2型糖尿病运动疗法研究进展



2型糖尿病运动疗法研究进展

李娟李乐之1

(中南大学湘雅二医院普外五病区,湖南长沙410011)

〔关键词〕2型糖尿病；运动疗法；运动处方

运动疗法在2型糖尿病(T2DM)患者的血糖控制、体重减轻和并发症预防等方面扮演着重要角色〔1,2〕。运动锻炼对于T2DM的益处主要有调节血糖〔3〕、增加胰岛素敏感性〔4〕、延缓并发症〔5〕、控制体重、降低血脂〔6〕、提高机体适应性〔7,8〕。然而，尽管运动锻炼能给T2DM患者带来生理及心理上的诸多益处，但大多数的T2DM患者依然未能有效参与运动〔9〕。一项有关T2DM患者的大样本研究显示：31%的患者没有规律的运动锻炼，另外还有38%运动量低于推荐水平〔10〕。因此，如何实施科学可行的运动疗法和确保实施的有效性，成为糖尿病(DM)研究领域的一个热点。本文对T2DM运动疗法的研究现状综述如下。

1研究人群

国内的研究人群很少进行特殊说明，仅排除严重并发症和运动禁忌证的T2DM患者，研究的科学性和有效性得不到保证。在国外的研究中，大多的研究对象为病程>6个月的T2DM患者〔11~13〕，通过运动疗法干预，其体力活动水平和运动行为的自我效能均有所提高，血糖控制明显改善；但极少有针对初发T2DM患者和糖耐量异常患者相关的运动疗法研究，可能与样本量较少，收集和随访困难相关，但此类人群糖尿病知识欠缺，大多不适用降糖药物，实施运动疗法的效果更明显，混杂因素少更利于评价，且由于新发病例的增加和三级预防的重要性，值得研究者关注。此外，有研究〔14〕还针对T2DM的高发人群，如有家族史、超重或肥胖等，通过计步器的使用，他们的运动量较之前有明显提高。除病程不同，有文献还限定应用于超重或肥胖的T2DM患者〔11〕，如体质指数(BMI)在25~35 kg/m2；或血糖控制不佳〔13〕，如糖化血红蛋白(HbA1c)大于7%的T2DM患者。

2运动前评估

运动前评估和准备是安全有效实施运动疗法的基础和前提，不仅可以判别个体是否适合运动疗法，为之提供个体化可行性高的运动方案，还有利于运动疗法的效果评定。

2.1禁忌证实施运动疗法前首先应排除DM严重急慢性并发症和运动禁忌证者，前者包括DM足，酮症酸中毒，心、肾、眼底、神经肌肉病变，频发低血糖等；后者包括急性感染、高热、活动性肺结核、重度心力衰竭、关节病变等。

2.2个体差异充分了解研究对象后才可能为其提供个体化运动方案，其中包括年龄、性别、文化程度、身高、体重、腰围；血糖控制情况、胰岛功能、心肺功能、有无其他疾病等身体健康状况；日常体力活动水平、饮食运动习惯、生活作息等生活方式情况；工作性质、家庭居住情况等家庭社会形态，这对于运动疗法中制定的运动量、方式、时间均有指导意义。

3运动处方的制定

运动处方是指符合个人状况所制定的运动程序，即用处方形式规定适当的运动种类、时间、频率及注意事项，以便有计划地实施，从而达到治疗目的〔15〕。运动处方需体现个体化、循序渐进、持之以恒原则。

3.1运动方式主要以有氧运动为主，包括快走、慢跑、骑自行车、游泳、打太极拳、保健操、小型球类运动和日常生活活动等，其中快走因简单易行应用最为广泛。运动方式可根据个体习惯及喜好进行选择，如中老年T2DM患者适合散步、上下楼梯、太极拳、保健操、轻微家务等活动；而年轻上班族则偏好于球类运动、游泳、骑自行车、跑步等。有研究显示〔16〕，一次性有氧运动就可以有效降低T2DM小鼠血糖及血清胰岛素水平，通过激活细胞因子最终达到降低血糖的效果。

3.2运动时间大多以餐后30 min~1 h运动为宜，可以避免影响消化吸收和出现低血糖反应。国内有研究报道〔17〕，餐后90 min进行运动降糖效果最好。但对于使用胰岛素和口服降糖药者，应避免在胰岛素和降糖药发挥效应最大时活动〔15〕，如注射胰岛素1.5 h以后，且每天的活动时间最好相对固定。一般每天的推荐运动量应保持在30 min以上，可一次或分次完成，但有效运动的持续时间应在15 min以上。

