朱伯强,王晨祎
宜兴市人民医院党政办,江苏宜兴214200
宜兴市人民医院公立医院改革实践和思考
朱伯强,王晨祎
宜兴市人民医院党政办,江苏宜兴214200
2011年,宜兴市人民医院作为全省第一批公立医院改革试点单位之一,在2011年就接到改革试点任务。2013年4月,按照宜兴市委、市政府的统一部署,正式实施了以药品零差率销售为核心的医疗服务“价格新政”。近六年来的改革实践过程,围绕公益性,抓好内部管理,实现了新、旧政策的平稳过渡和常态化运行。该文阐述了该院改革的实践过程及体会,以供参考。
公立医院;价格新政;药品零差率;改革试点
新中国成立以来我国公立医院改革与发展的历程取得主要进展。改革中的诸多困难和矛盾,需要政府各部门配合打好这场攻坚战。当前在推进公立医院改革中,各级政府及政府不同部门的协调配合是改革能否成功的关键,调动医务人员的积极性是公立医院改革的重要条件.为方便患者就医,构建和谐医患关系,医院管理工作者应坚持实事求是的原则,积极投身公立医院改革实践.新政实施以来,总体上医院运行平稳,社会反映平淡,工作量明显增加,工作效率提升,经济缺口较大,改革的路径总的“前景不似想象中的悲观,效果也不似想象中的乐观”。改革带来了管理导向上的一些变化,取得了一些成效,也存在一些困难和矛盾,处理好“改革目标的实现”与“自身困难的破解”,是当前医院发展中的困惑。如何使二者成为协同和加力的因素,需要在下一步的改革中重点解决。
重点是落实补偿机制改革,其核心内容是以取消“以药补医”为核心的医疗服务价格体系重建,由三条补偿渠道改为两条渠道。以补偿机制改革为切入点,参改医院全面取消药品加成,实行药品“零差率”销售,上调护理和部分体现医务人员技术劳务价值的收费项目。按照“总量控制、结构调整”的原则,按照宜兴参与改革的所有医院2011年的药品销售为总额,按15%的差率计算需要调价的总量,70%通过调整医疗服务价格补偿,20%由政府补偿,10%由医院自我消化。
目前,医院综合性改革措施基本到位,新的经济运行机制基本建立,远期成效虽尚未有明确显现,但医院管理的理念和导向作用已发生变化,表现如下。
2.1引导医院时刻牢记公立医院公益性
改革实施以来,对医院的约束性考核制度相继出台,费用控制、公卫职能等公益性指标在考核中的权重大幅提高,指标的达标程度与次年价格能否上浮、财政资金的拨付和医保基金的定额拨付相挂钩,促使了医院时刻牢记社会效益优先的办院方针。
2.2引导医院更加注重能力建设
一方面是能力“托底”责任的需要。提升服务的承载力,提高服务的能力,做强专科,做精技术,始终是县(市)级医院能力“托底”的责任。另一方面是“服务增收”的需要。取消了药品加成的固有利益,必须通过提供医疗服务来实现补偿,通过扩大服务范围、提高技术含量来增加收入,保证运行。
2.3引导政府对卫生加强主导、加大投入
医改方案突出强调政府在公立医院建设、发展、公益性的维护等方面的责任和义务,并明确了补偿的渠道和项目内容。
2.4引导医院健全内控机制,优化收入结构
应对“药品零差率”对医院经济运行的现实挑战,医院自身能够把控是建立以成本和质量控制为核心的管理模式,通过规范的医疗行为控制医疗成本,通过精细化管理控制运行成本,进而提高医院的整体运行绩效。
2.5引导医院更重视病人感受,提升医疗服务水平
“群众满意”是公立医院改革的最终目标,社会评价的好坏决定着病人就医的选择,引导医院管理者更注重人性化服务理念在医院基础设施、流程设计、人文礼仪、权益保障等方面的落实和体现。
3.1医疗费用的增长得到有效控制
改革以来,该院医疗费用的增长得到较好控制,年出院平均费用增长均<3%。主要的措施是规范医疗行为,落实临床路径和单病种管理,强化高值材料的考核和药品的合理使用,在控制费用不合理增长方面收到较好成效。
3.2群众就医负担有所减轻
在医疗费用增长得到较好控制的同时,由于政策性调价和医疗行为的规范,医疗费用的结构也发生明显变化,药品和高值材料在总费用中的占比下降,技术服务性费用占比增加,带来患者医疗总费用中可在医保中统筹部分的比例明显提高,结保得益率有所增加,群众自负支出减少,就医负担有所减轻。
3.3医院服务承载力扩容
面对日益增加的工作量,医院不断挖掘服务潜力来提升服务的承载能力。目前全院开放床位达到近1 600张,专科病区扩展到40个,医院整体服务承载能力得到提升,目前承担着宜兴市50%以上的门急诊、住院业务和近2/3的急救急诊任务。
3.4质量管理举措得到强化
医院始终坚持把内涵质量管理作为建设更具竞争力和辐射力的区域医疗中心的核心要素。通过持续加强基础质量管理、建立医疗质量要素信息化管理体系,构建质量持续改进的管理循环,使院科二级质量管理的网络、活动的内容、管理的意识和持续改进的效能得到整体提升。
3.5专科服务能力明显增强
作为学科可持续发展的核心,医院始终重视专科的能力建设。改革实施以后,该院进一步在资源配置、人才队伍、重点专科创建和基础设施设备保障等方面采取了综合举措。专科布局更趋完善,技术能力持续提升,医技公共平台建设已具规模,各项反映医院区域竞争力的指标均得到优化和提升。
3.6运行效率得到优化,成本控制收到效果
能力的提升带动效率的优化。一方面,通过提升技术能力、优化就医流程、规范诊疗行为,使运行效率得到了提高,全院平均住院日进一步缩短,在病种结构优化的基础上,床位周转次数加快。一方面,以“成本管理”为核心,努力通过医疗成本和运行成本的控制实现医院经济运行结构的优化,在工作量明显上升的情况下,全院运行成本和后勤物资采购成本均有所下降。
4.1患者的就医流向发生改变,优质医疗资源紧缺性更加明显
