大黄附子汤治疗腹膜炎的几点思考*

蔡华珠，纪立金，剡 龙

(福建中医药大学中医学院，福州 350122)

大黄附子汤治疗腹膜炎的几点思考*

蔡华珠，纪立金，剡 龙

(福建中医药大学中医学院，福州 350122)

腹膜炎属于中医“腹痛”范畴，中医治以大黄附子汤。大黄附子汤症见“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”。胁下偏痛之“偏”，指的是痛的“部位固定、不在正中”之义;发热为局部病灶部位发热，非全身性之热，亦非寒盛格阳于外之真寒假热之“热”;“脉紧弦”为腹膜炎形成外象之一。方中“大黄三两，附子三枚(炮)，细辛二两”，大黄附子汤之所以能治疗腹膜炎，在于炮附子的固阳作用。

大黄附子汤;腹膜炎;大黄;附子;细辛

腹膜炎(peritonitis)是由感染、化学性物质(如胃液、肠液、胆汁、胰液等)损失引起的腹膜炎症，其中以细菌感染引起者最多。临床表现为起病突然，有腹痛、发热与呕吐，体温常高达39℃以上，疼痛和压痛为全腹性，但以中下腹为显，腹肌紧张不常见［1］，属于中医“腹痛”范畴。腹痛是临床极为常见的症状，胃肠痉挛、不完全肠梗阻、肠黏连、肠系膜和腹膜病变等，均以腹痛为主要表现［2］。中医治疗腹痛，张仲景用的是大黄附子汤。此方是温下剂，功用温里散寒、通便止痛，治寒积腹痛［3］。台湾医师倪海厦先生受其启发，在其《倪海厦注金匮》一书中第362页记载曾治疗一位腹膜炎患者，主要症状是右腹下麦氏点部位痛，不能直立行走，腹诊见肌肉紧张，病灶部位有发热，手诊生命线上1/3有直径1.5 cm的褐色斑点，长达15年之久，倪海厦用大黄牡丹汤加薏苡附子败酱散进行治疗获奇效。兹就大黄附子汤治疗腹膜炎进行几点思考，拙述如下。

1 胁下偏痛之“偏”

在条文中列出的是“胁下偏痛”、“胁下”只是部位，主要症状是“痛”。关于这个“偏”字，《说文解字》曰“斜侧”。笔者认为可有两种解释:一是“偏偏”的意思，也就是痛点偏偏在这个位置，即痛的部位固定且具有特殊性，如胆囊痛、胃脘痛、阑尾痛，这些部位的痛是比较固定的;一是不在正位即偏，病变不在正中的意思。著名伤寒大家李克绍在他的《胃肠病漫话》中记载了两则有关用此方治疗胃痛的案例:一男性农民年40余，脘腹疼痛多年，每腹痛时数日不大便，脉沉紧，出示以前服过的药方，有枳实、厚朴、大黄等，其中大黄曾一度用到30 g，但大便仍不通畅。余给予大黄附子汤，1剂后大便就畅下，便中有黑色粒状物，大的如黄豆大，数量很多，坚硬异常，自泻下后腹部舒适，亦未再痛。1958年，余在灵岩寺中医进修学校讲课时曾将此方的主治与用法向学员作过介绍。后来下乡巡回医疗时，一学员遇到一农民因多年顽固性胃痛求诊，因其自述症状与大黄附子汤证符合，遂将原方抄用每味各9 g，但细辛用到9 g很不放心，一夜也未睡好。不料次日一早，患者即来叩门道谢，并言服药后大便泻下大量如烂肉状物，疼痛完全消失，多年宿疾彻底治愈。这两则医案中，患者的主诉均是胃痛而非便秘。众所周知，胃痛的部位是固定，且胃的解剖位置不在正中，因此胁下偏痛之“偏”，指的是痛的“部位固定、不在正中”之义。

2 发热之部位

“发热”这一症状与“太阳病之恶寒发热，阳明病之大热，少阳之往来寒热，厥阴之热”均不一样，此处的发热非全身热，如果是全身性的热证，也绝不会炮附子三枚、细辛二两。虽说有大黄苦寒之性制约附子、细辛之热，但总观全方仍然偏热;此处的发热也非寒盛格阳于外之真寒假热之“热”，若为真寒假热，张仲景用的是四逆汤救逆。另外细辛入肾可鼓动肾阳，元阳之根既动，外动之浮阳岂可轻回。因此，大黄附子汤证的发热为局部，即病灶部位的发热。有关这种局部病变而致发热的情形，常见的有附骨疽、阑尾炎，在发作期用手触摸可以明显感觉到温度比周围高，乃为正邪交争的表现，但同时也反映出正气之不足。此种情况不可用寒凉，需用温阳之药补足正气，抗邪外出。阑尾炎无论在急性期还是非急性期，只要发作麦氏点的温度都比周围高。所以，大黄附子汤证的发热为局部病灶部位发热，非全身性之热，亦非寒盛格阳于外的真寒假热之“热”。

3 脉紧弦之“紧”

“脉紧弦”，紧弦脉形紧急如按琴弦，应指有劲急感，主寒主痛［4］。“弦”与肝有关，唐宗海认为全身的筋膜是三焦，与肝有很大的联系。胆囊、胃脘、阑尾，无论是与其相关的脏腑还是循行所过之经脉都与肝的关系较为密切，在胆囊炎或结石、阑尾炎、胃痛的初期，正邪交争剧烈，正气比较充足，此时会有热证出现，应根据具体症状随证施治。如果病情延误或是误治，造成胆道破裂、胃穿孔、阑尾穿孔则会形成腹膜炎，在即将破裂或是穿孔时有剧痛，破裂时压力瞬间解除则痛消，此时腹膜迅速将进入腹腔的废物包裹起来，形成腹膜炎。

4 大黄附子汤药解

大黄附子汤药味简单仅3味药:大黄三两，附子三枚(炮)，细辛二两。其中大黄用量不大，所以能起到泻下瘀积、活血化瘀的作用;细辛虽不能生阳，但辛能发散，可以加速阳气的运行。按《名医别录》记载:“细辛，安五脏，益肝胆”。细辛能增强阳气在筋膜系统的运行速度，使似乎处于停滞状态的筋膜和胃肠重新活动起来，起到推陈致新的作用。炮附子通行十二经脉，补阳袪寒，其剂量达3枚，目的在于补阳，阳得助而易攻邪于外。大黄附子汤之所以能够治疗腹膜炎，在于炮附子的固阳作用。腹膜炎之穿孔或破裂，均为阳气固护作用不够所致，如果一旦破裂则阳气耗散更多。这就是为何在大失血后要用温阳之药以固血而不可用寒凉以止血的原因所在。这种情况之下附子必然要用大剂量。

以上为笔者就大黄附子汤治疗腹膜炎的思考，不当之处望同道斧正。

［1］陈灏珠，林果．实用内科学［M］．13版．北京:人民卫生出版社，2012:2064-2061．

［2］周仲瑛．中医内科学［M］．2版．北京:中国中医药科技出版社，2007:227．

［3］王义祁．方剂学［M］．3版．北京:人民卫生出版社，2012:56．

［4］李灿东，吴承玉．中医诊断学［M］．3版．北京:中国中医药科技出版社，2012:121-122．

R572．2

A

1006-3250(2016) 01-0107-02

2015-04-25

国家自然科学基金资助项目(81202613)

蔡华珠(1978-)，女，讲师，医学硕士，从事中医基础理论研究及教学与临床研究。