新形势下做好妇幼医院病案管理工作的思考

文/李静雅

新形势下做好妇幼医院病案管理工作的思考

文/李静雅

对妇幼医院病案管理在新形势下存在的问题进行深入分析研究，从管理、书写、制度、信息化等方面分析其原因，针对存在的问题提出解决办法

病案是医护人员记录疾病诊疗过程的档案性医学文件，客观、完整、连续地记载着每位住院患者的病情变化和诊疗经过。“全面二孩”政策的实施，为各级妇幼医院提高工作水平和服务质量提供了难得机遇，特别是对妇幼医院病案管理服务工作提出了新的更高要求。

一、新形势下做好妇幼医院病案工作的重要性

近年来，各级妇幼医院，孕产妇、新生儿的增加，特别是高龄产妇及二孩产妇迅速增加，促使产前检查越来越细化，经产妇对历史病案调取频次逐渐增高，这就要求病案管理工作者不断提高工作效率和水平，更好地为患者服务。同时，高龄产妇的增加伴随着生育风险的增加，医疗纠纷的发生率也随之上升。病案作为在处理医疗纠纷、人身伤害、刑事诉讼中具有重要法律效力的医学文件。再者，病案管理与医院整体工作有着密切的关系，通过病案管理既可以提高医院的医疗管理水平，也可为临床教学和科研发展提供宝贵资料。

二、妇幼医院病案工作中存在的问题和原因

（一）对病案质量管控重视不够。医院容易将主要精力集中在医疗技术提升和医疗质量管控上，对于病案管理的重视不足，不能把病案归档管理问题纳入常态化管理。

（二）病历书写中存在问题。主要体现在临床医师重临床诊疗轻病案书写。

（三）病案管理制度落实不到位。病案不能按要求及时归档、病案签名不合格、病历内容出错等问题。

（四）病案管理信息化不够完善。现在大部分医院都实现了计算机系统管理病案，但目前系统还不能做到资源共享，检索途径单一，工作效率低下，信息资源得不到充分的发挥和利用。

（五）病案室服务方式有待改变。现有病案管理人员的业务素质和专业水平还有待提高，服务意识和法律意识还不强，重保管轻利用，没有树立“以人为本”的理念，不足以适应医院现代化管理的需要。

三、改进妇幼医院病案工作的措施和对策

（一）注重提前控制，提高病案书写质量。对病案的有效利用必须以优质的病案为前提保障，病案书写质量是病案质量的重要组成部分，因此，必须重视病案的形成这一关键环节，强化质量管理。一是建立院级病案管理领导机构，由分管院长直接领导，成员由质控科、医务科、病案室、临床科室主要负责同志组成，制定并执行各项医疗文书书写制度、奖惩制度，每月不定期抽查各科室现诊病历，将检查结果进行通报并纳入每月的综合目标管理考评，落实奖惩措施。二是杜绝不合格病案的产生。医院在录用或调入医生时，应进行必要的病历书写水平测试。同时，加强病案管理人员的岗前培训和业务培训，提高其整体素质和综合能力。

（二）加强入口控制，提高归档病案质量。主要体现在病案的收集、录入、整理及归档等环节，强调质与量的控制。一是严格执行限时归档制度。病案要及时归档，可建立“电子病案书写时间限制系统”，进行监控。二是整理、检查归档病历。病案室应对收集到的病案进行完整性、首页填写、排序等方面的仔细检查。三是完善病案管理信息化系统。积极应用条形码自动识别系统、手机APP等先进病案管理软件，提高数据采集和信息处理速度，提升病案的使用、调阅和查询等工作效率。

（三）完善后期控制，做好保管利用工作。对归档后的病案进行安全保管及有效开发利用，是提高档案质量的后续环节。一是做好病案的安全保管工作。积极改善病案保管和管理服务的基础条件，加强对破损病案的及时修复，在日常管理中确保病案安全。二是有效开发利用病案信息。加强病案科学化管理的最终目的是开发利用。病案管理人员在为医院临床医疗、教学、科研等提供原始病案信息服务利用的同时，还应积极对原始病案信息进行综合分析，并进行专题编研，形成综合性参考信息，为医院决策和管理、为广大医护工作者和患者提供有效服务。

（作者单位：宝鸡市妇幼保健院）