台湾家庭责任医师养成教育与训练及未来挑战



台湾家庭责任医师养成教育与训练及未来挑战

詹其峰

作者单位：10002台湾台北市，台大医院家庭医学部

【关键词】全科医学；教育，医学

【Key words】General medicine；Education，medical

詹其峰.台湾家庭责任医师养成教育与训练及未来挑战[J].中国全科医学，2016，19(1)：82-83.[www.chinagp.net]

Zhan QF.Education and training of family doctors in Taiwan and the future challenges[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：82-83.

家庭医师/全科医师的继续教育、终身学习是全科医疗领域关注的热点、难点问题。我应《中国全科医学》杂志的邀请撰写此文，对台湾家庭责任医师养成教育与训练及未来挑战进行了论述。

1台湾家庭医学发展简史

●1976年8月台湾卫生处委托台大医院办理“全科医师养成训练计划”；

●1983年8月高雄医学院家庭医学科成立；

●1986年3月台湾家庭医学医学会成立；

●1988年5月台湾家庭医学医学会正式成为世界家庭医生组织(WONCA)的会员；

●1989年11月在北京举办全科医学学术会议，台湾与大陆进行基层医疗经验分享交流；

●1999年3月世界家庭医学会亚太区域会议在台北召开，海峡两岸家庭医学/全科医学学术研讨会同时举行；

●1999年12月大陆卫生部颁布“全科医师规范化培训试行办法”，发展全科医学教育；

●2003年3月全民健保整合性家庭医师服务制度试办；

●2011年1月公告实施二代健保。

2培养具备全人全家全小区照护能力的家庭责任医师

以人为中心、小区医疗为导向、在地健康照护与慢性病管理为21世纪国际健康照护体系的发展方向。医学教育也应随着医疗照护体系的发展趋势而改革。从家庭医学列为医学生必修的核心课程、小区医学训练中心的成立、医学生新途径(New Pathway)整合式教学改革，到毕业后一般医学训练计划的实施，台湾医学教育从过去侧重专科化的训练逐渐导向强调一般医学与小区医学的训练模式。

所谓具备全人全家全小区照护能力的家庭责任医师，系指具有可近性、为民众面临健康问题时接触的第一位医疗人员(Availability)，强调以病人为中心的全方位服务(Comprehensive)，提供纵贯性(Longitudinal)的持续照护(Continuity)，协调整个医疗照护体系，有效使用医疗资源(Coordination)，对病人及其家庭小区的健康负有特别的责任(Accountability)。家庭责任医师制度是一种提供给民众的以人为中心、以家庭为单位、以小区为范畴的全人、全家、全小区的三全照护模式。其所提供的服务内容和项目，应包含预防医学三段五级从出生至死亡、由健康状态至疾病末期的全程照护，包括：个人照护的整合和质量改善、健康评估、健康促进、疾病预防保健、病人教育与自我照顾支持、急性伤害与疾病的诊断与处置以及转介、慢性病的诊断与处置、复健服务包括长期照护的整合与提供、支持性治疗、末期照顾；儿童、青少年、妇女及老年人群的健康照护、基层精神卫生照护、在医疗体系内为民众代言等。

台湾的二代健保法于2011-01-26公告，其中第42条“医疗服务给付项目及支付标准之订定，应以相对点数反映各项服务成本及以同病、同质量、同酬为原则，并得以论量、论病例、论质量、论人或论日等方式订定之”。第44条“为促进预防医学、落实转诊制度，并提升医疗质量与医病关系，应订定家庭责任医师制度。前项家庭责任医师制度之给付，应采论人计酬为实施原则，并依照顾对象之年龄、性别、疾病等校正后之人头费，计算当年度之给付总额”。

为迎合第三次以体系为基础的医学教育改革和高龄化社会的来临，医学教育需着重人文关怀素养、整合性医疗概念及保险给付制度之改变，借此培养更多具备全人全家全小区照护能力的家庭责任医师。

3医学生的家庭医学核心学程应与接续的住院医师训练接轨

目前的医学生医学教育仍有许多缺失：包括保险制度、医疗经济、慢性病控制、老年医学等课程不足；过早开始专科化的教学、又太晚太少进入门诊及小区学习，使医学生所学与将来的执业及多数民众的医疗需求脱节。家庭医学与基层医疗制度，借由整体性、协调性及符合成本效益的健康照护方法，提高健康照护质量，并节省国家医疗支出。因此发展家庭医学的核心学程被认为是医学教育的必要工作，唯有将重视医患关系、全人照护、小区预防保健服务的家庭医学理念落实在医学生的教育课程内，并与接续的住院医师训练接轨，才能实现现代医师培育的目标，利于建立家庭责任医师制度。增加家庭责任医师制的介绍及相关课程，以利日后学生们的接受和主动参与。强调生物、心理与社会整合的全人医疗教育；培养关怀弱势的情操与人文精神。提早开始门诊教学、综合门诊及病房学习，才能参与病人全程的医疗照顾。提早接触小区基层医疗，以实作方式参与小区健康促进。实际了解大多数民众的健康与医疗需求，而不只是医学中心中的片段学习。增加评估群体健康的课程，不仅能医人，还能够以群体健康的角度进行整个小区的健康照护。建立家庭医学、基层医疗及小区医学核心课程，作为一致性的基本训练指引。因此，在医学生时代，加强其对医疗体系的认识，可增加健康保险制度课程，使医学生提早了解该制度的优缺点及重要性；可增加医疗体系与经济学课程，让学生了解国家的医疗资源，思考如何有效地利用有限的资源，同时可以了解预防医学的经济效益。在健康照护方面，可加强慢性病的筛检、诊断、照护、追踪、个案管理相关课程，并加强老年医学的训练内容，学习对老年人的功能性评估等高龄社会所需面对的健康议题。

