从“调气则后重自除”论肛肠科“后重”证*

鲍新坤，林爱珍，孙光军，吴汉泉

(湖北省中医院，武汉 430061)

从“调气则后重自除”论肛肠科“后重”证*

鲍新坤，林爱珍，孙光军，吴汉泉

(湖北省中医院，武汉 430061)

基于经典文献，引证和解析古文献中关于“后重证”的记载，从理法方药4个角度总结“后重证”在临床上的理论基础和“调气则后重自除”在“后重证”中的具体实践方法;旨在全面揭示“后重证”的病机关键、临床表现、虚瘀互结的证候学特点、调气活血为基础的治疗原则和基于加味补阳还五汤加减治疗“后重证”的合理性。进一步启发中医临床医师溯本归元，注重辨证论治，发挥中医药治疗学“防治结合”的优势。

调气;后重;活血

“后重”是指便时窘迫、排出不畅，便后肛门部坠胀不适、排便不尽感的临床表现。时常首发于痢疾、溃疡性结肠炎、放射性直肠炎、直肠癌术后、肛隐窝炎、内痔、混合痔、直肠黏膜脱垂、直肠前突、盆底肌失迟缓综合征、盆底肌迟缓综合征等疾病的急慢性期。如今人们过度劳累、精神紧张、饮食不节、营养失衡、蓄意改变排便习惯等原因导致肠道慢性炎症频发，其中又以“后重”证为主诉者居多。此证以西药抗感染治疗多疗效甚微，抗炎治疗多停药即发，而以中药辨证论治疗效显著，现从理法方药4个角度分别论述“后重”证的中医药治疗。

1 “后重”证病机:脾肾气虚不固，肠络气血不通

《难经·第五十七难》说:“泄凡有五”，“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”。言及里急后重有便意频繁、大便困难、腹痛等临床表现，此处当理解为病患大瘕泻者有里急后重，会出现便意频繁却大便解出困难，患者屡屡如厕却不得缓解，导致“肾虚”不能蒸腾气化、膀胱失于约束、小便排出困难、有短涩尿急而痛的表现。其发病的机理为诸邪为祸中焦，脾虚升清失司，清浊不分，有便出不爽、夹黏液湿浊之物，若兼热盛伤络、血不循经，则痢下红白相间之物;大肠主津失司，故有便意频繁、大肠传导失司而大便解出困难，久病及肾或脾虚乘肾，肾虚气化不足，膀胱失于约束，故有小便时艰涩疼痛。

《素问·至真要大论》说:“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《素问病机气宜保命集·泄泻论》解释“暴注者，是注泄也……下迫者，后重里急，窘迫急痛也。”此处暴注下迫当理解为病起突然、暴泻如注，以大便窘迫急速、泻后急欲大便却排便不畅、便后不爽的窘迫感。其发病机理当为外感或内生诸邪化热伤中，脾虚内湿得聚，湿热之邪伤及肠腑，故病起突然、暴泻如注，大便窘迫急速，泻后实邪得除，而脾虚不减，升清不足，内湿黏滞，故便后不爽、急欲大便却排便不畅。此处“暴注下迫”可作里急后重论，但其下迫有暴注之势方可辨证为“热”，泻后“下迫”之感当为脾肾虚弱，肠腑气血不畅，不能各司其主。

后世《景岳全书》说:“凡热痢、寒痢、虚痢皆有之。不得尽以为热也。盖中焦有热，则热邪下迫中焦;有寒，则寒邪下迫脾肾;气虚则气陷下迫。欲治此者，但当察其所因，以治脾肾之本，则无有不愈。”其虽强调辨痢疾“里急后重”当分寒热虚实，推崇“治脾肾之本”，但未甄后重与里急之寒热虚实之别在何处，也未就其理而分述里急后重的治疗差别。

后世楼英之言:“未圊前腹痛为里急，已圊后腹痛为后重，里急为阳，后重为阴，里急为阳涩，后重为气虚。”此处“里急”有便前或便时腹痛，“后重”有便后腹痛不减或加重。里急的成因为实邪阻滞、肠络气机不畅，故有便前或便时疼痛，此处疼痛当为实邪所致绞痛、胀痛等;而后重的成因为脏腑虚弱，气虚推动乏力，气虚血脉空虚，肠腑失于濡养，故有便后疼痛不减或加重，此疼痛当为虚邪所致隐痛、空痛等。

综上，可概括“后重”证有4个特点:一是“数至圊而不能便”，即大便不尽感、时时欲便，大便排出困难;二是“已圊后腹痛为后重”，即便后腹痛持续不减或有加重;三是“欲治此者，但当察其所因，以治脾肾之本，则无有不愈”，即后重证治疗当以脾肾为病变之本论治;四是“后重”证有“虚”和“瘀”的证候学特征，辨证当谨守“脾肾气虚不固，肠络气血不通”之理。与现代临床对“后重”病中医辨证多虚证及以虚为主、夹杂实证的特点相吻合。

2 “后重”证之法:益气健脾升清，行气活血通腑

刘河间之前多统辨里急后重为邪热作祟，推崇泄热通腑之法。刘河间强调调气则后重自除，行血则便脓自愈，结合时宜之变确立“和法”与“下法”并举的芍药汤，此方乃治疗湿热实症“里急”与“后重”并发的良方，然用于单纯“后重”证则适得其反，有犯虚实之戒而加重病情。

