经皮肾镜取石术后迟发性出血的观察及护理

黎海新

（广西桂平市人民医院泌尿外科，广西 桂平 537200）



经皮肾镜取石术后迟发性出血的观察及护理

黎海新

（广西桂平市人民医院泌尿外科，广西 桂平 537200）

【摘要】目的 探讨经皮肾镜取石术后迟发性出血的原因及护理措施。方法 回顾性分析12例经皮肾镜取石术后迟发性出血患者的临床资料。结果 8例患者经保守治疗痊愈，4例患者经行肾动脉栓塞治疗后治愈。结论 了解经皮肾镜取石术后迟发性出血的原因，术后密切观察病情，加强围手术期的护理措施，能有效减少迟发性出血发生概率，确保患者安全及疗效。

【关键词】肾结石；经皮肾镜取石术；出血；护理

随着技术和设备的不断进步和完善，经皮肾镜取石术（PCNL）已成为治疗上尿路结石的主要手段及一线的治疗方法［1］，具有创伤小，恢复快，可随时终止和分期手术，重复性好等优点［2］，但术后仍不可避免地存在一些并发症，迟发性出血是PCNL术严重的并发症之一，如果处理不及时或不当，会直接影响患者的肾功能，甚至危及生命。为探讨经皮肾镜取石术后迟发性出血的原因及护理措施，现对我科2013年1月至2015年1月行经皮肾镜取石术后出现迟发性出血的12例患者的护理资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组病例12例，男7例，女5例，年龄32～66岁，平均年龄49岁，肾多发结石8例，单发结石2例，肾结石合并输尿管上段结石2例。其中合并糖尿病4例，泌尿系感染3例，既往高血压病史3例，既往曾行体外冲击波碎石治疗5例，本组病例均有不同程度的肾积水。患者均为行一期取石术后出血。临床表现：①突发性持续血尿，呈鲜红色，肾造瘘口周围有渗血，甚至有血块堵塞尿管或造瘘管。②患侧腰部疼痛加剧。③出现尿急胀痛等膀胱痉挛的症状。④严重者出现面色苍白，脉搏细速，呼吸急速，血压下降，四肢冰冷等失血性休克的症状。

1.2 方法：①绝对卧床休息。②夹毕肾造瘘管，血液流至肾、输尿管内，使肾脏的压力上升，形成压迫止血状态，达到止血的目的。③按医嘱使用止血药，补充血容量，必要时输血。④用生理盐水持续膀胱冲洗。⑤经保守治疗症状不缓解或加重，或短时间内大量出血，立即急诊行介入栓塞治疗。

2 术后迟发性出血的原因

①术者经验不足。②术后早期过度激烈活动，导致血痂脱落，是引起肾脏迟发性出血的主要原因之一。③放置的造瘘管管质过硬，拔管动作过大。④合并寒颤、高热、高血压、糖尿病。⑤中老年患者合并动脉硬化。⑥假性动脉瘤或动-静脉瘘破裂。

3 护理措施

3.1 加强基础护理：绝对卧床休息是保守治疗的重要措施，卧床休息的时间视肾造瘘管及尿管引流液颜色的深浅而定，一般3～4 d，如怀疑有大出血者适当延长卧床时间。在此期间一切生活护理均由护士及家属协助。做好基础护理，保持床铺平整干净，定期协助患者翻身、拍背、咳痰，如痰黏稠不易咳出者，给予氧气雾化吸入，避免用力咳嗽加重出血，注意预防压疮及肺部感染。对大出血医嘱严禁翻身者，可给予垫长的水垫，既可避免翻身造成出血，又可以预防压疮。至引流液转清后方可逐渐开始活动，此时仍需密切观察引流液颜色的变化，如引流液颜色加深转鲜红色，则应继续卧床休息。

3.2 密切观察病情：密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压、末梢循环变化，并做好记录，如患者出血面色苍白，脉搏细速，呼吸急速，血压下降，四肢冰冷等休克征象，立即报告医师，配合医师抢救，立即给予止血，输液，补充血容量等相应处理措施。必要时双管输液，上心电监护仪，严密监测患者心率、血压、指脉氧的变化。

3.3 管道护理：肾造瘘管在PCNL术后常规留置，具有使引流更充分，起到压迫止血作用，可以作为通道使用，利于2期取石［3］。应妥善固定，防止管道扭曲、受压、牵拉、脱出，观察记录引流液的颜色、性质及量，如引流液颜色突然加深或引流出大量鲜红色液体，说明有活动性出血，应立即夹闭肾造瘘管，使肾内压升高，达到压迫止血的目的。夹管期间注意观察患者有无腰部胀痛，造瘘口周围有无渗血、渗液、漏尿现象，如有应及时报告医师处理。引流袋的位置不能高于管道出口水平，防止液体反流，造成肾脏感染。尿管也应妥善固定，保持通畅，定时挤压尿管，防止堵塞，如有血块堵塞尿管，应立即用生理盐水手工冲洗膀胱，直至尿管通畅为止，冲洗时压力不能过大，速度不能过快，同时应适当抬高床头，防止逆行感染。必要时予生理盐水持续低压缓慢冲洗膀胱。需要注意的是，肾造瘘管绝对不能冲洗，以免血痂脱落，加重出血，留置尿管期间及拔除尿管前，不能夹闭尿管，避免尿液反流。