县级公立医院改革实施以后,县域内病人的流向发生了改变,全市统计报表显示:城区医院,特别是该院的就诊量呈持续上升趋势,使原本医疗资源紧张的矛盾更加突出。事实上,刚刚完成布局和架构的社区医疗机构,其技术和服务的稳性格局尚未成型,在目前交通便利、结保支付政策无差距的情况下,再失去药品价格优势,群众就医趋向于大医院流动,“小病进社区、大病进医院”的分级医疗体系难以体现。
4.2医疗服务价格改革方案存在不合理性,补偿缺口较大
从公立医院改革实施后医院经济运行数据可见,医院门诊、住院、手术等各项工作指标和床位使用率、周转率等效率指标均有明显提升和优化,但医院结余能力却明显下降[1-2]。分析原因:一是以2011年数据测算来评估以后的运行情况缺乏精确度和业务增长的预见度,导致用于测算的总量基数偏小,直接导致现实运行的缺口。二是技术劳务上调作为补偿主要途径,调价的项目偏少,幅度偏小,经测算,全市实际补偿率不足60%。三是大型医技检查定位需要重新认识。随着医学发展,生化、彩超、CT、MR等所谓大型医技检查事实上已经成为常规的医技检查必需项目,这些项目几经降价,再下调15%有不合理性。
4.3医保支付能力面临考验,医疗机构存在被转嫁风险
公立医院改革价格调整实施以来,老百姓从中得到了实惠和利益,各类医保总的结保得益率上升了13%,这是一个了不起的成果。但同时也带来了医疗机构被动承担、被转嫁的风险。医保统筹基金支付能力面临巨大的考验。一旦医保基金难以承受,存在医保基金超支风险责任转嫁医疗机构的可能性[3-4]。
4.4工作量增加导致的人员配置的剪刀差在增大,目前绩效工资制度的激励作用难以体现
一方面,随着业务工作量的持续快速攀升,医务人员人均工作量和工作负荷在不断增加,要完成目前的工作任务,需要增加人员配置,但目前人员岗位有限、编制紧缺、配置不足的矛盾还难以协调。另一方面,在经济运行状况欠佳、缺口较大的情况下,医院又难以承受过大的用人成本,不敢配置相当的非编人员进行补充,事实上处在人员配置的“两难”境地[5]。另外,目前正在实行的医务人员绩效工资制度还不能很好体现医务人员的劳务价值、医疗风险和工作压力,调动医务人员积极性难度很大。
公立医院综合改革是系统工程,打好这场攻坚战,需要政府牵头,多部门协调来共同推进。在下一步公立医院改革推进中,应继续坚持以推动价格体系改革和完善政府补偿落实为抓手,重建医疗机构可靠补偿机制;以推动上下联动、打造县域内整体医疗服务体系为抓手,解决分级医疗问题;以人事分配制度改革和激励为抓手,充分有效调动医务人员积极性;以多部门的协同配合为抓手,合力推进县(市)级公立医院综合改革取得良好成效!
[1]肖月,赵琨,李雪,等.东部某省县级公立医院医药价格改革评价[J].中国卫生政策研究,2015,8(1):14-20.
[2]张成萍.浅谈公立医院医药价格改革[J].医药前沿,2013(31):134-135.
[3]毕庆森.医药价格改革对句容市城乡医院业务影响分析[J].江苏卫生事业管理,2014,25(6):115-117.
[4]吉科一,陈天琪,黄晓光,等.医疗服务价格改革对县级公立医院经济运行影响的实证分析[J].中国卫生经济,2015,34(10):61-63.
[5]戴文娟,丁金华,吕娟,等.公立医院医药价格改革影响性研究:基于镇江市公立医院医药价格综合改革分析[J].中国卫生经济,2015,34(12):69-71.
Practice and Consideration of Reform of Public Hospitals—Taking Yixing People's Hospital as an Example
ZHU Bo-qiang,WANG Chen-yi
Party and Governmental Office,Yixing People's Hospital,Yixing,Jiangsu Province,214200 China
Yixing People's Hospital,as one of the first batch of public hospital reform test units in the whole province,
the reform test task in 2011,and formally implemented the medical service”price new deal”taking the zero-markup medicine sales as the base according to the unified plan of municipal party committee and municipal government in Yixing in April,2013.We do a good job in the internal management and realize the steady transition and regular operation of new and old policies around the public welfare in the six-year reform practice,and the paper elaborates the practice process and experience of reform for reference.
Public hospital;Price new deal;Zero-markup medicine;Pilot reforms
R197
A
1672-5654(2016)10(a)-0011-03
10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.011
朱伯强(1981.9-),男,江苏宜兴人,本科,助理研究员,研究方向:医院管理。
(2016-07-05)