182份封存病历管理相关问题研究

◆张雪梅　张灵丽　杨　帆　彭　城



182份封存病历管理相关问题研究

◆张雪梅张灵丽杨帆彭城

【摘要】回顾性研究2000年-2015年医院所有封存病历182份。其中，经司法和医学会鉴定判决或协商解决纠纷病历占32.42%，存在医疗过错纠纷封存病历占64.41%，医院全责占18.42%，以外科、手术病历居多。指出了封存病历的发生年份、涉及科室、纠纷性质、诉讼情况以及存在的主要缺陷，探讨封存病历与法律法规、医疗过错、治疗科室、病案管理以及病历质量的关系，认为法律法规的出台对封存病历有显著影响，封存病历复印件有利于后续病案管理工作的开展。

【关键词】封存病历；医疗纠纷；病案管理

First-author's addressWuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan, Hubei, 430070, China

病历是医疗事故鉴定的主要依据。封存病历是解决医疗纠纷的重要环节。本研究旨在从病案管理角度出发，分析封存病历管理现状，探讨封存病历合理、合法的管理举措。

1　资料来源与方法

整理某三甲医院病案室2000年-2015年所有封存病历，对发生年份、涉及科室进行分类统计汇总，结合纠纷处理结果描述性分析纠纷性质类别，从结案纠纷病历中回顾性分析纠纷病历质量、解封现状及存在问题。

2　结果

2.1封存病历发生年份

2000年-2015年该院因医疗纠纷封存病历达182份，在2000年-2004年、2011年-2014年出现两个高峰。其中，2000年-2004年共封存病历68份，2011年-2014年共封存病历69份。

2.2封存病历涉及科室

在封存病历中，外科病历有124份(68.13%)。其中，普通外科36份、骨科24份、神经外科23份、妇产科20份、泌尿外科9份、心胸外科6份、耳鼻喉科4份、眼科2份；内科病历有58份(31.87%)。其中，心血管内科8份，儿科、内分泌科、消化内科、肿瘤科各5份，干部二科、血液科、肾病内科各4份，神经内科、呼吸内科、放射治疗科、感染内科各3份，中医科、干部一科各2份，康复理疗科、EICU各1份。涉及手术原因封存病历114份(62.64%)，死亡病历23份(12.64%)。

2.3涉及纠纷性质

182份封存病历中，经司法和医学会鉴定判决或协商解决病历有59份，占32.42%。从判决书或协议书看，纠纷性质分为3大类：(1)医疗过错纠纷38份，占64.41%；(2)无过错纠纷18份，占30.51%；(3)服务性纠纷3份，占5.08%。存在医疗过错的纠纷病历中，全责7份，占18.42%。

2.4纠纷病历解封和诉讼情况

经司法和医学会鉴定判决或协商解决的59份病历中，解除封存病历13份，未解除封存病历46份。从2014年1月起计算，处于两年有效诉讼期内病历25份，除了已经解决的4份病历外，还有21份为不能解封病历。自2000年起，105份病历已经超过有效诉讼期，占57.69%。

2.5封存病历存在主要缺陷

在解除封存的13份病历中，9份存在缺项。根据2010版《病历书写基本规范》及2013版《医疗机构病历管理规定》要求，病历主要缺项有：手术记录、出院记录、病程记录、知情同意书、体温单、护理记录、医嘱、检查报告等。

3　讨论

3.1封存病历与法律法规

封存病历数量与医疗法律法规出台密切相关。该院封存病历在2000年-2004年、2011年-2014年有两个高峰。2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台，患者意识到发生医疗纠纷时，医院需通过病历举证倒置以维护权益，因此封存病历数量增加。2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》[1]开始实施，该法明确规定了医患双方的权利义务，在我国民法领域中具有里程碑的意义。自2011年起封存病历数量增加明显。医疗法律法规的颁布与实施，激发了患者法律意识与维权意识。

