左炔诺孕酮宫内节育系统用于产后避孕的研究进展

钱翠凤 综述 姚晓英 审校

复旦大学附属妇产科医院计划生育科(上海，200011)

·综 述·

左炔诺孕酮宫内节育系统用于产后避孕的研究进展

钱翠凤 综述 姚晓英*审校

复旦大学附属妇产科医院计划生育科(上海，200011)

产后避孕，是指产妇在胎盘娩出后的一段时间内，为防止意外妊娠而采取的避孕措施。由于产后哺乳的特殊性，产后避孕知识缺乏等因素[1]，产后1年内人工流产率居高不下，增加了手术并发症的风险。当生育间隔短于18个月时，早产、新生儿低体重、新生儿死亡及其他母婴危险性显著增加[2-3]。产后妇女处于高凝状态，至产后4～6周凝血功能恢复孕前状态。未哺乳妇女月经恢复时间平均为55～66 d，哺乳妇女排卵和月经恢复时间与哺乳频次、持续时间均有关，无法预测。单纯哺乳闭经避孕法(产后6个月内、完全母乳喂养、闭经)在产后6个月内的避孕效果达98%。妇女对产后避孕方法的需求依次为使用方便、无需每月去药房购买、长效和哺乳安全[4]，而另一方面，问卷调查研究发现分别有41%的医生和45%的护士首选推荐避孕套作为产后避孕方法，其次为单孕激素制剂、宫内节育器(IUD)[5]。产后妇女生理状态的特殊性使避孕方法的选择出现困扰，产科医务人员自身对产后避孕知识的混淆、产后避孕宣教的缺乏均导致了产后短期再次妊娠的高发。

IUD是长效和高效的避孕方法，由于使用方便和可靠的避孕效果，越来越被广泛认可。左炔诺孕酮宫内节育系统(LGN-IUS，商品名“曼月乐”)是含有52 mg左炔诺孕酮的宫内节育系统，2000年在中国大陆上市，通过局部缓慢、恒定释放左炔诺孕酮作用于宫腔，使子宫内膜萎缩、改变宫颈粘液性状、降低输卵管蠕动达到避孕效果。同时，出血模式的改变是其最常见的副作用。除了显著的避孕效果，同时还有减少月经量、减轻经期腹痛的作用，是被广泛使用的避孕节育方法。

WHO和国内指南对产后放置IUD的时间有不同的建议：WHO推荐无论是否哺乳产后即刻至48 h内或者产后4周以后均可放置含铜IUD(Cu-IUD)；对于LGN-IUS，不哺乳可产后即刻至48 h内或者产后4周以后放置，哺乳妇女建议产后4周后放置[6]。国内指南建议产后即刻至48 h内或者产后42 d后放置Cu-IUD。出于对新生儿暴露于左炔诺孕酮的顾虑，故建议产后42 d后放置LGN-IUS，与国际指南规定相差2周，剖宫产术后6个月后放置Cu-IUD或者LGN-IUS，主要考虑剖宫产瘢痕愈合程度可能增加手术风险[7-8]。纵观国内目前对于LGN-IUS用于产后避孕仍持谨慎态度，本文对当前LGN-IUS作为产后避孕方法的有效性和安全性作一阐述，希望对临床工作提供参考。

1 有效性

LGN-IUS连续使用5年，累积妊娠率约为0.5%～1.1%，避孕效果与绝育手术相当。产后4周内放置LGN-IUS的相关研究少，无法评价其避孕效果，一般分析其有效性主要与脱落率有关。产后48 h至产后4周内放置的脱落率较高，产后延迟放置的脱落率降低，但是妇女可能由于各种原因未再进行择期手术，反而增加暴露于意外妊娠的风险。产后即刻或延迟放置LNG-IUS有效性文献报道较少，有研究产时即刻放置与延迟放置随访半年妊娠率均为0[9]。

