浅析《儒门事亲》寓补于攻治疗老年病

刘晓琳 　孙丰雷

1.山东中医药大学中医学院,山东　济南　250014 2.山东中医药大学附属医院保健科(老年病科),山东　济南　250011



浅析《儒门事亲》寓补于攻治疗老年病

刘晓琳1孙丰雷2*

1.山东中医药大学中医学院,山东济南250014 2.山东中医药大学附属医院保健科(老年病科),山东济南250011

张子和擅用汗吐下三法，主张“治病当论药攻”，反对滥用补药，主张食补。老年人体质多虚，张氏在治疗老年病时寓补于攻，攻补结合，多取良效，这对于现代治疗老年病有指导意义。笔者对张氏攻补结合治疗老年病的学术思想进行阐述。

儒门事亲；张子和；寓补于攻；老年病

随着经济的发展和生活水平的提高，我国已进入老龄化社会，老年医学亟需发展，中医药在抗衰老和治疗老年疾病的过程中积累了丰富经验。笔者现就《儒门事亲》寓补于攻治疗老年病的学术思想浅议如下。

1　老年病特点

老年人体质多虚，《素问·阴阳应象大论》“年四十，而阴气自半，起居衰矣”，说明老年人肾气肾精虚衰，各项机能减退，气血流通不畅。张子和提出人体发病皆由邪气所致，所谓“夫病之一物，非人身素有之。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也[1]50。”尤其是富贵之家饮食偏于膏粱厚味，并且世人皆喜温补，恶攻下，加之庸工治病，纯补其虚，不敢治实，患病更是以热以实为主。这就为张氏主以寒凉运用汗吐下三法、强调气血通流为贵埋下了伏笔。就现代的老年人体质特点是多虚、多痰多瘀，气血流通不畅，攻邪可疏通气血，调畅气机，气血调通则正气恢复而身无病也。张氏在治疗老年病时寓补于攻，攻不忘补，疏通气血，多取良效。张氏亦在《儒门事亲》中提到老年人体质多虚，但亦有体壮之人，治疗亦可以攻邪为主，只不过攻邪力量相对体壮的年轻人较弱，并且后续调以食疗。

2　老年病的不同治法

张氏根据由来把病邪分为“天邪、地邪、人邪”三种，并根据病位采用汗吐下三种不同治法，确立了“治病首重邪气，治病先论攻邪”的诊治总原则。所谓“《内经》一书，惟以气血通流为贵；世俗庸工，惟以闭塞为贵。又止知下之为泻又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中有真补存焉[1]59。”“若其余大积大聚，大病大秘，大涸大坚，下药乃补药也。余尝曰：泻法兼补法，良以此夫！[1]64-65”说明了祛邪与扶正、攻邪与补益的辨证关系，攻邪的目的是扶正，攻邪即补益。张氏在治疗老年病时寓补于攻，攻补结合，疏通气血，多取良效。就老年人而言，因多痰多瘀，气血流通不畅，攻邪可疏通气血，调畅气机，气血调通则正气恢复，而身无病也。

2.1实证峻攻，不宜久用《内经》曰“邪气盛则实，实则泻之。”邪气盛而正气未虚，这时直接攻邪即可。《儒门事章十形三疗一火形之狂二十七》“一叟，年六十，值徭役烦扰，而暴发狂，口鼻觉如虫行，两手爬搔，数年不已。戴人诊其两手脉，皆洪大如絙绳……乃命置燠室，涌而汗出，如此三次。又以调胃承气汤半斤，用水五升，煎半沸，分作三服，大下二十行，血水与瘀血相杂而下数升，取之乃康。以通圣散调其后矣。”老叟因徭役烦扰而化火发狂，子和在治疗时先以汗出，再以半沸调胃承气汤增加泻下之力，大下其邪气，故病愈，攻邪后根据年龄采取调养的方式继续扶正。张氏在治疗疾病时，虽以汗吐下攻邪，但中病即止，不必尽剂，过而生愆，即“攻疾之药可暂用，岂可常服，疾去则止药。”

2.2缓攻缓下，辅以食疗《儒门事亲·卷二偶有所遇厥疾获瘳记十一》“顿有老人，年八十岁。脏腑涩滞，数日不便，每临后时，目前星飞，头目昏眩，鼻塞腰痛，积渐食减。纵得食，便结燥如弹。友人命食血藏葵羹、油汗渫菠薐菜，遂顿食之，日日不乏，前后皆利，食进神清。年九十，无疾而终。”《图经》云：“菠菜寒利肠胃，芝麻油炒利大便。葵宽肠利小便。年老之人，大小便不利，最为急迫[1]45。”张氏非常认可此法，并且在后来的治病中也常用此法，如他省亲时治疗其姨表兄大便燥涩症时，因别无他症且两手滑实脉，故而先大承气汤下之，继服神功丸、麻仁丸等药，使食菠薐葵菜，及猪羊血作羹。“邪未去时，慎不可补也。”张氏用补法，必观病人之可补方才补，而且是以攻药居先，“病蠲之后，莫若以五谷养之，五果助之，五畜益之五菜充之，相五脏所宜[1]68。”治疗年老之人，攻邪之后嘱病人食浆粥，调补养其胃气。五谷五果为自然冲和之味，张氏认为真补之道是使病者进五谷，乃是补养胃气，固护脾胃。李恒志[2]认为对年老、体虚、产后便秘者不可攻之，应养阴软坚润下为良法。

