腰椎关节突关节源性腰痛诊疗的研究进展

张家立，王东洋，伍 亮，张洪安



·新进展·

腰椎关节突关节源性腰痛诊疗的研究进展

张家立，王东洋，伍 亮，张洪安

【摘要】由于腰椎关节突关节病变引起下腰痛的发病率逐年呈上升趋势，但其发病机制尚缺乏深入研究，无明确的定论。治疗方法多种多样，主要采用非手术治疗、介入治疗、手术治疗等，目前无统一的治疗标准。本文就国内外文献对腰椎关节突关节源性腰痛诊断和治疗的研究进展进行综述,以期今后能够制定高效、合理的诊疗方案，为临床医生提供诊疗依据。

腰痛是最常见的临床症状之一，其就诊率仅次于上呼吸道感染，占整个门诊量的2%，随着人口老龄化的发展，其发病率呈上升趋势[1]。近年来，慢性腰痛的发病率增加到10.2%。其中，由于腰椎关节突关节引起的腰痛称为腰椎关节突关节源性腰痛(lumbar zygapophysial joint pain)，占慢性腰痛的15%～40%[2]。目前，对于腰椎关节突关节源性腰痛的发病机制尚缺乏深入研究，也无明确定论，主要采用非手术治疗、介入治疗、手术治疗等方法，但尚无统一治疗标准。本文就国内外文献对腰椎关节突关节源性腰痛诊疗的研究进展做一综述。

1历史背景

1911年，Goldthwait[3]首次提出了腰椎关节突关节的病变可能是腰痛的潜在来源之一。1933年，Ghormley[4]提出了由腰椎关节突关节引起的腰痛，称为小关节综合征(facet syndrome)。1963年，Hirsch等[5]在腰椎关节突关节部位注射高渗氯化钠注射液，从而诱发了腰痛。Mooney等[6]于1976年、McCall等[7]于1979年在透视下对正常志愿者的腰椎关节突关节注射高渗氯化钠注射液，从而诱发了腰痛。1997年,Fukui等[8]证明了腰椎关节突关节和腰脊神经后内侧支可以诱发腰痛及下肢牵扯痛。Mooney等[6]首次报道了在腰椎关节突关节注射局部麻醉药物能够缓解患者的腰痛。

2腰椎关节突关节源性腰痛的诊断

对于腰椎关节突关节源性腰痛，Lippitt[9]、Moran等[10]总结概括了其临床特点：(1)慢性钝性腰痛，并可以向臀部、大腿部放射，但大多数不会超过膝关节；(2)腰部晨起僵硬，休息时加重，活动后缓解；(3)后伸、扭转腰部时加重，前屈减轻；(4)无皮肤感觉异常表现。腰椎关节突关节源性腰痛的体征：(1)腰椎旁局限性压痛，无叩痛；(2)无下肢神经损伤症状；(3)直腿抬高试验 (±)，但加强试验 (﹣)。国内学者认为,其临床症状为：(1)慢性腰痛，钝痛，活动后加重；(2)下肢放射性疼痛，但是放射范围并非完全是神经根分布的范围；(3)腰椎关节突关节处压痛[11]。Revel等[12]通过临床研究总结了本病的特点为：(1)老年患者(>65岁)；(2)打喷嚏、咳嗽时腰痛无加剧；(3)腰椎过伸时疼痛无加剧；(4)弯腰时疼痛无加剧；(5)腰椎后伸，扭转腰部时疼痛无加重；(6)平躺时疼痛显著缓解。腰椎关节突关节源性腰痛影像学检查[13]：CT比X线片能够更好地显示腰椎关节突关节的退变，发现关节突增生，关节突边缘形成骨赘，关节腔内真空征，椎间孔变窄，关节间隙变窄，<2～4 mm，双侧腰椎关节突关节不对称，骨性关节炎病变，关节突关节囊钙化，关节突关节半脱位。MRI能够显示早期腰椎关节突关节腔积液、关节突关节软骨及滑膜囊退变等，但以上临床症状没有特异性。Bogduk[14]经过系统研究分析发现，目前对于腰椎关节突关节源性腰痛唯一被证实的有效诊断方法是脊神经后内侧支封闭术(MBB)。方法是用两种不同t1/2的局部麻醉药先后间隔1周2次进行局部封闭注射。第1次是筛选，用短效局部麻醉药例如利多卡因在脊神经后内侧支附近进行浸润麻醉，局部麻醉药的持续时间与患者疼痛缓解时间一致。间隔1周后，进行第2次诊断性注射，用不同t1/2的长效局部麻醉药例如布比卡因。然后用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评估，疼痛缓解达到80%以上为阳性判定标准。

