电子病历首页信息质量审核技巧探讨

河南省新乡医学院附属中心医院(453000)

范俊叶　范迅捷



电子病历首页信息质量审核技巧探讨

河南省新乡医学院附属中心医院(453000)

范俊叶范迅捷

随着三级医院电子病历首页HQMS直报工作的开展，要求首页数据自动、及时、完整、真实、持续、无人为干扰地上报医管司[1]。病案首页是诊疗记录的精华浓缩，是病案中信息最集中、最核心的部分，电子化的病历首页信息是进行绩效评价的数据基础，这就需要把首页信息作为关注点，努力提升信息的完整性和准确性。如何实现优质数据上报，已成为医院管理者、临床医师、软件工程师、财务人员、编目统计人员等协同攻关的难点。

电子病历首页信息在患者门诊就医时就开始生成，信息随着患者住院、治疗、出院逐步完善直至完成。电子病历带来崭新的医疗模式和管理理念[2]，但网络环境下的数据采集过程分散在多个数据源，如果对基础数据质量认识不足，人工操作规程重视不够或不熟悉，将会影响医疗指标的准确性，进而影响到对三级医院医疗服务能力的评价。审核技巧在保障数据质量过程中起着至关重要的作用，医师、编目统计人员在工作中不断挖掘，提出需求，软件工程师据此使数据质量审核脚本持续完善。先后设置了300多个审核条件，多维度、多层次的自动校验功能，最大限度降低人为错误，确保上报信息的完整和准确[3]。

病案首页动态性审核

利用各种与病人诊疗密切相关的信息为医师、编码员实时帮助指引，运用动态显示，在线纠错，减少医师和编目人员录入环节的随意性[4]，对必填项目或特殊项目进行严格的自动校验，校验不通过不允许填下一项内容。如：身份证号医师书写位数过多或不足，敲回车键时，系统自动提示，修改正确后，方可继续填写，出生日期根据身份证号自动生成；首页中的各类代码超出标准代码范围予以提醒；编目人员用第十五章编码时，系统提示男患者，将导入错误的性别改为“女”后，才允许继续操作。通过动态审核将传统的病案首页质量的事后整改转变为事前提醒，在管理上提高了一个层次，有效地预防信息遗漏和避免差错的发生。

病案首页逻辑性审核

计算机系统采取逻辑关系判断的方法，将特殊信息关联、绑定，自动判别各种信息之间错综复杂的逻辑关系，在保存首页信息时，系统对错误信息予以提醒，使医生快速、准确地完成信息的采集，使编码员及时完成准确编目,使统计师顺利完成数据审核上报工作。

1.编码审核

(1)主要诊断与编码校验如：B95-B97、R65等不得出现在主要诊断编码。

(2)性别与诊断编码校验 当性别是男，首页上的所有诊断编码不得出现A34、Z32-Z37等,首页上的所有手术操作编码不得出现65-71、72-75等与女性相关的编码；当性别是女，首页上的所有诊断编码不得出现B26.0、N40-N51等,首页上的所有手术操作编码不得出现60-64等与男性相关的编码。

(3)诊断编码范围校验 首页上的诊断编码不得出现V、W、X、Y开头的编码，这些编码只适用于对损伤和中毒外因的编码。

(4)损伤和中毒外因编码范围校验 首页上的损伤和中毒外因编码不得出现A-U和Z开头的编码。

(5)诊断编码为分娩与分娩(流产)结局完整性校验 当诊断编码出现O80-O84，且无流产结局O00-O08出现时，其他诊断编码须出现Z37分娩结局编码。

2.日期审核

(1)入院日期与出院日期校验 入院日期≤出院日期。

(2)入院日期、确诊日期与出院日期校验 入院日期≤入院后确诊日期≤出院日期。

(3)入院日期与质控日期校验 入院日期≤质控日期。

(4)手术日期与入院和出院日期校验 入院日期≤手术操作日期≤出院日期。

(5)出生日期与年龄校验 年龄=入院日期-出生日期。

3.完整性审核

(1)分娩结果与新生儿体重关联出现编码Z37时，新生儿出生体重必填。

(2)年龄与新生儿体重关联年龄≤28天，新生儿出生体重和入院体重必填。

(3)麻醉师与麻醉方式关联麻醉师和麻醉方式须同时出现，漏填任一项，审核时系统提示不通过，补填后，审核方可通过。

(4)手术、操作编码与手术治疗费关联手术、操作编码与手术治疗费须同时存在，漏填任一项，审核时系统提示不通过，核实后，及时补上漏填项。此方法有效地杜绝了首页漏填手术、操作编码或漏收手术治疗费的现象。