2.3无邪真虚，治以药补张氏虽主张治病用药攻，反对滥用补药，但不拘于泥于改，书中仍有药补之例，“凡是病人虚劳，多日无力，别无热证者，宜补之，可用无比山药丸则愈矣”。无比山药丸在《儒门事亲》中张氏把它归为了调治剂，方中均为平和之药，平补平泻，补泻结合。张氏在《儒门事亲·七方十剂》中提到“所谓补剂者，补其不足也。俚人皆知山药丸、鹿茸丸之补剂也，然此乃衰老下脱之人，方宜用之。”张觉人[3]亦认为子和不是唯攻论者，并且称赞张氏予补赋之以新意，攻中寓补，邪去正复。可见，张氏并非只有药攻而无药补，而是根据患者具体情况来确立理法方药，多使用比较平和之药调和气血，使气血流通，与其气血贵在流通相应。

2.4禁忌症张氏或峻攻，或缓攻治疗老年疾病，可是在《儒门事亲·凡在上者皆可吐式十四》最后列出八不吐，其中包括老弱气衰者，不可吐。这说明一方面张氏以药峻攻，另一方面是根据具体情况来灵活选用合适的方式辨治疾病。

3　现代临床应用

张氏攻邪理论中运用最多的还是下法，现代下法的运用也很广泛，在老年病治疗中也起着非常重要的作用，如佟旭、孟庆刚[4]列举下法广泛地应用于消化系统、神经系统、循环系统以及妇科、儿科、皮肤科等多种疾病的治疗中，既丰富了下法的理论内涵，又拓展了下法的临床应用范围。并认为下法在各系统急症、危重症和痛症，以及以“热”以“积”为主要特点的病症治疗中更具优势。王霞等[5]运用益气润下法治疗老年性习惯性便秘，通过益气润下法达到健脾滋肾、润肠通便的目的，临床取得较好疗效。留得一分津液，便有一分生机，《伤寒论》便提出“急下存阴”大概也是基于此。

4　验案举例

孙丰雷教授在临床治疗老年病时运用攻补兼施、寓补于攻的治疗原则，吾跟师门诊，受益匪浅，现举一例来说明。

患者邵某，男，80岁。2015年03月13日初诊：主诉口干乏力20余年，加重10d。刻诊：口干乏力，易疲倦，偶有胸闷，活动后加重，时有头晕，严重时难以站立，无头痛，皮肤瘙痒，头皮尤重。纳眠可，小便调，大便干，排便费力，二日一行。舌暗红苔黄，脉弦细。BP：150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。今晨自测空腹血糖9.8mmol/L。既往史：2型糖尿病病史20余年，每晚应用甘精胰岛素20U;冠心病病史10余年，每晚服用可定10mg，QN，阿司匹林肠溶片100mg，1次/d。辅助检查：心电图示：电轴左偏，Ⅰ°房室传导阻滞，不完全右束支阻滞，T波改变。颅脑CT示：多发腔隙性脑梗塞，脑萎缩。(2015-03-06于本院)(病例来自山东省中医院内科杂病门诊)中医诊断：消渴病(气阴两虚兼血瘀证)、胸痹；西医诊断：2型糖尿病、冠心病、脑梗塞、便秘、皮肤瘙痒症。治以补气活血，祛风通络，清热养阴生津，润燥通便。选方：补阳还五汤合小承气汤加减：黄芪60g，当归18g，天麻30g，黄芩9g，桑叶15g，桑枝15g，酒大黄12g，麸炒枳实15g，火麻仁30g，瓜蒌30g，薤白15g，炒苦杏仁9g，佩兰9g，金银花15g，生地黄18g，葛根30g，白鲜皮18g，地肤子18g，酒苁蓉30g，盐荔枝核30g，全蝎6g，翻白草30g，赤芍9g，炒桃仁9g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。嘱其糖尿病饮食，复诊。

2015年03月20日二诊：病史同前，服药后诸症减轻，现症见：稍口干、乏力，偶有胸闷，头皮偶有发痒，尿少，纳眠可，大便稍干，排便顺利，一日一行。舌暗红苔薄黄，脉滑。BP：156/90mmHg。今晨自测空腹血糖7.0mmol/L。处方：上方加川牛膝15g，继服。

2015年03月27日三诊：病史同前，服药后诸症减轻，现症见：稍口干，偶有头晕，活动后身体向后倾斜，纳眠可，二便调。舌暗红苔白，脉细。BP：156/80mmHg。今晨自测空腹血糖6.6mmol/L。处方：上方加钩藤30g,桑寄生15g，继服。

