技术正确率由70.23%提升至94.29%（见表4）。

表3 皮肤撕裂伤发生部位和分级（改进后）n=7

表4 气管插管固定护理查检结果（改进后）n=320

3 讨论

3.1 气管插管患者发生皮肤撕裂伤给护理工作带来挑战

3.1.1 ICU护士需要熟练掌握伤口护理技能 遵循伤口护理原则，首先要进行患者和伤口的仔细评估﹑记录伤口局部状况和皮肤撕裂伤分级；然后用生理盐水进行清洗，选择一款合适的敷料。皮肤撕裂伤的伤口可以选择泡沫敷料﹑藻酸盐敷料等[7]，敷料的选择应基于对患者和伤口的仔细评估，维持一个湿性的伤口愈合环境[8]。水胶体敷料或传统的透明薄膜敷料不推荐应用于皮肤撕裂伤。

3.1.2 患者发生面部皮肤撕裂伤使得气管插管固定困难 护理人员黏贴胶布必须避开原有创面。患者面部可供胶布固定黏贴的皮肤面积有限，当避无可避时，胶布可黏贴在保护创面的敷料上。护理人员应认识到此类患者存在气管插管滑脱的隐患，应另辟新径寻求新的固定方式，如寸带﹑导管固定器等。

3.2 护理人员应重视和加强气管插管患者皮肤撕裂伤的预防

气管插管患者往往病情危重，同时暴露于多个危险因素中，而且气管插管时间越长﹑病程越长，发生皮肤撕裂伤的风险越高。本项目改进后发生皮肤撕裂伤的7例患者，气管插管时间均大于一周，其中2例患者接受持续血液净化治疗，低蛋白血症是其共有特点。另外，有2例患者胶布黏贴部位发生了过敏，出现水疱，护理人员及时发现后，使用生理盐水浸湿胶布，移除胶布动作轻柔，使得水疱未破溃。

3.3 气管插管患者面部皮肤撕裂伤可以通过评估﹑采取基于指南的方案预防而避免发生

护理人员熟练掌握皮肤撕裂伤的相关知识和气管插管固定技巧是降低气管插管患者面部皮肤撕裂伤发生率的关键。

通过此次持续质量改进活动，护理人员认识到预防气管插管患者面部皮肤撕裂伤的重要性，熟练掌握气管插管固定护理和移除胶布的技巧，使得护理人员气管插管固定护理的执行正确率大幅度改善，提升了护理质量。同时，护理人员在与患者及家属沟通交流的过程中能够熟练讲解预防及护理皮肤撕裂伤的相关理论知识，并落实相关的预防措施，患者及家属对护理工作的满意度也得到提高。

[1]Leblanc K， Baranoski S，Skin Tear Consensus Panel Members.Skin tears： state of the science： consensus statements for the prevention，prediction， assessment， and treatment of skin tears. Adv Skin Wound Care，2011，24（9 Suppl）：2-15.

[2]Amaral AFS， Pulido KCS， Santos VLCG. Prevalence of skin tears among hospitalized patients with cancer[J]. Rev Esc Enferm USP，2012，46（5）：44-50.

[3]CavilerK，LeslieG，Osseiran-MoissonR，et al. The effectiveness of a twice-daily skin-moisturising regimen for reducing the incidence of skin tears[J]. Int Wound J，2014，11（4）：446-453.

[4]Vandervord JG， Tolerton SK， Campbell PA， et al. Acute management of skin tears： a change in practice pilot study[J]. Int Wound J，2016，13（1）：59-64.

[5]Chang YY， Carville K， Tay CA. The prevalence of skin tears in the acute care setting in Singapore[J]. Int Wound J，2016，13（5）：977-983.

[6]郭艳侠，蒋琪霞，张玉红，等.住院患者皮肤撕裂伤的现况分析及其护理措施[J].中华护理杂志，2016，51（2）：167-171.

[7]杨璐，张雪梅.皮肤撕脱的研究进展[J].中国实用护理杂志，2016，30（32）：32-34.

[8]LeBlanc K， Baranoski S， Holloway S， et al.A descriptive crosssectional international study to explore current practices in the assessment， prevention and treatment of skin tears[J]. Int Wound J，2014，11（4）：424-430.

Reducing the Incidence Rate of Facial Skin Tears in Intubated Patients

ZHOU Jing SONG Yanbo JIANG Yajuan YANG Dandan CHU Minjuan ZHOU Yuehong Critical Care Department, The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China

ObjectiveTo reduce the incidence rate of facialskin tears in intubated patients.MethodsDatacollected between September to November 2015,the incidence rate of facial skin tears in intubated patients was 8.15%, setting up a quality improvement team, specialized training on standards of skin care procedures, improve nursing skills, supervising and examining nursing technique in endotracheal tube care.ResultsTheskin tears rate decreased from 8.15% to 2.73%.ConclusionSpecialized nursing staff training, revision of the endotracheal tube care procedures and daily monitoring reduced the incidence rate of facial skin tears in intubated patients.

Skin tears, Theincidence rate, Endotracheal intubation, Quality-improvement

R641

A

1674-9308（2016）34-0245-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.133

江苏省一级学科重点学科护理学开放基金（NYHL201410）

南京医科大学第一附属医院重症医学科，江苏 南京 210029

宋燕波，E-mail：syb1664@vip.sina.com