《景岳全书》说:“然调气之法，气陷者举之则调，必使气和，乃为调气。行血之法亦然。”提倡针对寒热虚实之变辨证论治，注重从调气、调血角度论治里急后重之痢疾，此举的目标为气血充盈和畅。

刘氏与张氏之法不可用，然理可为鉴。纵观其所用芍药汤、胃苓汤及补中益气汤，可知针对“后重”证虚的因素多采用益气健脾升清、行气活血通腑辨证用药。当今社会，人们过度劳累，精神紧张、饮食不节、营养失衡、工作时间限制、蓄意改变排便习惯等原因导致脾虚升清失司，肠络气血不通，肠道慢性炎症频发;受后重证“时时欲便，便后不适无缓解”的疾病特点和工作限制，前来就诊者慢性病变是中医辨证“虚证”居多。治疗当谨守“调气则后重自除”原则，采用益气健脾升清、行气活血通腑。

3 “后重”证之方药—加味补阳还五汤加减

补阳还五汤出自清·王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》，原本用于治疗气虚血瘀所致中风及中风后遗症。加味补阳还五汤为我科室经验方，在补阳还五汤基础上结合肛肠科疾病特点化裁而成，由黄芪45 g、炒白术30 g、升麻15 g、柴胡15 g、当归30 g、赤白芍各10 g、三七10 g、大血藤15 g、丹皮15 g、地龙10 g、甘草5 g组成。伴肝郁气滞、情志抑郁、表情淡漠、腹部气窜走痛者，可加陈皮10 g、薄荷10 g、栀子10 g、合欢皮10 g;伴焦虑不安、夜卧不宁者，可加茯神10 g、酸枣仁10 g、龙骨10 g、牡蛎10 g。此方以大剂量的黄芪、炒白术大补中焦脾气，不仅能恢复脾主升清、运化精微、肠腑濡养充足、主津及传导复常，还能使四季脾旺不受邪，发挥治未病的效果，防止或延缓复发;升麻、柴胡可升举阳气，助黄芪、炒白术濡养肠腑;当归、三七、大血藤、丹皮、地龙活血化瘀、疏通经络，使补益之剂有水到渠成之功，可防竣补而不行所致化热之弊。

现代药理学研究表明，黄芪配合当归不仅能下调缺血诱导的ET-1基因表达，改善缺血区血液循环及营养状态，促进黏膜修复，而且能增强机体的免疫功能，减轻炎症损伤;炒白术助黄芪健脾益气，现代药理学研究证实，黄芪、白术合用能有效减少炎症组织中髓过氧化物酶(MPO)的含量［2］;白芍、三七、大血藤等助当归养阴活血。有研究表明，黄芪与白芍相配对MSOD、GSH-Px和Cu/Zn-SOD三者活性均有显著的诱导作用，且具有较好的抗氧化作用;丹皮凉血止血，现代药理学研究表明，其可能通过调节免疫功能变现出显著的抗炎作用。全方谨守“调气则后重自除”原则，针对“脾肾气虚”及“虚多夹瘀”特点，采用益气健脾升清、行气活血通腑大法治疗，在减轻症状、调节肠道功能、减轻肠道慢性炎症损伤等方面均有显著疗效。

4 典型病案

患者梅某，女，42岁，计算机程序员，因“大便不尽感半年，加重伴肛门部坠胀不适1周”就诊。诉半年前入职新公司后间断性出现大便不尽感，时时欲便，每次大便用时长至30 min，无便血、便时肛门部疼痛及肛门异物脱出，无腹胀、腹痛等不适，大便质软成形，每日均解，小便、月经无异常，体力体质量无明显改变。近1周上述症状加重，伴肛门部坠胀不适，在社区行抗感染治疗3 d无明显缓解。今来就诊，查患者舌淡、苔白腻、舌下脉络稍显迂曲、言语声低无力、面色稍黄，1个月前在外院行纤维结肠镜检查示全结肠黏膜及肛门未见明显异常改变，排便造影未见明显异常改变。肛门镜检查可见直肠腔下端有少许粪便残留，肛隐窝加深充血，直肠黏膜皱褶多，中医诊断便秘病、气虚血瘀证，治以益气健脾升清、行气活血通腑。方用加味补阳还五汤加减:黄芪45 g，炒白术30 g，升麻15 g，柴胡15 g，当归30 g，赤白芍各10 g，三七10 g，大血藤15 g，丹皮15 g，地龙10 g，肉桂5 g，合欢皮15 g，百合15 g，甘草5 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者劳逸结合，清淡饮食，调整大便习惯。1周后再诊，诉服药3剂后肛门部坠胀不适缓解，大便不尽感减轻，现大便不尽感明显缓解，久坐后稍有感觉。继续给予上药7剂巩固疗效，嘱患者勤练习提肛运动，清淡饮食，适当活动，不适及时来诊。

［1］刘弼臣.中医儿科经典选释(连载五)［J］.中医儿科杂志，2010，6(3):43-44.

［2］石忠峰，陈蔚文，李茹柳，等.白术黄芪汤及其有效部分组方对小鼠溃疡性结肠炎的疗效观察［J］.中药新药与临床药理，2007，18(2):87-90.

R574.8

A

1006-3250(2016)11-1570-02

2016-04-16

鲍新坤(1988-)，男，湖北黄冈人，住院医师，医学硕士，从事中西医结合大肠肛门疾病的防治与研究。