3腰椎关节突关节源性腰痛的治疗

3.1保守治疗

3.1.1物理治疗物理治疗包括红外线、激光、热疗等方法，能减轻无菌性炎症，解痉止痛，促进局部组织微循环，缓解疼痛，达到治疗目的。

3.1.2西药治疗非甾体类抗炎药能够减少前列腺素的形成，减轻炎性反应，具有抗炎、镇痛的作用。所以可以采用非甾体类抗炎药治疗腰椎关节突关节源性腰痛。

氨基葡萄糖类药物：氨基葡萄糖存在于正常关节软骨中，能够促进软骨中胶原蛋白的合成，保持软骨的正常结构，促进合成蛋白多糖，增强软骨自我修复能力，还可以抑制蛋白多糖降解，修复受损软骨，减轻软骨破坏，从而缓解疼痛，减缓关节突关节退变过程。硫酸软骨素具有亲软骨性，可以抑制与软骨基质降解相关水解酶的活性，减轻其对软骨的破坏，抑制炎性反应，促进软骨修复，减缓软骨退变。杨勇[15]将腰椎关节突关节源性腰痛患者分为A、B组，各40例，A组患者给予盐酸氨基葡萄糖口服，B组给予盐酸氨基葡萄糖配合硫酸软骨素片口服，11个月后分析其腰椎功能日本骨科协会评估治疗(JOA评分)改善率，结果显示，治疗后不同时期与治疗前比较，两组腰椎功能JOA评分均升高；两组间比较，B组腰椎功能JOA评分改善率大于A组。说明两种药物均有抗炎、镇痛效果，如果二者联合使用，会出现药效叠加现象，治疗效果更好。

3.1.3中药治疗中药在治疗骨伤科疾病方面有其独特疗效。腰椎退行性变属于中医“痹症”范畴，内因一般为肾气亏损、骨失所充等，外因为风寒湿邪等。中药内治法通过活血止痛、温经通络、强骨壮筋、补益肝肾，达到缓解腰椎关节突关节源性腰痛症状的目的。李文强[16]将腰椎关节病患者随机分为治疗组和对照组，各30例，治疗组给予补阳还五汤加味治疗，对照组给予骨刺片治疗。1.5个月后观察，结果显示，治疗组治疗有效率为96.7%，对照组治疗有效率为77.8%。表明在治疗腰椎关节退行性变方面，补阳还五汤疗效优于骨刺片。

3.1.4手法治疗腰椎关节突关节源性腰痛患者在影像学上可以表现为关节突关节退行性变，如小关节角不对称、棘突不正、关节间隙变窄、关节囊钙化等。手法治疗具有调理关节、减轻肌肉痉挛、松解组织粘连、促进局部微循环、消炎消肿、消除滑膜嵌顿、缓解疼痛等作用。黄承军等[17]对196例腰椎关节突关节源性腰痛患者给予放松手法、侧卧定点斜扳法、结束手法等治疗，随访1.5年，结果显示，优良率(疗效优与良的频数占样本总体的比例)为82.14%，但是复发率为20.92%。表明手法治疗虽然能够缓解症状，但是并不能解除脊椎不稳因素。

