为什么当下必须重提“医改”

为什么当下必须重提“医改”

历史经验教训告诉人们，在改革问题上，长痛不如短痛，当断不断，必将积重难返。主要的问题就出在领导体制内部，阻力就是我们自己，改革到此程度，就是要革自己的命。

卫生健康面临五大挑战

医改仍在深水区。2016年7月，世行等联合发布的医改报告旨在为今后中国医改增添智识支撑，引起了国内甚至国际社会的广泛关注。选择在此时发布报告，有什么意义？

中国社会科学院美国研究所所长郑秉文表示，2009年启动新一轮医改以来，虽然在全民医保等方面成绩斐然，但面临的问题也十分严峻。例如，“看病难、看病贵”问题更加尖锐；医患关系更加紧张，甚至出现命案；国家几万亿资金砸下去，以药养医问题却更甚；公立医院改革没有实质性进展，社会力量进入门槛依然很高，民间资本参与卫生医疗服务的问题依然很多，民间资本的非盈利和盈利医院面对的困难依然很大，等等。

这些问题都有待全面深化改革来解决。

郑秉文表示，中国的卫生健康领域面临的主要挑战主要有五个：一是人口老龄化。由于计划生育等原因，中国人口老龄化来势凶猛，十分迅速，对一国的医疗卫生体制是个巨大挑战，因为老年人患慢性病的比例远远高于青壮年人，这就是第二个挑战——慢性病负担加重。

仅仅还在25年前，慢性病还没那么厉害，那时，中国疾病负担最大的是伤害、传染病、新生儿、营养和孕产妇疾病等，合计占总负担的41%，呈现出典型的发展中国的特征。但现在，慢性病已占到中国77%的健康生命年损失和85%的死亡诱因。

三是对长期照护制度需求带来的挑战。慢性病给个人和社会带来巨大影响，有些慢性病会产生并发症，最终造成失能和丧失劳动力，同时还需要长期照护，造成巨大的经济成本。2005年，慢性病直接医疗成本是1.5万亿元，2015年就超过3万亿元。

四是检测和医疗服务质量面临挑战，包括服务体系和服务供给，资源分配不均衡等。

五是卫生费用将会激增，面临很大压力。据预测，在2015-2020年，医疗卫生费用年增长率高达9.4%，而同期的GDP年均增长只有6.5%。相比之下，筹资体制方面的压力更大，城乡医保制度本来就离不开财政转移支付，城镇职工医保虽然每年都有结余，但累计结余还不够支付一年，基金支付压力可想而知。

医保改革是主要动力

郑秉文认为，在医疗、医药与医保的“三医联动”中，所谓的“医疗”的主要矛盾方面在医院。在“三医联动”中，医保是改革的主要动力，医院是改革的对象，医药处于次要地位，只要医保能够促动和带动医疗改革，医药体制和医药贵的问题就能迎刃而解。所以，三医联动中，医保可以起到切入点的作用。

一如前述，中国医疗卫生制度的核心一直是医院，这是几十年来公立医院的地位和作用所决定的，超过50%的卫生支出产生于医院，医院占主导地位，这样的结果必然是过分注重医疗服务的数量，而对服务质量的关注不够，倾向于疾病治疗，不是注重保障人的健康，倾向于住院治疗，而不是注重基层医疗机构的服务。

就是说，医院为主心的体制容易推动“医院GDP”攀升不下，“医院GDP”越大，对医院就越有利，进而就越对“医药GDP”有力，所以，看病不贵就奇怪了。

由于医院以公立医院为主导，改革很困难，所以，医保的支出规模越来越大，占医疗卫生支出的比重也越来越大，但同时，医保的发言权重也越来越大。

所以对医疗质量实施监督、建立问责制、实施战略采购、控制费用上涨等，所有这些医改中的重要领域，医保可以发挥一定的杠杆作用，也应该发挥一定的杠杆作用。

郑秉文表示，医保可能出现的危机主要还是财务可持续性问题，实际这是很多发达国家存在的共同问题。人口老龄化无疑会推高卫生总费用。当然，对保险市场来讲，这也是商机，如前所述，2015年公布了健康保险2400元的税优，实际对健康险和养老险来讲，也都是商机，是医养结合的商机。我们知道，据预测，2012-2030年老年人的五大慢性病造成的经济影响总量将高达27.8万亿美元，也就是说大大超过100万亿人民币。

“老年人”+“慢性病”=医养结合大市场，这确实是一个庞大的市场，是医养结合新模式的重要契机，是全国保险业的重要商机。

不要排斥民营医院

那么，当前中国医改和医保改革，最可能成行的制度建设应该包括哪些？

郑秉文认为，促进和鼓励社会力量参与办医是一项重要改革举措，世行等研究报告中也将这一举措提到很高的位置。民营医院上世纪90年代在全国只占3%，2005年占到17%。近五年来加大改革力度，目前，民营医院已超过1万家，占全国医院的一半左右。

问题的关键不仅在于民营医院的数量，更在于民营医院的地位和作用，目前各界还没有统一的共识：比如，民营与公立医院是相辅相成的，还是民营只是公立医院的补充？民营是整个医疗卫生体系中的一个组成部分？是可以提供基层卫生服务和二级服务，还是只限于提供高端医院服务？是只限于农村偏远地区，还是也可以在城市地区提高医疗卫生服务？在很多地方，民营机构成为医保定点机构的条件还不是很明确。

其实，这些老问题不应该还在困扰我们。对民营医院，应该张开双臂欢迎他们，给他们国民待遇，降低准入门槛，让他们与公立医院一样享有同样的资源和税收条件，让他们“与公立医院公平竞争”（研究报告语），让他们成为城乡医疗卫生体系中的主人之一，就是说这个体系里有两个主人，除了公立医院，就是民办医院。

他说，我们应该认识到，只有民营医院成长起来了，公立医院有了竞争对手，形成了一个有效的竞争市场，服务质量和服务价格才能真正有所变化，可以说，对待民营医疗机构的态度是“试金石”，如同对待民营企业一样，凡是给予国民待遇的地方，民企发展就能生根发芽，地方经济就发达，反之亦反。

所以，不要排斥民营，在美国，最好的医院，可能是民营的，最好的大学，也可能是民营的，这就是对混合型医疗体系的启示。在中国，很可能有一天，最好的医院也是民营的。

改革开放38年，一方面，改革的窗口越来越小，改革的机会越来越宝贵，另一方面，改革的对象越来越扑朔迷离，改革的阻力似乎越来越看不见摸不着。其实，问题就出在领导体制内部，阻力就是我们自己，改革到此程度，就是要革自己的命。

（财新网2016.8.23周东旭/文）