慢性病管理研究进展

王荣英，贺振银，赵稳稳，王雅依，张 敏，孙萌萌



·新进展·

慢性病管理研究进展

王荣英，贺振银，赵稳稳，王雅依，张 敏，孙萌萌

050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院全科医疗科

【摘要】随着经济、社会的快速发展，慢性病患病率、病死率逐年升高。本文参阅了国内外有关慢性病管理的最新研究文献，对慢性病管理的概念、意义、对象及国内外慢性病管理研究进展进行了综述，同时对我国未来慢性病管理模式进行了展望，提出：以社区为依托，综合性三级甲等医院全科医疗科联合各专科及基层医院对慢性病进行持续、综合性的管理，有利于提高社区全科医生规范化管理慢性病的水平，有利于提高慢性病的知晓率和控制率。

【关键词】慢性病；疾病管理；全科医生；综述

王荣英，贺振银，赵稳稳，等.慢性病管理研究进展[J].中国全科医学，2016，19(17)：1989-1993.[www.chinagp.net]

Wang RY，He ZY，Zhao WW，et al.Research progress of chronic disease management[J].Chinese General Practice，2016，19(17)：1989-1993.

随着经济、社会的迅速发展，慢性病总体呈现出发病率、病死率、致残率高，但知晓率、治疗率、控制率低的“三高三低”现象[1-2]。据统计显示：2012年全球死亡5 600万人，其中慢性病患者比例高达68%，约3 600万人，主要包括心血管疾病、癌症及慢性呼吸系统疾病患者，预计2030年慢性病患者死亡人数将会高达5 200万人[3]，占总死亡人数的60%，已达传染性疾病的2倍，经济损失占全球疾病负担的50%，慢性病已经成为严重威胁人类健康的公共卫生问题[4-5]，降低慢性病病死率及疾病负担是卫生策略的主要目标[3]。目前医疗及健康需求不断增长，而卫生医疗资源有限，过去以疾病为中心的诊治医疗模式并不能解决以上矛盾，随后以个体及群体健康为中心的慢性病管理模式不断出现，慢性病管理也随之成为全球关注的焦点。国外对慢性病管理模式的探索起步较早，已设计多种慢性病管理模式，而长期以来，我国学者对慢性病管理方面做了大量的探索及研究，但至今仍未形成行之有效且普遍认可的慢性病管理模式，现就慢性病管理研究进展综述如下。

1慢性病管理的概念及意义

慢性病管理是将健康管理理念应用到慢性病预防和控制中的一种综合的、一体化的保健体系，是指组织与慢性病相关的医护人员，向慢性病患者提供全面、主动、连续的管理，以达到促进健康、延缓慢性病病程、预防慢性病并发症、降低病残率、降低病死率、提高生活质量并降低医疗费用的科学管理模式[6]。其特点是以人群为基础，以生物-心理-社会医学模式为出发点，把消除危险因素作为管理的首要任务，同时重视疾病的临床治疗、康复锻炼、并发症的预防及治疗[7]，全面评估患者存在的健康问题，全方位、多视角为慢性病患者提供卫生服务。

慢性病是一种终身性疾病，是影响社会经济发展的重大公共卫生问题，已经成为全世界范围内最主要的疾病负担。我国在短短几十年内，由于经济、社会的发展，人口老龄化不断加快，居民经济收入、饮食习惯、生活方式的改变，流行病学模式完成了从传染性疾病向慢性非传染性疾病的转变，且速度极大超越了很多其他国家，现有确诊的慢性病患者共计2.6亿人，死亡患者占总死亡人数的85%，其导致的疾病负担比例高达70%[8]，所产生医疗费用的增长速度已经极大超过我国居民的承受能力，开展有效的慢性病管理工作迫在眉睫。