3.1.5体外冲击波治疗体外冲击波治疗是一种新型无创治疗方法，疗效明确。利用冲击波在能量的转化、传递过程，组织之间能够形成一定的能量梯度，可以松解粘连的组织，解除组织痉挛，改善局部微循环；从而损害痛觉感受器，阻断疼痛神经传导通路；也可以产生止痛物质，缓解疼痛，达到治疗目的。樊涛等[18]将腰椎关节突关节源性腰痛患者随机分为治疗组和对照组，各30例，治疗组应用X线监视仪定位方法进行体外冲击波治疗，对照组采用痛点定位方法进行体外冲击波治疗，治疗前后比较VAS评分，结果发现，两组患者治疗后VAS评分均较治疗前显著降低；两组间比较发现，治疗组VAS评分低于对照组。说明体外冲击波治疗腰椎关节突关节源性腰痛疗效明确，而且应用X线定位更准确，疗效更佳。

3.2介入治疗

3.2.1小针刀疗法腰椎关节突关节源性腰痛患者有关节突关节滑膜炎、关节囊粘连、肌肉痉挛等病变。而小针刀疗法具有创伤小、安全性高、效果明显等特点，减轻肌肉痉挛、松解组织粘连、解除神经卡压、改善局部血液微循环、消炎止痛等作用。钟和祥等[19]对126例腰椎关节突关节源性腰痛患者采用小针刀疗法治疗，结果显示，无效6例，有效18例，显效19例，痊愈83例。

3.2.2局部封闭治疗局部封闭治疗主要是在腰椎关节突关节腔内注射糖皮质激素配合局部麻醉药。糖皮质激素具有减轻机体应激反应、抑制炎性反应、缓解组织充血水肿、降低血管通透性、促进炎性递质吸收等作用。局部麻醉药具有阻滞神经传导、缓解肌肉痉挛、减轻疼痛等作用。毛鹏等[20]等将腰椎关节突关节源性腰痛患者分为A、B组，A组采用盐酸利多卡因(含有甲钴胺+复方倍他米松)进行脊神经后支阻滞治疗，B组采用盐酸利多卡因进行局部封闭治疗，1个月后分析VAS评分发现，两组患者治疗后不同时间VAS评分均明显低于治疗前；两组间比较，A组VAS评分明显低于B组。表明糖皮质激素配合局部麻醉药治疗腰椎关节突关节源性腰痛疗效显著。

3.2.3低温冷冻去神经术低温冷冻神经术是利用低温破坏组织的原理，导致神经功能受损，起到长期止痛目的，而且低温冷冻不会造成神经粘连等不良反应。王平等[21]研究报道，将腰椎关节突关节源性腰痛患者随机分为3组，各20例，冷冻组采用冷冻技术冷冻两支脊神经后支，无水乙醇组应用无水乙醇进行治疗，常规神经阻滞组采用利多卡因配合复方倍他米松注射液(得宝松)等组成的镇痛复合液进行治疗，6个月后分析VAS评分，结果显示，3组患者经过治疗后，各组不同时间VAS 评分均明显低于治疗前；组间比较，治疗后1个月冷冻组较无水乙醇组VAS评分明显下降，疗效显著，而治疗后3个月，冷冻组与无水乙醇组VAS 评分无差异，表明远期效果二者相仿。常规神经阻滞组与治疗前相比，治疗后1个月VAS评分下降明显，但是与治疗后1个月相比，治疗后3个月VAS评分下降不明显，表明其近期效果显著，远期效果不明显。

3.2.4射频热凝消融术射频热凝消融术是利用射频电流通过神经组织时，在高频电场作用下产生热量，可以使局部组织达到一定温度，使蛋白质凝固变性而遭到破坏；根据不同周围神经对温度的敏感性不同，可以选择性地阻断传导痛觉的神经纤维，从而起到止痛目的。廖翔等[22]将腰椎关节突关节源性腰痛患者随机分为两组，A组(52例)在C型臂机定位下进行射频热凝损毁两支脊神经后支，B组(44例)服用双氯芬酸钠肠溶片进行治疗。治疗后随访2年，分析VAS评分，结果显示，治疗后1周，A组和B组患者的VAS评分较治疗前显著下降；A组在治疗后各个时间段测得的VAS评分均较治疗前明显下降，而B组治疗后6个月VAS评分与治疗后1个月相比下降不明显。表明射频热凝消融术的近期、远期疗效良好。