2 脱落率

2.1 脱落率与放置时间

LNG-IUS用作产后避孕，大部分文献关注脱落率。一致的看法是脱落率与产后放置时间有关。产后即刻放置的脱落率高：胎盘娩出后10 min内放置比产后数小时内放置脱落率低(5%～10%比30%～40%)，产后4周后放置脱落率最低(3%～7%)[10]。产后即刻和产后6～8周放置相比，放置成功率更高，产后6～8周时有部分妇女因为失访而归为未放置成功。阴道分娩后即刻放置LGN-IUS的脱落率为24%，产后6～8周放置的脱落率为4.4%，两者差异有统计学意义(P=0.008)，但产后6个月时LGN-IUS的使用率并无差别，LGN-IUS脱落人群再次放置的依从性高，产后即刻放置的脱落部分发生于产后6～8周之前，而过半妇女产后性生活恢复在6～8周之前，因此产后6～8周的随访是非常重要的[9]。Whitaker等[11]的研究中，分别在剖宫产术时胎盘娩出后10 min内及术后4～8周放置LGN-IUS，术中即刻放置的脱落率明显高于产后4～8周(20%比0%，P=0.04)，并且与放置者的技术水平有关。Dahlke等[12]研究46例产后妇女使用LGN-IUS情况，分别在阴道分娩后10 min内、10 min～48 h、6～8周放置LGN-IUS，放置后3月及6月时随访，续用率3组无差异(P=0.931)，产后6～8周放置组无脱落，与前两组比差异有统计学意义(P=0.026)，但产后6～8周内放置的疼痛指数明显高于前两组。另一项研究，29位妇女平均产后20 h(7～48 h)放置LGN-IUS，分别在放置后4～6周、3月及6月随访，自发脱落率为38%(11/29)，其中10例脱落发生在产后6周之前,作者认为产后6～28 h放置LGN-IUS预防非意愿妊娠是可行和可接受的[13]。

2.2 脱落率与分娩途径

脱落率与分娩途径有关，剖宫产比阴道分娩即时放置脱落率低[10]，这与非LNG-IUS的IUD产后放置情况相似。剖宫产或阴道分娩后即刻放置IUD随访6个月，前者脱落率为4.1% ，后者脱落率为 20.5%(P<0.05)[14]。总的来看，研究产后IUD避孕脱落率与分娩途径的文献较少。

3 安全性

3.1 感染、出血、子宫穿孔

LGN-IUS通过恒定释放低剂量左炔诺孕酮局部作用于宫腔达到避孕作用，与含铜IUD相比，避孕效果更可靠，并且减少了盆腔炎和异位妊娠的发生率[15]。理论上讲孕激素会使宫颈粘液增厚，从而可能加强屏障作用而预防上行性感染。小规模的研究表明产后放置LGN-IUS并不增加盆腔炎的发生。Hayes等[16]随访20例超声引导下胎盘娩出后10 min内放置LGN-IUS的对象，观察10周未发生盆腔感染，并认为超声引导下胎盘娩出后即刻放置LGN-IUS是可接受的避孕方法。

LGN-IUS释放的左炔诺孕酮局部作用于宫腔内膜，可抑制内膜的增生，从而减少月经量及经期腹痛的症状。Elsedeek[17]将191例选择性剖宫产妇女分为3组(LGN-IUS组60例、Cu-IUD组63例、对照组68例)，研究了剖宫产术中放置Cu-IUD或LGN-IUS对产后出血模式和出血量的影响。LGN-IUS明显减少产后恶露量、缩短恶露时间，延长产后第一次转经的时间，同时，3组产后哺乳时间无差异，故认为选择性剖宫产术后即刻放置LGN-IUS更有利于月经量多、贫血的女性。对产后需要长期避孕的妇女而言，LGN-IUS和Cu-IUD是安全和可行的。妇女通常会因为诸多非避孕性健康益处选择LGN-IUS，如减少痛经，减少月经量过多及由此产生的贫血，保护子宫内膜以及预防盆腔炎等。

总体而言，放置和取出操作造成子宫穿孔发生率低，产后母乳喂养期间放置Cu-IUD或LNG-IUS可能是子宫穿孔的一个危险因素。Kaislasuo[18]分析了68例因放置IUD发生子宫穿孔的病例(Cu-IUD 17例、LNG-IUS 51例)，55%是在产后6个月内放置，32%是在哺乳期放置。因此在哺乳期间放置IUD要小心子宫损伤，为了提高安全性可考虑超声引导下放置。