3.4 加强心理护理：由于出血量大，尿管、肾造瘘管引出鲜红色液体，甚至管道堵塞，患者感觉难受，以及腰部疼痛、膀胱痉挛等均可加重患者的紧张、恐惧心理，或由于反复出血或出血时间长造成患者情绪烦躁、低落，对治疗失去信心。我们在抢救、护理患者过程中，针对患者不同的心理特点，给予安慰、心理疏导，关心、体贴患者，解除紧张恐惧心理，使患者情绪稳定，积极配合治疗。

3.5 预防感染：术后严密观察患者生命体征的变化，注意有无感染征象，保持引流管通畅，每日更换引流袋一次，并注意无菌操作，保持会阴部清洁，每日用碘伏棉球消毒尿道口2次，嘱患者多喝水，保证每日尿量在2000 mL以上，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，预防感冒，防止咳嗽。术前按医嘱预防应用抗生素，术后合理使用抗生素。术前应做尿常规检查及尿培养，如术前有泌尿系感染，应待感染控制后再行手术。术前也应该控制好血压、血糖水平，减少术后出血的概率。

3.6 行选择性肾动脉栓塞术的护理：①术前护理：对术后迟发性大出血，尤其是反复发作的大出血，采用超选择性肾动脉栓塞术治疗，往往能达到立竿见影的效果，并能最大限度减少对肾实质的损害，保存正常肾组织及其功能［4］。在保守治疗期间，密切观察患者的病情变化，如出现短时间内大量出血，立即报告医师，配合医师立即急诊行肾动脉栓塞术。术前应向患者说明介入性治疗的必要性和预期效果以及注意事项，解除患者的思想顾虑。术前做好备皮、药物过敏试验，必要时备血准备。检查足背动脉搏动情况，有助于观察患者肢端血液循环。②术后护理：栓塞术后仍要绝对卧床休息，患肢制动24 h，穿刺点加压包扎24 h，并用沙袋压迫6 h。注意观察穿刺部位有无出血、渗血及皮下血肿形成。并密切观察病情，注意患者的面色、脉搏、血压。严密观察记录引流液的颜色、性质及量的变化，造瘘口周围有无渗出，随时注意有无再出血现象。密切观察穿刺侧肢端颜色、皮温、感觉、疼痛及足背动脉搏动情况。制动期间，每2 h给予按摩患肢，促进血液循环，防止深静脉血栓形成。如果趾端出现苍白，皮温下降，感觉迟钝，小腿剧痛，则疑为血栓形成，应立即报告主管医师，进行相应处理［5］，同时注意观察患者有无发热、腰痛、腹胀、恶心、呕吐等栓塞综合征的表现，如有，按医嘱给予相应的对症、止痛处理。

4 出院指导

术后1～2个月内避免剧烈运动及重体力劳动，特别是留置双J管的患者，避免双J管移位、脱落。告知患者双J管的留置时间一般为1～3个月，置管期间避免弯腰、伸展、突然下端等动作。嘱患者多饮水，每日饮水2000～3000 mL，勤排尿，勿憋尿。如有腰痛、血尿、膀胱刺激征及其他不适应及时复诊。嘱患者及时回院拔双J管。忌食辛、辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力大便诱发出血。每半年1次门诊复查，了解结石复发情况。

5 结 果

所有患者均行绝对卧床休息、夹闭肾造瘘管、止血、镇静、补充血容量等综合治疗，8例患者经积极保守治疗痊愈，4例经行肾动脉栓塞治疗后治愈。

6 结 论

经皮肾镜虽具有创伤小，恢复快，可随时终止和分期手术，重复性好等优点，但仍不可避免地存在并发症，迟发性出血是最严重的并发症之一，可直接影响患者的肾功能，根据引起迟发性出血的各种原因，做好充分的术前准备，有效控制高血压、糖尿病、泌尿系感染。术后密切观察病情，加强术后护理措施，做好患者及家属的宣教工作，避免早期过度活动，能有效减少PCNL术后迟发性出血的发生概率。一旦出现迟发性出血，立即报告医师，配合医师积极采取相应的处理措施，确保患者安全及疗效。

参考文献

［1］ 李炯明，谢平波.经皮肾镜取石术严重并发症的预防和处理［J］.现代泌尿外科杂志，2014，19（6）:356-360.

［2］ 汪金荣，蒋志强，仇向东，等.经皮肾镜取石术并发大出血的分类与治疗［J］.中国内镜杂志，2014，20（2）:209-211.

［3］ 童海芳，俞建军，郑丽珊.肾结石57例经皮肾镜气压弹道碎石术护理观察［J］.中国乡村医药杂志，2014，21（6）:85-86.

［4］ 张秉鸿，王亮，杨伟，等.超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后迟发性大出血［J］.华西医学，2015，30（1）:42-44.

［5］ 陈慧.肾动脉栓塞治疗肾镜碎石术后大出血的护理［J］.中国医药导刊，2013，15（5）:911-912.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）02-0235-02