基于“络虚邪瘀”病机观的慢性复杂性疾病治疗辨识*

刘勇明，吕晓东△，庞立健，刘 创，臧凝子，袁 佺，杨 丽，任延毅，刘妍彤

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110847;2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

基于“络虚邪瘀”病机观的慢性复杂性疾病治疗辨识*

刘勇明1，吕晓东1△，庞立健2，刘 创2，臧凝子1，袁 佺1，杨 丽2，任延毅1，刘妍彤1

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110847;2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

基于“络虚邪瘀”核心病机观，总结出慢性复杂性疾病与“久病入络”“久病多瘀”“百病多由痰作祟”的高度一致性，并对其治则、治法、方药以及临床用药规律加以论述，探析其现代内涵机制，以期建立“络虚邪瘀”病机观特色辨证治疗体系，从而为慢性复杂性疾病治疗奠定理论基础，提供诊疗思路。

慢性复杂性疾病;络虚邪瘀;治疗

慢性复杂性疾病是指病程长且病情反复发作、迁延不愈的慢性非传染性疾病，如肿瘤、高血压、冠心病等［1-2］。现代研究表明，慢性复杂性疾病发病与“百病多由痰作祟”“久病多瘀”“久病入络”等理论密切相关，总体概括了慢性复杂性疾病发病与痰、瘀、络病的关系。本文即以“络虚邪瘀”病机观为指导，以慢性复杂性疾病规律及治疗为原则，以络病病变规律为契合点，探究慢性复杂性疾病特色辨证治疗体系，为有效防治慢性复杂性疾病提供理论基础与诊疗依据。

1 “络虚邪瘀”与慢性复杂性疾病

络脉系由经脉分出，纵横交贯，层次细化，遍布人体周身，沟通脏腑肢节，输布气血津液的网状系统。外邪袭络先伤阳络，久居不去则生内伤，损及阴络，导致络中气血运行减缓，津凝化痰，血滞成瘀，痰瘀阻络，络脉功能异常，久痛、久瘀、久病入络，脏腑气机紊乱，或气血耗伤无以荣养络脉致络虚不荣，加重痰、瘀、热、毒等邪气蓄积络脉，互患为病，伤及络脉，形成易入难出、易滞易瘀、易积成形的病机特点，出现络气郁滞(虚滞)、络虚不荣、热毒滞络、络息成积、络脉损伤、络脉瘀塞、络脉绌急、络脉瘀阻的病机变化［3］。

基于“络虚邪瘀”核心病机观，重在强调慢性复杂性疾病发病不仅包括脉络腔内的有形邪气，还包括脉络管壁内之“混处之邪”，发病共性在于久病络伤，络虚不荣，邪聚、痰瘀互结。其中，“络虚”是指疾病发生发展过程中络中精气血津液的不足、络脉功能失调以及络脉与络中精微物质相互作用减弱的总括;“邪瘀”则是指疾病演化过程中寒、热、湿、痰、燥、毒等各种邪气与瘀血互结于络脉内外的病理状态，其中最为主要的是痰瘀互结于络，且“络虚”“邪瘀”相互影响，共同左右慢性复杂性疾病发展进程，因此对于慢性复杂性疾病治疗过程中要注意痰、瘀及络脉的病变［4］。

2 基于“络虚邪瘀”病机观之治则

络脉作为气血运行的通道，承载全身营卫气血以渗灌脏腑百骸，其气血流行通畅无滞是维系人体正常生命活动的基础，其病理实质在于“不通”，总以“络以通为用”为治疗大法。叶天士认为，感而未发之伏邪最易藏于络脉的至虚至衰之处过时而发，首创络虚通补之法，通补兼施，寓通于补，主张气虚以益气通络，血衰以养营通络，阳虚以温阳通络，阴虚以滋阴通络，并根据阴阳气血虚证之不同，创辛甘通络、辛温通络、辛润通络、补气通络、滋阴通络之法辨证施用，治以通补阴阳气血。张锡纯《医学衷中参西录》提及络病致病错综复杂，虽病邪缠绵，表现迥异，但证候特点却与痰瘀密切相关、互为因果，贵在化痰祛瘀通络为治疗总纲。各种病理产物与瘀血互结贯穿于慢性复杂性疾病病程始终，尤以痰瘀为主，应治以化痰祛瘀通络，“络虚”“邪瘀”二者互患为病，治疗应标本同治、内外兼顾，并根据邪实正虚之不同随证加减。纵观上法，笔者确立“补虚荣络，化痰祛瘀通络”总治则，通补络虚以恢复气血、化痰祛瘀通络以调整痰瘀互结病理状态，协同作用以达“通络”之效。

