腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术联合精索静脉高位结扎手术的临床分析

易石坚，涂文斌，吴杨，李科菀

（1.深圳大学附属医院 普通外科，广东 深圳 518055；2.广东省深圳市福永人民医院 普通外科，广东 深圳 518103）

腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术联合精索静脉高位结扎手术的临床分析

易石坚1，涂文斌2，吴杨2，李科菀2

（1.深圳大学附属医院 普通外科，广东 深圳 518055；2.广东省深圳市福永人民医院 普通外科，广东 深圳 518103）

目的 总结腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）联合精索静脉高位结扎手术的临床经验。方法回顾性分析2011年4月-2016年4月深圳市福永人民医院收治的22例腹股沟疝合并精索静脉曲张患者临床资料，均采用TEP联合精索静脉高位结扎手术方式进行治疗，并对22例患者术中术后的临床指标进行分析。结果平均手术时间（55.0±9.0）min、术中平均出血量（5.5±2.8）ml，所有患者麻醉恢复后均可进食，卧床24 h后下床活动，无常规术后镇痛，术后并发1例血清肿，平均住院天数（4.7±0.9）d，术后随访1～5年均无复发病例。结论TEP联合精索静脉曲张手术疗效确切、创伤小、术后恢复快，社会效益和经济效益明显，值得临床推广。

腹股沟疝；腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术；精索静脉曲张；精索静脉高位结扎术

腹股沟疝是一种常见病多发病，近年来，成人腹股沟疝的微创手术方式取得重大进展。精索静脉曲张是泌尿外科的一种常见病，手术为其首选治疗手段，特别是腹腔镜微创手术[1-2]。在临床工作中，笔者发现成人腹股沟疝合并精索静脉曲张患者并不少见。2011 年4月-2016年4月深圳市福永人民医院收治22例成人腹股沟疝合并精索静脉曲张的患者，均采用腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal hernia repair，TEP）联合精索静脉高位结扎手术，取得了理想效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

22例成人腹股沟疝合并精索静脉曲张患者，年龄25～40岁，平均30.6岁，病程2个月～8年，平均6.5年。其中，3例为左侧腹股沟斜疝合并右侧精索静脉曲张，8例为右侧腹股沟直疝合并左侧精索静脉曲张，9例为左侧腹股沟斜疝合并同侧精索静脉曲张，2例为右侧腹股沟斜疝合并同侧精索静脉曲张。

1.2 手术方式

全部采用气管插管静吸复合全身麻醉，TEP入路。平卧位，取脐部下缘横形切口长约1.2 cm，分离至腹直肌前鞘，切开前鞘，钝性分离腹直肌至后鞘，沿后鞘腹膜前间隙用吸引器套筒尽量分离。置入10 mm Trocar建立腹膜外气腹后维持压力在10～12 mmHg左右。在脐与耻骨连线中点、耻骨上缘约1.0 cm处直视下置入2个5 mm Trocar建立充分的腹膜前间隙，分离显露出腹股沟区重要解剖标志及间隙：耻骨联合、Cooper韧带、腹壁下血管、内环口、精索及输精管、Retzius间隙和Bogrus间隙等。先行精索静脉高位结扎术。游离精索，打开精索内筋膜，分离曲张的2或3支精索静脉，游离曲张静脉主干并于内环上方4.0～5.0 cm结扎曲张筋膜，分离精索血管时避免损伤输精管及睾丸动脉，然后行TEP。具体方法：①直疝处理方法：将疝囊和腹膜前脂肪从疝环处可完整剥除，逐渐解剖出Cooper韧带和髂耻束，分离精索和腹膜，合并同侧精索静脉曲张时，精索已经分离；②斜疝处理方法：在游离精索后已基本显露，采取近端结扎，远端彻底止血旷置。腹膜前间隙分离内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2.0～3.0 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2.0 cm，外下方至精索腹壁化4.0～6.0 cm。置入10.0 cm/15.0 cm聚丙烯补片，螺旋疝钉固定于耻骨梳韧带及耻骨联合，补片相对空间足够大时也可以不需固定。

1.3 疗效评价

记录术中及术后情况，包括平均手术时间、术中平均出血量、术后镇痛情况、并发症、平均住院天数和复发情况。

2 结果

平均手术时间（55.0±9.0）min、术中平均出血量（5.5±2.8）ml。所有患者麻醉恢复后均可进食，卧床24 h后下床活动，无常规术后镇痛，平均住院天数（4.7±0.9）d，术后并发1例血清肿，通过局部穿刺抽液2次治愈，术后随访1～5年均无复发病例。

3 讨论

腹股沟疝是一种常见病多发病，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜疝修补手术凭借其明显的优势，得到了外科医生的青睐[3-4]。精索静脉曲张是泌尿外科多发病，是导致男性不育的常见原因，其发病率在男性中占10%～15%，多为一侧，左侧为多，约占90%，在临床诊疗过程中，笔者发现两种疾病同时存在的情况并不少见，探讨如何合理通过一次手术解决两个疾病是摆在外科医生面前的一个新课题。