3.2.5椎间孔镜下脊神经后内侧支切断术椎间孔镜下脊神经后内侧支切断术是在椎间孔镜直视下切断支配责任节段脊神经后内侧支，阻断其神经传入通路，从而达到缓解疼痛的目的。姚玉龙等[13]将腰椎关节突关节源性腰痛患者随机分为两组，手术治疗组(30例)在C型臂机定位下进行椎间孔镜下损毁脊神经后内侧支；保守治疗组(22例)采用非甾体抗炎药进行保守治疗，治疗后随访1年，分析其VAS评分及JOA评分，结果显示，A组与治疗前相比，在治疗后不同时间段其VAS评分均明显下降，JOA评分均明显升高，症状明显缓解；治疗后不同时间段之间比较其VAS评分下降不明显，JOA评分升高不明显，疗效稳定；但是保守治疗组与治疗前相比，治疗后3、6、12个月其 VAS评分下降不明显，JOA评分升高不明显，症状改善不明显，远期疗效欠佳。表明手术治疗组的近期、远期效果优于保守治疗组。

3.3手术治疗对于腰椎关节突关节源性腰痛，在保守治疗、介入治疗无效的情况下，尤其是关节退变严重等引起明显的神经症状，或者合并其他严重脊椎病的情况下，考虑采用手术治疗，包括腰椎融合术、非融合术、小关节置换术等手术方式，但是这些新兴治疗方法的疗效、生物力学等方面需要进一步研究。

4展望

近年来，腰椎关节突关节源性腰痛诊断明确，引起了学者们对其治疗方法的探索。虽然其治疗方法各种各样，但其疗效各有不同，临床上大多采用保守疗法。随着科技的进步，射频、内镜的广泛使用，很多学者对其疗效进行了更深入的研究，而手术治疗方法却很少采用。目前，腰椎关节突关节源性腰痛治疗尚缺乏统一的治疗标准。期待制定高效、合理的诊疗方案，为临床医生提供诊疗依据。

作者贡献：张家立进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；王东洋、伍亮、张洪安进行评估、资料收集；张家立进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

【关键词】椎关节突关节；腰痛；诊断；治疗；综述

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Zhang JL，Wang DY，Wu L，et al..Research progress on the diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial joint pain[J].Chinese General Practice，2016，19(6)：729-732.

Research Progress on the Diagnosis and Treatment of Lumbar Zygapophysial Joint PainZHANGJia-li，WANGDong-yang，WULiang，etal.DepartmentofSpinalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530023,China

【Abstract】The incidence of lumbar zygapophysial joint pain is increasing year by year,while its pathogenesis needs to be further researched and definitely concluded.At present,the treatment methods of lumbar zygapophysial joint pain are diverse,including non-surgical treatment,interventional therapy and surgical treatment.However,there is no uniform treatment standard.The paper made a review of the research progress of the diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial joint pain,with an aim to boost the development of efficient and rational diagnosis and treatment methods to provide reference for clinical doctors.

【Key words】Zygapophyseal joint；Low back pain；Diagnosis；Therapy；Review

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2015-12-26)

【中图分类号】R 323.47 R 681.55

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.06.022

通信作者：张家立，530023广西南宁市，广西中医药大学第一附属医院脊柱外科；E-mail:zhangjiali1966@sina.com

基金项目：广西科学研究与技术开发计划项目(桂科攻1140003B-56)；广西教育厅自然科学基金(200911LX240)；2014年广西研究生教育创新计划资助项目(YCSZ2014170)
作者单位：530023广西南宁市，广西中医药大学第一附属医院脊柱外科(张家立，伍亮)；广西中医药大学(王东洋，张洪安)