4一般医学训练的核心课程与之后的住院医师训练应具有延续性，让各专科的医师都有家庭责任医师的概念，共同合作推动家庭责任医师制度

家庭责任医师制度是提供以人为中心的医疗照护，国内外的医学教育皆重视毕业后一般医学训练(PGY)与住院医师训练课程。台湾即将于2019年起，实施两年的“毕业后一般医学训练”。为应对未来的医疗需求与健康照顾模式，一般医学训练与住院医师训练内容，应导入家庭责任医师的观念。建议：

●在一般医学训练阶段：提升六大核心能力训练，并委托台湾家庭医学医学会设计1个月的家庭责任医师制度训练内容，作为一般医学训练选修1个月家庭医学科的主要训练课程；而在未来一般医学训练改为两年后，则将家庭责任医师制度训练内容(家庭医学科)列为必修课程(1个月)。

●在住院医师阶段：设计各专科住院医师的全人照护与家庭责任医师课程，作为各科住院医师继续学习家庭责任医师的必要训练内容，使每位完训医师在未来执业时具备成为家庭责任医师认证的资格。

家庭医学专科以外的医师担任家庭责任医师可能较不足的训练内容，包括：

●担任第一线医疗(Primary Care)的重大责任，强调以问题为基础的学习方式，提供连续性、周全性、协调性的照顾；

●强调以病人为中心的诊疗模式，兼顾生理、心理及社会的照护模式，落实以人为本位、家庭为取向、小区为范畴的医疗照顾；

●整合预防医学于临床诊疗的家庭医学管理；

●行为科学训练(含录像教学讨论、巴林特小组)，以增进医病关系，学习评估及处置身心问题的技能，并引导良好的健康行为；

●整合医疗照护资源，领导医疗团队；

●医学相关信息技术；

●老年医学的知识与技能；

●安宁缓和医疗的理论与实务；

●青少年医学的知识与技能；

●肥胖医学与运动医学的知识与技能；

●国际旅游医学的知识与技能；

●医疗政策及经济等相关知识；

●卫生教育及营养咨询相关知识与技能；

●家庭访视、居家照护训练(含长期照护资源的整合与应用)等。

5参与家庭医师整合性照顾计划的临床医师认证教育，应确保训练课程质量

家庭责任医师制度的临床医师认证教育训练课程建议以全人照护为导向，除了增加各种常见慢性病及症状诊治的继续教育外，也应加强卫生教育、预防保健及心理咨商等内容；临床实作讨论应加强老年人慢性病照护，强调以避免失能为中心、以全人照护为主体的概念；增加人文关怀、老年人与弱势团体的服务；合作医院所提供的训练课程及继续教育内容应经过正式的管理单位统筹规划，并确保训练课程的质量；设立适当的质量提升管理办法、奖励机制与执行成效不佳的辅导机制；进行家庭责任医师训练教育的相关研究。

6多元卫教管道倡导让民众认同家庭责任医师制度，增进民众对于家庭责任医师制度的支持

依据针对民众的调查显示，民众最期待的新好家庭医师需具备的特性有：可以处理大部分民众第一线就诊的健康问题(最理想应可达90%以上)；能够执行健康促进；能够执行健康筛检；能够诊治常见急性病症；能够治疗与管理常见慢性病；能够适当转介病人；掌握其他健康照护资源(其他专科、社福、长照资源等)；有能力提供小区导向健康照护服务等。

家庭责任医师制度是以促进民众健康为最大目的，除了医疗相关人员的参与，亦需要完善的小区健康支持网络。建议利用各种管道积极倡导家庭责任医师制度，让民众更容易得到相关讯息内容，如将家庭责任医师制度的概念融入十二年国民基本教育，善用新闻、平面、网络媒体进行倡导活动，以提高民众认同家庭责任医师制度，加强民众了解家庭责任医师制度的理念及对自身健康的帮助，进一步认同家庭责任医师是第一线照护医师的理念。

7未来挑战与建言

观之世界潮流，并应高龄化社会的需求，家庭责任医师制度的推展正迎合二十一世纪国际间健康照护体系所要求的发展方向：以人为中心、以小区医疗为导向、以在地健康照护为模式、以慢性病管理为优先。但如果没有完整教育训练系统，则难以落实家庭责任医师制度。为落实家庭责任医师制度，在教育与训练方面，建议在医学生的课程增加人文关怀素养、整合性医疗概念以及医疗体系新趋势；在一般医学训练医师和各专科住院医师的教育训练导入家庭责任医师的概念以及充实对医疗体系的体认；推动临床专科医师“家庭责任医师认证”、制定考核管理与回馈机制、并同时进行家庭医师教育训练的相关研究；在一般民众方面，亦须将家庭责任医师制度的概念融入国民基本教育与生活中，使民众支持并参与家庭责任医师制度。

(本文编辑：闫行敏)

·全科医学教育研究·

收稿日期：(2015-11-10)

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.016