2015年04月03日四诊：病史同前，服药后诸症减轻，现症见：稍口干，无头晕，纳眠可，二便调。舌暗红苔白，脉细。BP：150/80mmHg。今晨自测空腹血糖6.5mmol/L。守方继服，糖尿病饮食，每晚继续应用胰岛素控制血糖，可定10mg；阿司匹林肠溶片100mg,1次/d，定期复诊。随诊1年，胰岛素减量至12U，患者血糖控制在6～7mmol/L，无明显不适，纳眠可，二便调。

按语：病案中患者为老年男性，病机以虚、瘀为主。根据患者具体情况，方选补阳还五汤合小承气汤加减，补气活血通络,清热养阴生津,润燥通便。赤芍、桃仁活血；黄芪、当归补气血，同时增强活血作用；酒大黄、麸炒枳实轻下；瓜蒌、火麻仁润肠通便；桑叶、生地黄、葛根生津润燥；白鲜皮、地肤子祛风止痒，缓解瘙痒；薤白、盐荔枝核理气；杏仁宣畅肺气，肺气得畅,上通下达，加强润肠通便的作用；天麻、钩藤息风平肝；老年人以虚为主，肾为先天之本，酒苁蓉、桑寄生补肾，川牛膝活血通经、补肝肾、利水通淋、引血下行，诸药相伍，共奏补气活血、祛风通络、清热养阴生津、润燥通便之功。从现代中药药理来看，当归、钩藤有降压作用，生地、薤白、全蝎改善供血，大黄、生地黄、葛根、黄芪、黄芩、盐荔枝核、桑叶、桑枝降低血糖，当归、葛根、瓜蒌、黄芪、黄芩、桃仁、红花、金银花保护心肌、改善动脉粥样硬化，天麻、酒苁蓉益智[6]。方中药物酒大黄、麸炒枳实、瓜蒌、火麻仁缓攻缓下，大黄酒制后加强了活血作用，枳实麸炒后加强了健脾作用，减弱了攻下作用，适合老年人的体质和本例患者的病情；黄芪、当归、酒苁蓉、桑寄生补气血、补肾。同时，方中补气活血药同用，气的充足有利于血的运行。如此，与张子和的理论相通，验案中运用寓补于攻理论，患者诸症状缓解，胰岛素用量较前减少，空腹血糖由就诊时的9.8mmol/L降至6.5mmol/L，生活质量提高。

5　结论

在《儒门事亲》中，张氏首重邪气致病，主张“治病当论药攻”、“邪去则正复”“气血流通为贵”，擅用汗吐下三法，重视食补，攻不忘补、攻不妄补、攻中有补、攻补结合。将其攻邪理论运用于现代多种疾病论治疗中，对于老年病的治疗有重要的指导意义。随着现代社会老龄化程度的不断增加，老年病种类也越来越多，病机也越来越复杂，若能准确掌握张子和的攻邪理论和寓补于攻的学术思想，扶正不留邪，祛邪不伤正，攻补兼施，正邪两顾，勿犯“虚虚实实”之戒。对于推广临床治疗效果是有一定帮助的。

[1]金·张子和.儒门事亲[M].北京：人民卫生出版社,2014:50,59,64-65,45,68.

[2]李恒志,李学民.攻补兼施治疗顽固性便秘[J].中华中医药学刊,2007,25:312-313.

[3]张觉人.论张子和治疗老年病的思想及方法[J].辽宁中医杂志,1981,3:5-6.

[4]佟旭,孟庆刚.“下法”在现代中医临床中的应用[J].中华中医药学刊,2015,33(4):820-822.

[5]王霞,王翠华,朱晓.益气润下法治疗老年性习惯性便秘58例[J].青岛医药卫生,2006,38(3):205-206.

[6]孙丰雷,田进文.中药药理与内科辨病用药[M].北京：人民卫生出版社,2007:188-383.

(编辑：刘斌)

A Brief Analysis on Confucians'Duties to Parents use the Method of Tonification involving Purgation to Treat Senile Diseases

LIU Xiaolin1SUN Fenglei

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China;2.Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Jinan 250011,China

Zhang Zihe is good at using three method of“diaphoresis、emesis and purgative”and he advocates using drugs to treat diseases. He againsts the use of tonifying medicines, and advocates dietetic invigoration. The aged are most in delicate health , Zhang Shi used the method of tonification involving purgation、reinforcement and elimination in combinstion to treat senile disease. And it often takes good effect, so it has guiding significance to modern treatment of senile diseases.This article elaborates the academic thought of Zhang Shi used reinforcement and elimination in combinstion to treat senile disease.

Confucians′ Duties to Parents; Zhang Zihe; Tonification Involving Purgation;Senile Diseases

2016-05-24

刘晓琳，女，硕士研究生在读，研究方向为中医内科。E-mail:1609386211@qq.com

孙丰雷，男，主任医师，教授，硕士生导师。E-mail:szysfl@126.com

R249.27.7

A

1007-8517(2016)15-0072-03