3.1 手术特点

腹腔镜疝修补术式包括单纯内环口关闭术、腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、腹膜前补片植入术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和TEP[5]。目前，TEP被认为是治疗成人腹股沟疝最合理的术式[6]，尤其对于双侧疝及复发疝均有较好的治疗效果。目前，腹腔镜精索静脉高位结扎术[7-9]主要有多种入路：经腹腔入路、经腰部腹膜后入路和TEP入路等。前两种方式均有明显缺点，比如：对腹腔脏器有一定干扰，有损伤腹腔脏器可能、腹膜后间隙建立相对复杂，或需要球囊扩张；精索静脉找寻难度相对较大，不易辨认，可能损伤输尿管等邻近脏器；双侧者需改变体位，一般适用于单侧患者等。而TEP入路克服了上述缺点，成为目前微创治疗精索静脉曲张的主要方式。TEP联合精索静脉高位结扎手术，一次手术解决两个问题。其优点为：①腹腔镜的放大作用对血管，尤其是睾丸动、静脉的辨别更加清楚，避免损伤睾丸血管及输精管，降低了术后复发率及手术并发症的发生；②完全腹膜外疝修补最接近人体正常解剖结构，更加符合生物力学原理；③对于任何一侧和（或）双侧的腹股沟疝和（或）精索静脉曲张均能一次处理，社会经济效益明显；④手术操作完全在腹膜外进行，避免腹腔内的损伤及干扰。

3.2 注意事项

①手术适应证及禁忌证与TEP及经TEP入路精索静脉高位结扎一致，不能耐受麻醉和气腹者；严重出血倾向；嵌顿疝（相对禁忌证）、绞窄疝；腹腔手术后严重粘连者；复杂滑动疝；尤其是有影响下腹腹膜外间隙建立者、继发性精索静脉曲张应为禁忌证；②腹膜外间隙的建立及解剖标志的确定是关键，关系到手术的成败；③行疝囊游离及精索静脉高位结扎时，要辨清输精管和精索血管走行，尽量保持输精管周围筋膜完整，勿损伤输精管；④开展此手术应有纯熟的腹腔镜技术基础，如发现腹腔内“漏气”，不要急于中转为TAPP，可在脐孔处穿入气腹针以持续性排出腹腔内气体，通常对手术操作影响不大；⑤“死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离和钉合补片，以免引起难以控制出血或慢性神经痛；⑥有任何疑问建议于手术结束之前进入腹腔探查，必要时果断中转开放手术。结合本研究结果显示，TEP联合精索静脉高位结扎手术，其手术时间短、术中出血量少、术后无需镇痛、住院时间短和并发症少，所有患者随访1～5年均无复发病例。

综上所述，TEP联合精索静脉高位结扎手术是对耻骨后、腹膜外间隙联合手术操作的一种新的探索，笔者认为该手术方式疗效确切、并发症少、创伤小。随着腹腔镜技术的发展，尤其是3D腹腔镜技术及手术机器人的应用，该技术在临床上将会有广泛的应用前景。

[1] 陈振, 施继鼎, 夏圭杰. 腹腔镜手术在泌尿外科的应用探讨[J].吉林医学, 2015, 36(2): 297.

[2] 刘明. 腹腔镜治疗精索静脉曲张的疗效分析[J]. 临床医药文献杂志: 电子版, 2015, 2(27): 5621.

[3] 雷云鹏, 何立锐, 吕国庆, 等. 肌耻骨孔的空间分离解剖在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用及意义[J]. 中华疝和腹壁外科杂志: 电子版, 2015, 9(6): 19-21.

[4] 杜俊义, 李铁军, 王佾, 等. 成人腹股沟疝腹腔镜下经腹腹膜前与完全腹膜外疝修补术的疗效比较[J]. 中华疝和腹壁外科杂志: 电子版, 2014, 8(5): 54-56.

[5] 王金四. 腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床观察[J]. 微创医学, 2015, 10(6): 830-832.

[6] 金万亮, 李群华, 邓孙林, 等. 硬膜外麻醉下腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗成人腹股沟疝体会[J]. 中国医药科学, 2014, 4(18): 20-22.

[7] 陈永华, 张少林, 杨明, 等. 腹腔镜下Patomo术与改良Patomo术治疗精索静脉曲张的临床对照研究[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(3): 277-280.

[8] 庄志明, 许振强, 郑周达, 等. 经脐单孔腹腔镜保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术(附26例报告)[J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(3): 326-328.

[9] 赵振伟, 易石坚, 王兴群, 等. 完全腹膜外疝修补术路径腹腔镜精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张[J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(4): 437-438.

（吴静 编辑）

Clinical analysis of laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair combined with high position ligation of spermatic vein

Shi-jian Yi1, Wen-bin Tu2, Yang Wu2, Ke-wan Li2
(1.Department of General Surgery, the Affi liated Hospital of Shenzhen University, Shenzhen, Guangdong 518055, China; 2. Department of General Surgery, Fuyong People’s Hospital, Shenzhen, Guangdong 518103, China)

ObjectiveTo summarize the clinical experience of laparoscopic total extraperitoneal hernia repair (TEP) combined with varicocele ligation for treating inguinal hernia combining with varicocele (VC).MethodsClinical data of 22 patients of inguinal hernia complicated with varicocele from April 2011 to April 2016 was retrospectively analyzed. All the patients were treated by TEP combined with high ligation of spermatic vein. Then monitor and analyzed clinical indexes intra- and postoperatively.ResultsThe mean operation time was (55.0 ± 9.0) min, mean intraoperative blood loss was (5.5 ± 2.8) ml, all patients can eat after anesthesia recovery and off-bed after staying in bed for 24 hours; all patients don’t need postoperative analgesia; only 1 case suffered seroma postoperative; the average hospitalization time was (4.7 ± 0.9) days; postoperative follow-up of 1 to 5 year without recurrence. Conclusion The surgical effect of TEP combined with varicocele ligation is confirmed with less invasive, faster postoperative recovery and achieving an obvious social and economical effect, it is worthy of deserving further clinical application.

inguinal hernia; laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair; varicocele; high ligation of the internal cord vein

R656.21

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.022

1007-1989（2016）12-0100-03

2016-07-28

易石坚原工作单位为广东省深圳市福永人民医院