3 基于“络虚邪瘀”病机观之治法方药

近年来，络病学说治疗慢性复杂性疾病取得了显著的临床疗效，推动了中医药事业的蓬勃发展。明清创其滥觞，当今尽其深致。基于“络虚邪瘀”病机观，虽以“补虚荣络，化痰祛瘀通络”为总治则，但络病病因、病性与症状各异，临床治疗应针对络脉生理功能、时空特点、病机特点以及病理实质，并根据兼杂它邪、审因论治、调节络脉病变状态，恢复络脉气血运行功能。络中气血不足失于濡养，络脉空虚以致痰瘀内结，渐致络脉结滞累及他络，毒邪留滞，络毒蕴结，变生他证。病因或从外感六淫、疫疠邪气等外因袭络，或从五志过极、痰湿阻滞、气机郁滞等内因壅塞络脉，或从金刃、刀剑等不内外因损伤络脉，均导致络气虚滞、痰瘀阻络。由于痰瘀夹杂其他邪毒互结贯穿病程始终，故以化痰祛瘀通络为基础，分别治以散结通络、清热通络、解毒通络之法，施以活络、宣络、温络、清络、搜络、透络之品以祛除络病之因。

由于慢性复杂性疾病与络脉病变的相似性，通络之法亦能表里兼顾，故基于“络虚邪瘀”病机观，笔者将从补虚荣络、化痰通络、祛瘀通络的治法方药作一探讨，并对其治疗的现代内涵加以分析，以供同仁参考。

3.1 补虚荣络

络脉中的精气血津液充盈是维持气血运行的动力。若气血不充、络脉空虚、气络之气则气滞，血络之血则血瘀，故治当补虚荣络，使精气血津液充盈，滞瘀自消。现代研究表明，人参中分离的人参皂苷-Rg1可上调肾小管上皮细胞中的血管内皮细胞生长因子受体2(vascular endothelia lgrowth factor receptor-2，VEGFR2)和促红细胞生成素受体(erythropoietin receptor，EPOR)表达，抑制转化生长因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)诱导肾小管上皮间充质细胞转化以治疗肾纤维化;［5］人参皂甙-Rg3亦可抑制白介素2(interleukin-2，IL-2)、VEGF的表达，阻碍血管内皮细胞增殖，从而抑制肿瘤生长、扩散和转移［6］。樊茂蓉等［7］应用补虚通痹方观察肺纤维化大鼠实验发现，补虚通痹方可提高干扰素γ(interferon-γ，IFN-γ)表达，降低IL-4水平，纠正Th1/Th2失衡达到治疗肺纤维化的目的。

3.2 祛瘀通络

若络脉空虚，濡养无力，血行减缓;或络气郁滞，运行不通，抑或寒凝络脉均可致血瘀阻络，治疗以祛瘀通络为主，使血行顺畅，瘀血自除。大量循证实验证实，丹参中分离出的丹参酮IIA可下调血小板膜表面糖蛋白中的血小板激活复合物 1(platelet activation complex-1，PAC-1)、血小板膜糖蛋白CD63 (platelet membrane glycoproteins CD63)表达，抑制血小板聚集［8］;亦可降低患者血浆中总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol， LDL-C)、甘油三酯(triglyceride， TG)、丙二醛 (malondialdehyde，MDA)，升高超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和高密度脂蛋白胆固醇 (high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平，调节血管衰老因子表达［9］，从而达到治疗冠心病不稳定心绞痛血瘀证的目的。杜健等［10］通过活血化瘀通络法(身痛逐瘀汤)治疗类风湿关节炎瘀血阻络证，发现其C反应蛋白、红细胞沉降率以及总有效率改善明显。

3.3 化痰通络

若络脉空虚、络气郁滞，津液布散失司，造成津凝成痰，本源于“精血同源”，加重痰浊阻络，治以化痰通络，使水行流通，痰浊自灭。医学研究提示，何颂华等［11］应用化痰通络法(化痰通络方)治疗糖尿病周围神经病变，结果提示对于降低患者血糖，提高Na+-K+-ATPase活性及NO与NOS水平疗效显著，表明化痰通络法对于糖尿病周围神经病变的治疗是基于多靶点、多环节地改善代谢异常与血管损害。郭鸿雁等［12］采用化痰通络法(化痰通络方)治疗原发性高血压患者，结果显示其可显著降低患者收缩压/舒张压、三酰甘油及总胆固醇水平，有效改善患者症状，疗效确切且安全可靠。