3.2 静脉血栓

产后妇女处于高凝状态，发生血栓性疾病的风险显著增高。产后即刻放置含孕激素的LGN-IUS是否增加产后妇女血栓的发生，是很多人关心的问题。产后3周以内凝血因子快速恢复，至产后6周达到孕前状态[19]。普遍认为复方口服避孕药增加静脉血栓性疾病的发生与其中雌激素成分有关，而单孕激素制剂与血栓无关。大型研究发现复方口服避孕药中含去氧孕烯、醋酸环丙孕酮或屈螺酮成分发生静脉血栓的风险高于含左炔诺孕酮的口服避孕药[20]。单孕激素制剂左炔诺孕酮、炔诺酮口服避孕药或者左炔诺孕酮宫内节育系统均不增加静脉血栓的风险[21]。van Hylckama Vlieg等[22]校正了年龄、身体质量指数(BMI)、家族史、吸烟史等高危因素对静脉血栓的影响，发现LGN-IUS不增加静脉血栓的发生。另一项meta分析也认为LGN-IUS与静脉血栓无关，但相关的研究不多[23]。WHO对产后哺乳妇女4周内LGN-IUS的适用级别为3，故产后即刻或者产后4周内放置LGN-IUS是否会造成静脉血栓的发生，还缺少大规模的研究。目前国外对孕激素与静脉血栓的观点是仅含孕激素的避孕药不会增加此风险，因为它对凝血因子、血压及血脂水平的作用极小。大型流行病学研究发现使用此类避孕药不会增加脑卒中、心肌梗死或静脉血栓的风险。因此，仅含孕激素的避孕药是无使用禁忌的产后女性合适的避孕选择。

3.3 哺乳

产后使用LGN-IUS对哺乳、新生儿健康的影响是普遍关心的另一个重要问题。大量研究表明单纯孕激素避孕方法(口服孕激素、长效避孕针、皮下埋植剂、LGN-IUS)对哺乳和婴儿生长无不良影响，即使产后6周内应用也不影响。LGN-IUS局部宫腔内浓度高于血浆1000倍，子宫内膜的萎缩明显抑制了左炔诺孕酮的血液吸收，而血液中仅有0.1%的左炔诺孕酮会进入乳汁分泌[24]。Shaamash等[25]研究了产后6～8周放置LGN-IUS或TCu380 IUD对产后1年内哺乳的影响，发现对于哺乳期女性，LGN-IUS使用者的哺乳持续率、完全断奶率以及全母乳或部分母乳比率与Cu-IUD大致相同；婴儿体重、身长、头围等均无统计学差异。LGN-IUS对婴儿生长发育是否有远期影响目前无相关随访。之前产后即刻或4周内应用LGN-IUS的研究甚少，为避免新生儿暴露于左炔诺孕酮可能产生的危害， WHO《避孕方法选用的医学标准(第四版)》推荐哺乳妇女产后4周以后放置LGN-IUS，非哺乳妇女可于产后即刻应用。随着孕激素产后避孕研究的增多，WHO《避孕方法选用的医学标准(第五版)》将哺乳妇女产后48 h内放置LGN-IUS的级别由3级上升为2级。

产后即刻放置IUD优点是方便、避免非意愿妊娠、减少重复流产。缺点是脱落率高。总的看来，LGN-IUS用于产后避孕的避孕效果可靠，依从性好，还有减少出血、减少盆腔炎等额外收益，是一种安全的避孕方法。产后延迟放置节育器，实际放置率下降[10]，产后即刻放置IUD虽然脱落率相对高，但其避孕成功率高，能有效减少产后2年内的妊娠数，从经济效益学分析，产后即刻放置比产后6～8周放置有更高价值[26]。关于产后立即使用释放左炔诺孕酮IUS的信息总体较少，并且还存在一些顾虑，比如胎盘娩出后置入IUS所需的置入技术改变可能会损坏药物释放套管。然而即便是如此，WHO与美国疾病控制中心都支持产后女性可即刻使用LNG-IUS，国内学者可参考借鉴。

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[责任编辑：王丽娜]

2016-2-22

2016-08-03

*通讯作者：yaoxiaoying@smmail.cn