3.3运动强度运动强度应遵循循序渐进、安全有效的原则。目前认为心率测定是评定运动强度是否合适比较可靠的指标〔18〕。合适的运动强度为活动时个体的心率=170-年龄，即达到60%最大氧耗量的中等运动强度。此外，个体的自我感觉也可用来判断运动量是否合适，如运动量合适时运动后有发热、出汗、心跳和呼吸加快、肌肉略感酸痛，但休息后均可恢复，且饮食睡眠有所改善，仍有意愿进行下次运动；运动后无发热发汗现象，心率和呼吸无改变则表示运动量不足；运动过程中感觉难以坚持，运动后出现大汗淋漓、胸闷气喘，全身无力且休息后很难缓解，难以坚持下次运动时应适当降低运动量和强度，以免对身体造成损害和无法长期坚持运动。

3.4运动频率Goodyear等〔19〕研究发现，如果运动间歇超过3~4 d，已经获得的胰岛素敏感性会降低，运动效果及积累作用会减少。因此，美国运动医学协会(ACSM)和美国疾病控制中心(CDC)同时给出适宜运动量的推荐值，即每周的中等强度体力活动不少于15 min，每次30 min以上，每周不少于5次〔20〕。而对于体力较好的年轻人或肥胖者应坚持每天运动并达标。

3.5注意事项在充分评估个体后为其制定安全有效的运动方案，并指导做好充足的准备工作，如适宜的运动地点、舒适的鞋袜等。①运动应从低运动量逐渐增加，量不可忽大忽小，时间和强度也应相对固定；②运动前后做好热身和放松准备，以免引起肌肉酸痛或拉伤；③运动过程中应注意心率变化和自我感觉，以便掌握合适的运动量，出现不适时应休息或及时就诊；④运动时注意补充适量的液体，同时准备一些零食，以防低血糖；⑤注射胰岛素者应选择不运动部位进行注射，以免胰岛素吸收过快而引起低血糖反应；⑥每天运动后仔细检查双足，并定期监测血糖；⑦出现感染或其他身体不适时应及时调整运动量，注意休息，切不可强迫运动。

4运动疗法的实施方法

4.1常规指导在国内大多数的临床研究和应用中，运动疗法只作为健康教育的一部分，通过医务人员口头告知或简单的宣传资料〔21,22〕，如运动前的准备工作、运动中的注意事项、运动后的放松训练，患者仅了解运动相关的理论知识，需要独自去实施，极度缺乏科学的运动方案、系统的专业指导和及时有效的反馈。在运动疗法实施过程中实施干预手段，以提高运动疗法的实用性和T2DM患者的依从性。孙洪艳等〔23〕通过运动负荷试验和专业医务人员运动培训，规范患者的运动，每月电话随访1次，每3个月复诊1次，结果显示干预组患者血糖控制情况明显优于对照组。田华等〔24〕强调家人支持及设置闹钟和定期电话随访对患者进行监督，6个月后干预组血糖控制情况和遵医行为均优于对照组。

4.2可量化运动疗法DM量化运动处方由薛桂月等〔25〕制定完成，分为5个等级15个处方，共4个阶段：调节情绪准备阶段、低运动量适应阶段、有效运动量阶段、运动量维持调整阶段。对于每一等级的适用人群、目的、运动方式、时间及强度均有说明，每个等级不同处方中的详细内容也有所阐述，尤其是针对以往运动疗法禁忌证的患者如长期卧床或活动受限者均有相应的运动处方，扩大了适用人群，且在实施过程中坚持循序渐进、安全有效的原则，使运动更具有针对性和阶段性。但其局限性在于运动方式以被动运动和有氧保健操为主，缺乏多样性，且在指导运动时没有考虑到个体的差异性，如运动习惯、日常生活运动量、工作性质、家庭社会环境等因素。

4.3辅助器材为更好实施和监控运动疗法干预过程，使用相关的辅助工具，其中应用最多的是计步器。计步器是一种简便、实用且客观的体力活动测量工具〔26〕，其工作原理是感应垂直加速度，其输出结果即累计步数，包括总步数和有效步数(即达到有氧步数标准的行走步数：≥60步/min；连续行走≥10 min)〔27〕。研究表明：计步器所输出的累计步数，可以帮助人们了解自己的活动水平，灵活设定目标〔14〕，同时会形成激励与反馈，有效提高体力活动水平，改善久坐行为〔28〕。陆大江〔27〕在研究中使用计步器，结合个体化方案和定期电话随访，有效提高患者的运动依从性。但其局限性在于对于运动方式有一定的要求，一般建议平地步行，而对爬山、上下楼梯等垂直运动，打太极、做操等上半身运动均不敏感。