2慢性病管理的对象

疾病预防包括：(1)一级预防(病因预防)：针对疾病发生的社会、心理、行为等因素提出综合性预防措施，对存在致病因素的健康人进行指导、预防，避免疾病发生，消除危险因素，防止危险因素造成的危害；(2)二级预防(症候前期)：在临床前期，早期发现，并对慢性病做出及时诊断，采取治疗；(3)三级预防(临床预防)：通过有效、及时的治疗，延缓病情发展，预防并发症及后遗症；(4)零级预防(病源预防)：预防工作的关口前移，从源头上防治或减少致病因子的发生。单纯对慢性病患者的管理并不能达到慢性病管理的目标,慢性病管理应当延伸到慢性病高危人群的管理，甚至应扩展到慢性病患者心理变化的管理[9]。另外，人是社会环境的产物，其饮食习惯、行为方式、心理等均与所处的社会环境有关，改变人的行为方式亦需要社会环境的支持，所以，慢性病管理工作中不能忽视社会环境对慢性病患者及高危人群的影响。慢性病管理的对象分为以下3个方面：(1)慢性病患者及慢性病高危人群的疾病危险因素、病程、合并症、并发症等；(2)慢性病患者对其自身疾病的认识程度，患者在患病后的心理变化及生活、行为方式；(3)慢性病患者所处社会环境：生活环境、工作环境、群体环境、社区卫生服务中心环境、所处的社会地位[10]。

3国内外慢性病管理研究进展

一些发达国家一直在研究、总结慢性病防治及管理的新模式，经过多国学者深入研究，开发出针对慢性病管理防治的多种模型，以下3种管理模型在世界各国得到广泛地认可和应用：慢性病管理模型(chronic care model，CCM)、慢性病自我管理计划模型(chronic disease self-management program，CDSMP)和慢性病创新照护框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC)[11-12]。

美国是最早研究及初步应用CCM的国家，动员政府、医护人员、患者均参与到管理活动当中，政府在政策上支持，把慢性病管理工作作为公共卫生服务重点投入的项目。此模式覆盖性广，调动了个人、集体、社会的积极性，增强了全民健康意识，强调医疗资源的优化配置，满足了慢性病患者的健康需求，从根本上延缓并发症的发生、发展，降低了医疗费用，提高了美国整体的健康水平，尽管这样，美国的慢性病管理仍存在一定的缺陷，由于缺乏经验和总结，并不能扭转慢性病“三高三低”的态势。据统计，美国成年人中慢性病患者比例高达50%，其导致的死亡占总死亡人数的70%，所产生医疗费用占美国总医疗费用的86%[13]。近年来，随着信息技术的快速发展，美国学者开始重视医疗信息化建设，将信息技术应用到慢性病管理领域，在CCM基础上构建出慢性病远程管理模式，其主要是以家庭为基础的无线设备和应用程序，将网络技术应用到慢性病管理的领域[13]，建立慢性病患者专项档案，实时监测慢性病患者的相关指标，并上传患者院外的用药、治疗情况及病情控制情况，根据慢性病分级管理，一旦出现异常数据，经过专业培训的慢性病医生会及时联系患者、调整治疗方案，同时医护人员会为患者提供关于慢性病管理方面的相关知识，适时提醒慢性病患者加强自我管理。此模式同时帮助临床医生对慢性病患者进行个体化、系统的干预，实现慢性病全程动态管理，有效建立信息化、个性化、系统化、管控同步化的慢性病管理模式，并实现慢性病患者的个体化家庭自我管理，合理利用医疗资源，显著改善了卫生保健的现状[14-15]。通过远程网络的系统管理，使得慢性病患者的生活及行为方式得到极大改善，慢性病的发病率、病死率、致残率明显降低，从而达到促进健康、提高生活质量的目的[16]。

20 世纪70 年代开始，一种新型慢性病健康管理模式在芬兰出现[17]，其通过改善人群的生活、行为方式，发挥基层及社区卫生服务中心的预防功能，从根本上消除危险因素。该模式的特点是与基层、社区团结合作，强调改变环境及社会规范，构建适当的流行病学和行为学研究框架，对慢性病患者行为进行良好的监测和干预，并定期由国家公共卫生学院进行慢性病健康管理项目评估。鼓励基层及社区居民全面积极参与到管理活动中来，把基层、社区及其范围内的居民作为管理单元，并争取政府协助，确定管理单元中的健康问题及需求，动员管理单元的资源，使得管理单元的问题得到有步骤、有计划地预防和解决，培养慢性病患者自主监测、互相监测的意识，显著提高慢性病的管理水平，促进管理单元医疗水平的发展。这种模式不仅改善了人群健康状况,极大提高了其生命质量,而且还显著降低了医疗费用,得到了世界卫生组织(WHO)的高度赞赏,并建议向全世界各国推广[17]。