3.2封存病历与医疗过错

多数封存病历不存在医疗过错，未用于医疗事故或司法鉴定。超过诉讼期未明确与医院了结的未解封病历达57.69%。这可能是患者在封存病历后，经过咨询，认识到医院没有责任过错，最后放弃起诉。

进行过鉴定的封存纠纷病历中，多数存在医疗过错。在本组已经结案的封存病历中，承担完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任等医疗过错的病历占64.41%，高于文献报道的21.4%[2]。其中，医院承担全责的病历占18.42%，服务性纠纷仅占5.08%。提示医疗过错是导致封存病历的主要原因，医务人员要提高医疗质量，尽量避免医疗差错。封存的5份儿科病历，主要与新生儿分娩有关，因此应高度重视产妇分娩知情告知工作。

3.3封存病历与治疗科室

外科系统是纠纷高发科室，手术病例、死亡病例是纠纷高危人群。本研究中，涉及外科封存病历达68.13%，涉及手术原因封存病历达62.64%，普通外科、骨科、神经外科、妇产科纠纷封存病历较多，与文献报道接近[3]。在结案的病历中，术前讨论不充分、术前观察不仔细、术前安全核查不到位等是导致医疗差错的主要原因。提示在手术病例中，一定要严格落实术前讨论、手术安全核查等核心医疗制度。在封存病历中，死亡病历达12.64%，其中有多例猝死患者。这提示要加强肺栓塞、心肌梗死、严重心律失常等易导致猝死的病人的风险评估和知情告知工作，管理好患者期望值[4]。

3.4封存病历解封与病案管理

77.97%的纠纷封存病历未及时解封，57.69%的封存病历超过两年有效诉讼期，严重影响了后续病案管理工作。2013版《医疗机构病历管理规定》[5]虽然增加了开启封存病历规定，但对于封存病历期限没有做出相应规定。在日常工作中，医疗机构需要单独保管封存病历，如果没有封存期限限制，将会导致封存病历占用空间和资源越来越多，这不利于医学探索、临床经验总结等活动。对此，《医疗机构病历管理规定》第二十四条明确指出，签封病历复印件，原始病历继续记录医疗过程并在临床使用。该院2013年1月1日之前均封存病历原件，之后均封存病历复印件。

病历及时解封需要医务科的密切配合。《医疗机构病历管理规定》第二十七条明确指出：开启封存病历应在签封各方在场的情况下实施。由于纠纷患者不会在纠纷解决或放弃诉讼后专门到病案室解封病历，因此，医务科应在纠纷结案协议上明确指出：在法院裁决后，立即通知病案室解封病历；在封存病历封条上注明如患方两年内不提起诉讼，医院有权对病历进行正常程序的启封与管理工作。两年后自动解封的约定，既有利于督促患者及时行使权利，又有利于后续病案的归档管理工作。

对于已经结案的纠纷，医院可单方面自行解封病历，但应设置专门区域存放病历。对于超过诉讼期的封存病历，由于事先没有约定解封期，能否自行解封，需进一步探索。根据《民法通则》第一百三十五条、第一百三十六条、第一百三十七条的规定[6]：身体受到伤害要求赔偿责任诉讼时效期间为1年，诉讼时效期间从当事人知道或应当知道权利被侵害时起计算；权利被侵害之日起超过20年的人民法院不予以保护。换言之，现在封存病历可能需要封存20年。

3.5封存病历与病历质量

《电子病历基本规范(试行)》第三十二条指出：发生医疗事故争议时，应在医患双方均在场的情况下，锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本封存，封存纸质病历资料由医疗机构保管。该院2000年以后实行电子病历，从解封病历看，纠纷病历存在缺陷，但并未严重影响纠纷责任判决。本组38份医院有过错病历中，有2份因为病历书写问题导致赔付。纠纷病历存在内容缺失，分析有以下原因：医师在电子病历系统书写病历，未及时打印并签字；纠纷发生时，未到完成病程等的规定时间；封存病历为原件，后续补充病历无法合并保管。满页打印可以部分弥补病历内容缺失问题，但会增加医生工作量，在实际工作中难以持续。因此，电子病历质量管理是病历质控的关键[7]。