加速度记录仪是近年来国外逐步推广使用的一种新型、简便体力活动测量工具。研究表明：加速度记录仪能长时间、客观、量化地记录身体的日常活动，不受医生或患者主观因素影响,可有效提高临床评价的客观性、可信性与可重复性〔28〕。但因其价格昂贵，分析数据复杂，在国内应用较少，可见于评估脑梗死患者上肢运动功能〔29〕、血管性痴呆精神行为症状的评价〔30〕等。

4.4理论基础在科学的理论基础上设计和实施干预内容，可使实施过程更加系统化和具体化，能够更好地保证干预的有效性。

4.4.1授权教育授权教育是在专业医务人员的帮助与指导下，患者逐步发现和发展其自我管理的内在能力，其中应用较多的理论包括患者授权和健康信念模式。前者提出教育者应理解患者需要、认同患者感受、提供有意义的自我管理信息和选择〔31〕，如解杰梅等〔32〕应用以基于问题学习(PBL)、评估—计划—实施—评价(APIE)导引法为中心的授权教育实施运动疗法，其重心就是患者授权。健康信念模式是运用社会心理学方法解释健康相关行为的理论模式。应用健康信念模式有利于增强患者的健康意识,促使其不良行为转变。徐贵霞等〔33〕将健康信念理论应用于DM自护行为中，明显提高了教育效率。

4.4.2认知行为理论该理论强调一个人的非适应性或非功能性心理与行为，常常受不正确认知的影响。矫正病态行为不仅是针对行为、情绪这些外在表现，而且要分析患者思维活动和应付现实的策略，找出错误认知加以纠正。De Greef等〔11〕将认知行为理论与计步器等相结合，经过5个阶段和12个月随访进行运动疗法实施和效果评价，干预科学可靠，效果显著。

4.4.3自我效能理论自我效能是美国心理学家Bandura〔34〕于1997年提出的。他认为,个人行为与个人因素、环境因素相关联,且相互影响，即由于行为发生变化,会导致个人因素和环境因素发生变化；而个人因素和环境因素变化也会引起行为变化。同时,自我效能是指个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断,即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的自信心。因此，在很多DM健康教育和自护行为的研究中，通过提高和评估自我效能感来实施干预措施和评价效果。

4.4.4跨理论模型(TTM)TTM提出，个体的行为变化是一个连续的过程而非单一事件，人们在真正做到行为改变之前，是朝向一系列动态循环变化的阶段变化过程发展，它描述了人们如何改变一个不良行为和获得一个积极行为的过程。TTM最大优势是它没有假定有关个体是如何做好准备的，而是承认不同的个体是处于不同的变化阶段，因此能够达到较高的参与率和保持率。TTM包括4个部分：变化阶段(前意向、意向、准备、行动、保持5个阶段)、决策平衡、自我效能、变化过程。近年来广泛应用于健康行为领域中，如戒烟、戒酒、减肥等，效果显著，但鲜见于DM患者的研究中，值得进一步探究。

5参考文献

1Yates T,Khunti K,Troughton J,etal.The role of physical activity in the management of type 2 diabetes mellitus 〔J〕.Postgrad Med J,2009;85(1001):129-33.

2Sigal RJ,Kenny GP,Wasserman DH,etal.Physical activity/exercise and type 2 diabetes 〔J〕.Diabetes Care,2004;27(10):2518-39.

3黄秀菊,周爱民.有效运动干预治疗2型糖尿病患者的效果评估〔J〕.护士进修杂志,2005;20(4):295-6.

4王曙光,吕国枫,任延波.运动疗法对中老年2型糖尿病的疗效〔J〕.中国运动医学杂志,2004;23(6):679-81.

5Hu G,Jousilahti P,Barengo NC,etal.Physical activity,cardiovascular risk factors,and mortality among Finnish adults with diabetes〔J〕.Diabetes Care,2005;28(4):799-805.

6Weinsier RL,Hunter GR,Desmond RA,etal.Free-living activity energy expenditure in women successful and unsuccessful at maintaining a nor mal body weight〔J〕.Am J Clin Nutr,2002;75(3):499-504 .

7Di Loreto C,Fanelli C,Lucidi P,etal.Validation of a counseling strategy to promote the adoption and the maintenance of physical activity by type 2 diabetic subjects〔J〕.Diabetes Care,2003;26(2):404-8.

8Petrella RJ,Lattanzio CN,Demeray A,etal.Can adoption of regular exercise later in life prevent metabolic risk for cardiovascular disease〔J〕.Diabetes Care,2005;28(3):694-701.

9Plotnikoff RC.Physical activity in the management of diabetes:population-based perspectives and strategies 〔J〕.Can J Diabetes,2006;30(11):52-62.

10Nelson KM,Reiber G,Boyko EJ，etal.Diet and exercise among adults with type 2 diabetes:findings from the third national health and nutrition examination survey (NHANES Ⅲ) 〔J〕.Diabetes Care,2002;25(10):1722-8.