CDSMP于20世纪90年代由美国斯坦福大学患者教育研究中心的学者Kate Lorig研发提出，随后在澳洲、欧洲、亚洲各国得到广泛应用[18-19]。该计划在政府政策支持的基础上，重点干预和管理慢性病患者饮食、行为习惯、服药依从性、锻炼强度、疲劳程度、心理变化、疾病病程等因素，并整理、分析、评估疾病相关的基本资料，通过不断的健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，制定慢性病管理的行为规范，建立健康的生活方式，逐步实现自我管理的目标，控制慢性病的发生、发展，延缓慢性病并发症的发展，使得慢性病患者的生活质量得到极大提高[20]。疾病是随时变化的，而治疗又因个体的差异而不同，该计划强调慢性病患者与慢性病管理者之间的沟通，加强患者主动参与健康管理，显著提高了慢性病患者的自我管理水平，从源头上降低慢性病的发病率，从而建立系统化、同步化的慢性病管理模式[21-22]。

以上慢性病管理模式的建立主要基于美国[13]、芬兰[17]、瑞士[23]、澳大利亚[24]、荷兰[25]等发达国家，在发展中国家的适应性有待进一步探讨[26]。我国在慢性病管理方面的理论和实践研究起步较晚，20世纪80年代末，慢性病监测工作在我国部分地区逐步展开，天津市起步较早，随着社区服务中心的不断发展，北京市、上海市、成都市、广东省等地区慢性病管理模式初步形成，但均需进一步规划和发展，目前国内还没有形成统一的、权威的健康管理理论体系，更缺乏相应的健康管理国家标准、评价体系以及健康管理专业人才[27]。

20世纪90年代，随着国内社区卫生服务中心的发展，慢性病管理逐步实现由医院向社区的转变，以社区为基础的“社区-患者-医院”一体化慢性病管理模式开始萌芽，其把慢性病管理的重心放在社区，方便于居民，特别是老年患者接受医疗卫生服务，通过动态监测慢性病发展的不同阶段，强化分级管理，根据不同的级别制定不同的管理要求和目标，指导医护人员进行日常随访和干预，此模式重视医院在慢性病管理过程中的地位，充分发挥医院和社区的作用，登记患者基本信息、病情、临床结局，通过健康教育、建立电子档案、建立双向转诊平台，形成了对慢性病患者进行普查、预防、治疗、管理的一体化管理体系[28]，为慢性病患者提供系统化服务，实现了对慢性病患者的精细管理。在一体化管理模式下，以社区为管理单元，开展慢性病健康教育，改善慢性病患者生活行为习惯，提高慢性病的知晓率，从源头上降低慢性病的发病率，提高慢性病的控制率[27]。

2002年结合发展中国家卫生系统发展和人群健康状况，并结合以上管理模型，对某些要素进行调整，WHO提出ICCC，相比而言，ICCC更适合中低等收入国家[26]。ICCC强调政府及政策参与、支持及卫生系统内外相关部门的协作、协调筹资，增加慢性病管理经费来源，规范培养慢性病管理的全科医生。开展签约服务，主要以慢性病管理为切入点，以慢性病患者为重点签约对象并辐射至其家庭成员，以社区为单元，对签约慢性病患者及家庭成员提供基本诊疗服务、相关随访、健康教育等，将慢性病随访、健康教育、康复指导等基本公共卫生服务落到实处，调动慢性病患者积极性，加强自主监测意识，熟知自身慢性病病程、可能出现的并发症及管理策略，同时开展慢性病患者健康分享会，加强慢性病患者间互帮互动及经验分享，提高患者的自我管理能力。另外，通过不同级别的医疗卫生机构分工合作，建立双向转诊平台，转诊同时将慢性病患者相关信息转诊，节省患者等待时间，保障慢性病管理的连续性及协调性。这种模式以预防为重点，为慢性病患者提供一体化、综合化的管理，增强自主管理意识及自我管理技能，从根本上实现初级卫生保健工作的目标[29]。

近年来，随着信息技术的快速发展及对国外慢性病管理模式的借鉴，我国学者构建出慢性病信息化管理模式[30]，此模式以社区为基础，医院为主导，重视慢性病的动态管理，关注患者生命全程。其通过建立慢性病管理专用信息网络，建立专项档案及健康交流平台，对慢性病患者开展规范、持续的常规监测，实时上传患者疾病状况以及患者的饮食、运动等情况，一旦出现异常，相关数据将上传至服务终端，医务人员接收信息后，通过综合分析，及时调整治疗方案，若社区医务人员不能确定患者病情时，可通过网络平台远程协助上级医疗机构，实现多级医生参与慢性病管理，将轻病、疾病保健放在社区，重病放在大医院，达到分级诊疗的目的，提高工作效率。同时此管理模式重视医患沟通及定期随访，通过医务人员的动态指导，减少入院次数、延缓并发症发生、降低医疗成本,使得慢性病患者生活质量得到显著提高[31-32]。