将病历质控常态化，提高医疗质量，才能减少医疗纠纷发生。医生在病历形成过程中应做好病历质量把控，及时打印签名，催收各种检查报告，争取第一时间保证病历完整。把提高病历质量由被动行为变为主动自觉行为，方能避免纠纷突发时的被动应对局面。应严格记录封存时病历页码和内容，法院要求调阅、启封封存病历时，原则上尽可能提供病历复印件，以保护病历完整性。如必须提供病历原件需时做好病历交接管理工作[8]。

4　小结

通过清理封存病历可以看出，不论封存病历是否用于医疗事故或司法鉴定，不论封存病历是否意味着医院存在问题，不论是否所有纠纷都需要封存病历，封存病历都是处理医疗纠纷的关键环节，也是医患双方主张自身权利的重要仪式。相关法律法规的颁布与实施，影响着封存病历行为，封存复印件有利于病案管理工作的进行。但对封存了原件的病历，自封存之日起两年内，如患者或近亲属不再主张权利的，医疗机构及其医务人员可以自行启封存在争议。对于“患者或其近亲属不再主张权利”如何界定，两年期间如何计算等问题需要进一步探讨[9]。

参考文献

[1]毕玉田，武军，程晓斌.医疗机构应用《侵权责任法》的思考[J].中国卫生质量管理，2011，18(2)：71-74.

[2]林丽，范玉荣.28起医疗纠纷鉴定结论分析[J].医学与哲学，2012，33(2)：58-59.

[3]宁超，丁关超，苏天照.45例医疗损害赔偿纠纷案例的情况分析[J].中国卫生法制，2015，23 (3)：58-64.

[4]王娟，易蕊，牛会东，等.某三甲医院3年无过错医疗纠纷分析[J].中国医院管理，2010，31(3)：51-52.

[5]彭华，盖小荣，孙学勤.新版《医疗机构病历管理规定》在医疗纠纷处理中的作用[J].中华医学管理杂志，2014，30(5)：359-361.

[6]石东洋，张丽芬.医疗损害赔偿诉讼的举证责任分配与诉讼时效[J].医学与法学，2013，5(2)：26-28.

[7]罗娟，姜盼，唐晓东，等.基于电子病历引发医疗纠纷原因剖析[J].中国病案，2015，16(3)：25-27.

[8]梁喜.医疗纠纷中病历封存管理研究[J].黑龙江医药，2015，28(3)：523-524.

[9]段燕，热沙来提，潘宜敏，等.医疗纠纷处理中病历封存的管理[J].中国病案，2012，13(9)：36-37.

E-mail：1677616395@qq.com

责任编辑：吴小红

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.12

通信作者：张雪梅：广州军区武汉总医院质量管理科主任

收稿日期：2016-03-11 2016-04-22

Management Related Problems in 182 Sealed Medical Records

ZHANG Xuemei,ZHANG Lingli,YANG Fan,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):34-36

AbstractIn 2000 to 2015, all 182 sealed medical records in a hospital were retrospectively investigated, in which judicial and medical identification judgment or negotiated settlement of disputes records accounted for 32.42%, sealed records with medical mistakes disputes accounted for 64.41%, and records with full responsibility of hospital accounted for 18.42%, and the majority of medical records were in surgery departments or with operations. Sealed medical record is a conventional means for hospital medical disputes, the introduction of laws and regulations has a significant impact on the sealed records, and archive copies of medical records can help to carry out the follow-up case management work.

Key wordsSealed Records; Medical Disputes; Management of Medical Records

张雪梅张灵丽杨帆彭城

广州军区武汉总医院湖北武汉430070