肩锁钩钛板治疗肩锁关节脱位并锁骨远端骨折

李贵忠

(同煤集团三医院，山西 大同 037017)



肩锁钩钛板治疗肩锁关节脱位并锁骨远端骨折

李贵忠

(同煤集团三医院，山西 大同 037017)

为了更好地使肩锁关节复位后稳定，损伤的结构得以重建，同时恢复肩锁关节的运动功能。我院骨科2010年1月—2014年1月使用肩锁钩钛板内固定治疗肩锁关节脱位并锁骨远端骨折31例，疗效满意。

一般资料

本组31例，男26例，女5例；年龄21～66岁，平均37岁；右侧22例，左侧9例；致伤原因：车祸伤13例，摔伤8例，坠落伤5例，击打伤5例。均为新鲜骨折患者；脱位类型按Post[1]分类：Ⅱ级5例，Ⅲ级22例，Ⅴ级3例，Ⅵ级1例；锁骨远端呈三角形大骨块骨折者26例，粉碎性骨折者5例。其中合并同侧肋骨骨折血气胸者6例，合并肩胛骨骨折者2例，合并腰椎压缩性骨折者2例。手术时间为创伤后8 h内或3～5 d软组织水肿基本消退后。

手术方法

采用高位臂丛或全身麻醉。患者平卧位，患肩垫高，常规消毒后沿锁骨上后缘，从肩峰外缘至锁骨中段做长7～10 cm切口，显露肩锁关节后，探查锁骨远端碎骨块和断裂的关节囊及韧带，清除肩锁关节内破裂的关节盘、软骨面及疤痕组织。若锁骨远端为单一三角形骨折块，且较大，则将肩锁关节及骨块复位后，选择合适的预弯好的3～5孔肩锁钩钛板，将钩部斜插入肩峰下、肩锁关节后缘，钛板体部紧贴锁骨，起始部第一枚螺钉固定骨块，然后逐一固定锁骨。若为严重粉碎性骨折，术中应参考健侧锁骨长度，先复位固定锁骨骨折近端，骨折远端骨缺损处可植入碎骨块及同侧髂骨，然后用周围筋膜缝合包裹。术中必须修补喙锁韧带，同时尽可能修复肩锁韧带和关节囊，如系PostⅤ级或PostⅥ级损伤，则需考虑斜方肌和三角肌的修复。手术结束前，C型臂透视检查复位及植入固定情况。术后三角巾悬吊1周，逐渐进行患肩功能锻炼，半年后据骨折愈合情况取出肩锁钩钛板。

治疗结果

本组31例随访9个月～1年，平均随访11个月，所有患者均获得早期功能锻炼，无脱位复发及骨折不愈合。其中1例损伤严重的患者遗留患肩活动受限。5例患者诉肩峰下部位疼痛，考虑为钩与皮下组织摩擦形成纤维硬化组织或锁骨远端外骨痂形成未完全吸收有关。

根据Lazzcano功能评定标准[2]评定疗效。优：肩部无痛，无自觉或他觉力量减弱，肩部活动范围正常，恢复原工作；良：肩部活动时轻微疼痛，肩部活动范围轻微受限，外展上举不到180°，自觉力量稍弱；差：肩部活动时疼痛，力弱，肩活动受限。

本组优25例，良5例，差1例。优良率为96.8%。

讨论

肩锁关节在功能上属于微动关节，参与肩关节的联合运动。其稳定性主要依赖于肩锁韧带和喙锁韧带，肩锁关节脱位并锁骨远端骨折时上述两种韧带有可能同时断裂或肩锁韧带断裂，导致肩锁关节分离。病因多为肩峰外侧受到直接冲撞或锁骨外侧端击打伤所致。在治疗上因既有脱位又有锁骨骨折，所以主要以手术复位固定为主。手术治疗的目的主要是恢复肩锁关节的正常解剖关系，重建关节的稳定性，恢复关节的正常活动功能。手术固定方法众多，如Phemister法、Bosworth法、Henrg法、Weaver法、Dewar法等。而克氏针或螺钉固定、韧带的修补及重建，因有锁骨远端骨折，即使脱位及骨折复位理想，术后也加重肩锁关节损伤，发生创伤性关节炎或关节融合、肩锁关节半脱位等，增加术后疼痛和肩部活动受限的可能性。

肩锁钩钛板治疗肩锁关节脱位并锁骨远端骨折有很大的优越性：①肩锁钩钛板通过在锁骨远端的钉板固定和通过肩峰的钩形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续而稳定的压力，对锁骨远端碎骨片起到了夹板固定作用，为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境，大大提高了骨折、韧带及软组织的愈合力及愈合质量。②肩锁钩钛板穿过肩峰的钩为光滑的表面设计，这样在肩关节外展及上举时，允许被固定的肩锁关节有一定的微动，可防止肩锁关节区肌肉萎缩，促进骨折、韧带及关节囊的修复，使患者可早期进行肩关节功能锻炼，基本达到肩关节的正常活动范围。③锁骨远端碎骨块移位或在愈合过程中骨痂大量生长会造成肩锁关节创伤性关节炎或关节融合的发生，肩锁钩板的“Z”弯起到了有效的隔离作用，能阻止锁骨远端软骨面骨折线处骨痂生长及肩锁关节的融合。④肩锁钩钛板3～5孔的设计，为锁骨远端骨折提供了便利的选择性。若为严重粉碎骨折，复位后可选用5孔钩钛板空开粉碎骨折处板孔，于锁骨近侧拧钉固定，这样仍不影响板在锁骨远端产生持续而稳定的压力。⑤肩锁钩钛板在板钩交界处钩向后偏斜，并且钩是从肩锁关节的下方穿过，这种设计符合肩锁关节的解剖特点，使肩锁和喙锁韧带的重建和修复有一充分空间。

总之，此法既固定了脱位又固定了骨折，手术时间短，操作简单，创伤小，对周围结构破坏少，复位理想，固定可靠，减轻了肩锁关节创伤性关节炎的发生，解除了术后半脱位及关节融合的发生。术后只需三角巾悬吊1周，即可进行早期肩关节功能锻炼，有利于肩关节功能恢复，是值得推广的一种好方法。

[1]Post M.Current conceps in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocarion[J].Clin Orthop,1985 (200):234.

[2]雷明新,刘辉，杨宽宏.喙锁韧带重建术治疗肩锁关节脱位[J]. 中华外科杂志，1987,25(2)：70.

2016-02-29)