4我国慢性病管理模式展望

目前，我国慢性病防治工作管理不到位、满意率低，原因在于不重视疾病预防工作，从源头上产生了大量慢性病患病群体，居民对医疗服务的需求快速增长，医疗卫生费用也快速增加，且多数仍依托于专科医师，投入成本越来越高但慢性病知晓率、控制率低，并未能理想地控制慢性病的发生、发展[1-2]。全科医学融合慢性病为一体的管理模式越来越呈现出其优势，此模式以社区为依托，结合慢性病管理绩效考核体系，使得慢性病患者的生活行为方式、疾病知晓率、疾病控制率、生活质量及满意度方面均得到良好的提高[33]。目前我国社区医疗系统技术薄弱、基层全科医生诊疗能力有限，综合性三级甲等医院专科医生诊治慢性病患者后，患者回到社区，无法完成后期管理，所以慢性病管理单纯依靠社区并不能达到很好的效果，仍需依托综合性三级甲等医院参与[32]。综合性三级甲等医院有充分的医疗资源，但专业划分过细、医生专业知识面过窄，而许多慢性病患者可能合并多系统疾病，由于专科医生技能过于专业和执业范围的限制，使得患者就诊时间及医疗资源极大浪费。综合性三级甲等医院设置全科医疗科，将综合性三级甲等医院各专科科室、基层医院及社区连接在一起形成医疗联合体，充分利用三级甲等医院的医疗资源优势及全科医疗科的桥梁作用，培养慢性病管理的专业全科医生，并建立以全科医疗科为基础的双向转诊平台，在慢性病急性发作期或患者出现严重并发症时，社区、基层医护人员将慢性病患者就诊记录及患者转诊到综合性三级甲等医院，采取及时治疗，待疾病稳定达康复期后，再转回基层医院或社区，完成后期康复锻炼及后续治疗，在综合性三级甲等医院各专科-全科医疗科-基层医院或社区卫生服务中心模式下共同携手推进分级诊疗制度，真正实现“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的目标。所以，应加强社区医疗服务中心、基层医院与综合性三级甲等医院的合作，规范培养社区慢性病管理的全科医生，提高社区卫生服务中心的医疗水平，从根本上打消患者在社区就诊的疑虑。以社区为中心，开展慢性病三级防治体系，使社区基本医疗资源能够参与慢性病的诊断、治疗、管理、康复全过程，引导慢性病患者到社区就诊，提高慢性病管理效率[34-35]。以社区为管理单元，确定社区的健康问题，改善慢性病患者生活行为习惯，通过全科医生与患者之间的及时沟通，实现慢性病的个体化管理，逐渐形成以全科医学融合慢性病管理为一体的管理模式，为社区早期干预慢性病的健康管理体系创建基础。

综上所述，开展全科医学融合慢性病管理为一体的模式，有利于提高慢性病的知晓率、慢性病的控制、社区卫生服务中心规范管理慢性病患者的数量，并且提升了患者满意度[34]。

作者贡献：王荣英进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；赵稳稳、王雅依、张敏、孙萌萌进行资料收集；贺振银进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Research Progress of Chronic Disease Management

WANGRong-ying，HEZhen-yin，ZHAOWen-wen，etal.

DepartmentofGeneralPractice，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000，China

【Abstract】With the rapid development of economy and society,the prevalence and mortality rate of chronic disease are increasing year by year.Based on some latest literatures about chronic disease management at home and abroad are consulted，the concept，the meaning and the object of chronic disease management,and the advances of chronic disease management at home and abroad are reviewed.Meanwhile,the chronic disease management model in our country in the future is prospected.With the support of community,continuous and comprehensive chronic disease management performed by a combination of department of general practice in class 1 & grade 3 general hospitals,special hospitals and primary hospitals,can improve the level of standardized management of community general practitioners in the field of chronic disease management，and can also improve the awareness and the control rate of chronic disease.

【Key words】Chronic disease；Disease management；General practitioners；Review

基金项目：河北省政府资助课题研究项目(361004)

通信作者：贺振银，050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院全科医疗科；E-mail:hezhenyin2008@163.com

【中图分类号】R 197.323

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.001

(收稿日期：2016-02-03；修回日期：2016-05-14)