研究显示，补虚荣络及化痰祛瘀通络类方药对于改善慢性复杂性疾病的高凝状态和神经-免疫-内分泌网络功能以及VEGF、TGF-β1、IL-8、CD4+等细胞因子成效斐然，这与吕晓东［13］提出的慢性复杂性疾病的现代内涵与“血栓前状态”、“NEI网络功能紊乱”等，以及VEGF、TGF-β1、IL-8、CD4+、CD8+等分子群具有高度相关性。

由于中药复方是多种药效成分的有效组方，作用于多靶点、多组分、多方位的整合，亦体现了中医药治疗慢性复杂性疾病整体性、系统性，在治疗时更应有机融合。温成平等［14］应用解毒通络利湿方进行拆方治疗类风湿关节炎，结果显示针对不同症状及副作用方面，各组拆方疗效较好，但解毒通络利湿合方对类风湿关节炎的抗炎、镇痛、调节免疫方面具有协同效应，能增强疗效和减轻毒副作用。正是因为慢性复杂性疾病“络虚邪瘀”病程相互交缠，笔者提出基于“络虚邪瘀”病机观治疗慢性复杂性的过程中，应注重扶正、化痰、祛瘀、通络等方法的联合应用，并对兼夹证候随证配伍，同时注重三因制宜、纲目经纬辨证施护。

4 基于“络虚邪瘀”病机观的临床用药规律

基于“络虚邪瘀”病机观，结合通络治疗用药规律总结提出以通补络虚为主，以“虫药搜剔络脉”“辛药疏通络瘀”“藤药畅通络滞”为辅，分别佐以清热通络、解毒通络等药物审因论治，重视药物性味归经以及古方药随证化裁，寒者温之，热者清之，血则散之，痰则化之。

4.1 血肉有情，络虚通补

《灵枢·卫气失常》曰:“血气之输，输于诸络”，表明络脉为气血汇集之处。慢性复杂性疾病病程长久、病情复杂，终致气血阴阳不足，气虚不能充养，血衰不能滋荣，阴虚络道涩滞，阳虚络失温运。络虚通补之法在于对络脉本虚病变的整体调节，以“血肉有情之品，通奇经不滞”，常与益气补血、温阳滋阴、荣养络脉等血肉有情之品通灵含秀、通补络虚。此类药物长于以脏补脏、以髓填髓，如人参、黄芪重在补气;鹿茸、肉桂重在温阳;阿胶、麦冬重在滋阴养血;鹿角胶、紫河车重在填精生髓。

4.2 虫类走窜，搜剔络瘀

张仲景《金匮要略》首倡虫药通络，虫性走窜通达络脉，无微不入，无坚不破，推陈致新，搜邪剔骨，息风定惊，其飞升者入络脉气分，其走窜者入络脉血分。慢性复杂性疾病久病损络、久痛久瘀入络，凝痰败瘀混于络脉，常与虫类药以化瘀通络，搜剔络脉至虚之处容邪之所的混杂病邪。此类药物因辛咸入络，蠕动灵活，追拔通络，长于除络中瘀结沉痼，如水蛭、虻虫、土鳖虫重在化瘀通络，全蝎、蜈蚣、乌梢蛇重在搜风通络。

4.3 辛香透达，引经通络

辛香之品，一则在于散瘀开闭以通络脉，开肌肤腠理，泄气血津液，散邪瘀通络;一则在于芳香走窜以透络邪，遍及全身，引诸药入络，透邪瘀外出。叶天士曾谈及治络大旨以“佐以辛香透达之品”攻邪外出为主。慢性复杂性疾病慢性迁延、邪瘀互结，临床表现各异，病变累及全身脏腑组织，常与辛味药以走窜通络，引经入络，达到“络以辛为泄”之功。此类药物长于外透肌腠宣畅开闭，内入痰瘀通达络瘀，辛香走窜引诸药入络，透邪外达，如麝香、冰片重在辛香通络，桂枝、细辛重在辛温通络，当归尾、桃仁重在辛润通络。