11De Greef K,Deforche B,Tudor-Locke C,etal.A cognitive-behavioural pedometer-based group intervention on physical activity and sedentary behaviour in individuals with type 2 diabetes 〔J〕.Health Educ Res,2010;25(5):724-36.

12Van Dyck D,De Greef K,Deforche B,etal.Mediators of physical activity change in a behavioral modification program for type 2 diabetes patients〔J〕.Int J Behav Nutr Phys Act,2011;8:105.

13Schneider KL,Pagoto SL,Handschin B,etal.Desgin and methods for a pilot randomized clinical trial involving exercise and behavioral activation to treat comorbid type 2 diabetes and major depressive disorder〔J〕.Ment Health Phys Act,2011;4(1):13-21.

14Korkiakangas EE,Alahuhta MA,Husman PM,etal.Pedometer use among adults at high risk of type 2 diabetes,Finland,2007-2008〔J〕.Prev Chronic Dis,2010;7(2):A37.

15谢杰梅，张会君，刘杰锋.糖尿病运动疗法的研究进展与应用领域〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(5)：716-8.

16肖全红，汤长发.有氧运动对KK-Ay小鼠骨骼肌p38MAPK、血清TNF-α及FFA的影响〔J〕.北京体育大学学报，2011;34(2)：55-60.

17陈莹，陈青云.糖尿病运动疗法的研究进展与现实问题〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2007;11(30)：6039-42.

18刘莉莉,江钟立,李骏,等.热卡不同运动方式糖尿病患者代谢因素和心血管反应的研究〔J〕.中国康复医学杂志,2006;21(5):419-21.

19Goodyear LJ，Kahn BB.Exercise，glucose transport,and insulin senitivity〔J〕.Annu Rev Med，1998;49：235-61.

20Pate RR，Pratt M，Blair SN,etal.Physical activity and public health.A recommendation from the centers for disease control and prevention and the american college of sports medcine〔J〕.JAMA,1995;273(5):402-7.

21徐雄.运动疗法对糖尿病患者的干预效应分析〔J〕.实用临床医学，2008;9(11)：43-4.

22叶雪萍，李宁.运动疗法对2型糖尿病临床疗效的影响〔J〕.宁夏医科大学学报，2011;32(3):431-3.

23孙洪艳，陈青云，夏宁.强化饮食运动疗法对2型糖尿病患者糖代谢的影响和成本效果分析〔J〕.广西医科大学学报，2011;28(6):860-3.

24田华，王岱君.家庭干预对2型糖尿病患者运动疗法云逸行为及血糖的影响〔J〕.护理学报,2007;14(6)：77-8.

25薛桂月，陈青云，李霞，等.糖尿病量化运动处方的制定和实施〔J〕.体育科技，2009;30(4)：45-50.

26戴剑松，李靖，顾忠科，等.应用计步器测量日常体力活动的研究〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2008;12(35)：6883-7.

27陆大江.“有效步数”对2型糖尿病患者的疗效影响〔J〕.体育与科学，2011;32(3)：77-80.

28Tudor-Locke CE,Bell RC,Myers AM,etal.Pedometer-determined ambulatory activity in individuals with type 2 diabetes 〔J〕.Diabetes Res Clin Pract,2002;55(3):191-9.

29陈旭，蔡俊宏，潘卫东，等.应用加速度记录仪定量评估急性脑梗死患者上肢运动功能〔J〕.神经病学与神经康复学杂志，2010;2:7-10.

30王骏，张凤莉，潘卫东，等.加速度记录仪定量评价血管性痴呆精神行为症状的研究〔J〕.中国临床神经科学，2012;2:34-40.

>31Begum S,Por J.The impact of the NSF for Diabetes on patient empowerment〔J〕.Br J Nurs,2010;19(14):887-90.

32解杰梅，张会君，刘涛，等.以PBL、APIE导引法为中心的授权教育在社区2型糖尿病运动疗法中的应用效果〔J〕.中国全科医学，2011;14(5A):1444-6.

33徐贵霞，谢虹，郭贝清，等.健康信念理论在糖尿病自护行为中的作用研究〔C〕.蚌埠：蚌埠市科学技术协会2012年度学术年会论文集，2012:415-8.

34Bandura A.Self-efficacy:the exercise of control〔M〕.New York:WH Freeman,1997:1.

〔2014-09-22修回〕

(编辑王一涵)

〔中图分类号〕R473.5

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)07-1762-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.102

通讯作者：李乐之(1965-)，女，博士生导师，主任护师，主要从事临床护理研究。

基金项目：湖南省科技厅课题(No.2013FJ4077)

1中南大学湘雅二医院护理部

第一作者：李娟(1988-)，女，硕士，护师，主要从事临床护理研究。