(5)输血成分、血型和输血费关联输血成分、输血费须同时存在，有输血成分、输血费时，血型必填。

(6)药物过敏与过敏药物关联药物过敏为2时，过敏药物必填。

(7)离院方式与接受医疗机构名称关联离院方式为2或3时，接受医疗机构名称必填。

(8)离院方式与死亡患者尸检关联离院方式为5时，死亡患者尸检必填。

(9)是否有出院31天内再住院计划与目的关联是否有出院31天内再住院计划为2时，目的必填。

4.年龄审核

(1)年龄与婚姻状况年龄小于18岁，患者婚姻状况为2、3或4的，须重点核查电子病历首页年龄和婚姻状况。

(2)年龄与职业年龄小于16岁，患者职业不能出现11、13、17、21、24、27等与年龄不符的职业代码。

(3)年龄与科别儿科患者年龄大于15岁或产科患者年龄小于15岁，须重点核对电子病历首页排查年龄错误。

5.离院方式与抢救次数、成功次数校验离院方式为5时，成功次数=抢救次数-1。

6.费用审核

(1)住院总费用与分项费用之和关系校验分项费用全部有值时，住院总费用应等于各分项费用之和，分项费用部分有值时，住院总费用应大于等于各分项费用之和，注意自付金额、临床物理治疗费、麻醉费、手术费、抗菌药物费用应除外。

(2)住院总费用与其中分项费用关系校验住院总费用必须大于等于住院总费用中的自付金额；非手术治疗项目费必须大于等于临床物理治疗费；手术治疗费必须大于等于麻醉费与手术费之和；西药费必须大于等于抗菌药物费用。

通过多学科协作对首页数据质量控制程序做深层次研发，尤其对疾病、手术与操作编码环节的数据进行程序审核，如果出现问题或疑似问题编码时，系统给出相应提示，核对后及时纠错[5]。如：R65做主要诊断时，系统提示R65不能做主要诊断，应该是导致R65出现的病因做主要诊断[6]。主要诊断是DRGs分组的最基础数据，而分组的结果直接影响到付费、医院绩效评价、医院管理等诸多方面[7]。

为了提高首页信息质量，首先，医师对首页信息进行人工和系统审核通过后方可提交，质控医师重点对首页信息实时监控反馈。其次，信息导入病案统计管理系统后，编目人员通过阅读电子病历内容对首页进行再次人工质控和系统审核保存。最后，经统计师对数据进行终审后上报。多维度、多层次的电子病历首页的质量审核达到了信息整合，数出一门，最大程度确保首页的优质数据自动、及时、完整、真实、持续、无人为干扰地上报。

[1]方孝梅,吴蔚,沈大燕.医院质量监测系统上报数据问题分析及改进研究.中国病案,2013,14(9):50-51.

[2]杨莹.探索电子病历在临床路径实施中的作用.中国卫生统计，2011,28(1):111.

[3]范俊叶,冯晓玲,范俊生,等.实现病案首页HQMS数据直报工作的探讨.中国病案,2014,15(5):33-34.

[4]刘慧,蒋建群,冯宇.病案首页信息系统的设计与应用.中国病案,2011,12(11):33-34.

[5]周婧雅,刘爱民.ICD-9-CM-3中未特指编码误用问题探讨.中国病案,2014,15(2):30-32.

[6]董磊,王文达.多器官功能障碍综合征ICD-10编码解析.中国病案,2012,13(4):43-44.

[7]焦建军，病案首页主要诊断的选择.中华医院管理杂志,2011,27(11):832-834.

(责任编辑：郭海强)