4.4 藤类蔓延，散结通络

因藤类缠绕蔓延，纵横交错，无所不至，犹如网络，取象比类，形如络脉。慢性复杂性疾病邪瘀入络，互结深处，久居不去，亦可突发急性加重，“络虚”“邪瘀”相互影响，终致邪瘀结聚，络息成积，常与藤类药散结通络。此类长于调理气血、散结通络，如鸡血藤、海风藤、忍冬藤、络石藤、青风藤、雷公藤等。

5 结语

综上所述，基于络病理论“久病入络”“久瘀入络”“久痛入络”“百病多由痰作祟”而致络中阴阳气血不足，络脉功能失调，血滞成瘀，瘀血互结邪毒结聚络脉以及慢性复杂性疾病病情复杂、缠绵难愈、慢性迁延、突发急性加重、预后不良等临床特点，提出“络虚邪瘀”核心病机观，“络虚”“邪瘀”相互影响、互患为病，确立“补虚荣络，化痰祛瘀通络”总治则，治疗应标本同治，攻补兼施，注重扶正、化痰、祛瘀、通络联合应用，对兼夹证候随证配伍，并根据瘀热、瘀毒等邪毒互结病理状态，分别治以清热通络、解毒通络等络病审因论治之法。临床用药多采用血肉有情之品通补络虚，由于邪瘀互结病理产物不同分别佐以辛味、虫类、藤类药物等搜剔邪瘀，以期建立“络虚邪瘀”病机观特色辨证治疗体系。但慢性复杂性疾病众多、病证复杂，难以病病俱到，临床用药多样，医者应掌握规律临证用之，随证加减，从而为慢性复杂性疾病治疗奠定理论基础，提供诊疗思路。

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Understanding of the Treatment of Chronic and Complex Disease Based on“Collateral Deficiency and Stasis”Pathogenesis View

LIU Yong-ming1，LV Xiao-dong1△，PANG Li-jian2，LIU Chuang2，Zang Ning-zi1，Yuan Quan1，Yang Li2，Ren Yan-yi1，LIU Yan-tong1
(1.Liaoning University of TCM，Liaoning Shenyang 110847，China; 2.The Affiliated Hospital of Liaoning University of TCM，Liaoning Shenyang 110032，China)

To explore the relationship with the chronic complex diseases and“chronic diseases transforming to collaterals”“chronic diseases transforming to blood stasis”“all diseases resulting from phlegm”，put forward the core concept of pathogenesis called“Luoxu Xieyu”，and discuss the therapeutic principles，therapeutic methods，clinical application of Chinese medicine herbs trait and application of classical prescriptions and mechanism analysis of modern connotation in order to establish a characteristics of syndrome differentiation and treatment system based on the pathogenesis called“Luoxu Xieyu”，which established the theoretical basis and provided diagnosis and treatment for the treatment of chronic complex diseases.

chronic complex diseases;Luoxu Xieyu;treatment

R522.19

:A

:1006-3250(2016)08-1034-03

2016-01-13

国家自然科学基金面上项目(81373579)-基于TGF-β1/ Smads信号传导通路的益气养阴活血通络法干预特发性肺纤维化机制研究;辽宁省科技厅计划项目(2012225018-202)-中医治疗优势病种关键技术研究和产品开发;“十二五”国家中医药管理局中医络病重点学科建设项目(T0302)-中医络病重点培育学科建设项目;辽宁省中医临床重点学(专)科服务能力建设项目(2013-LNZYXZK-2)-基于络病理论“内外同治”防治特发性肺纤维化诊疗方案临床疗效研究;国家自然科学基金青年基金项目(81403290)-基于肺络构效和肺热络瘀理论的清络饮协调TH1/TH2细胞因子平衡干预特发性肺纤维化机制研究;沈阳市科技局计划项目(F14-231-1-13)-参龙煎剂基于IL-12调节Th1/Th2细胞因子失衡干预肺纤维化效应机制研究;辽宁省高等学校科学研究一般项目基础研究(L2014369)-基于肺络构效和肺热络瘀理论的清络饮协调TH1/TH2细胞因子平衡干预特发性肺纤维化机制研究

刘勇明(1991-)，男(满族)，辽宁葫芦岛人，在读硕士，从事中医药防治肺纤维化的基础与临床研究。

△通讯作者:吕晓东(1966-)，女，辽宁沈阳人，教授，博士研究生导师，从事中医药治疗肺系疾病的基础与临床研究，Tel:18004010055，E-mail:deanoftcm@126.com。