经皮肾镜碎石术治疗无积水肾结石

王 欢* 范星球 王昌辉 易小春 李波涌（湖南省岳阳市一人民医院泌尿外科，湖南 岳阳 414000）



经皮肾镜碎石术治疗无积水肾结石

王 欢* 范星球 王昌辉 易小春 李波涌
（湖南省岳阳市一人民医院泌尿外科，湖南 岳阳 414000）

【摘要】目的 探讨经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗无积水肾结石的临床疗效和安全性。方法 回顾性分析采用PCNL术治疗72例无积水肾结石患者的临床资料。C臂X线引导下穿刺目标肾盏，建立皮肤肾脏通道，输尿管镜下采用钬激光碎石。对穿刺时间，手术时间，手术并发症，结石清除率等临床资料进行分析。结果 72例患者均完成PCNL治疗。穿刺针一次穿刺成功的患者12例，其余60例患者需要多次穿刺尝试，穿刺时间2～30 min（平均18.3 min）。72例患者共建立85个经皮肾通道，其中59例患者通过单一经皮肾通道碎石，13例患者一期建立两个经皮肾通道碎石，包括2个无效的经皮肾通道。另有16个失败的通道，占所有通道数的15.8%。手术时间40～180 min（平均95 min）。55例患者一期取净结石，一期净石率76.4%。12例接受二期PCNL治疗。二期PCNL术后总净石率为88.9%。3例（4.2%）患者需输血治疗。1例患行高选择性肾动脉介入栓塞治疗。1例（1.4%）患者发生腹腔积液，但无腹腔脏器损伤。无患者出现感染性休克，胸膜损伤等并发症。结论 PCNL治疗无积水肾结石穿刺难度大，容易发生经皮肾通道建立失败。但只要掌握手术技巧，PCNL治疗无积水肾结石安全、有效。

【关键词】经皮肾取石术；肾结石；肾积水

经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是复杂肾结石的首选治疗方法，具有创伤小，净石率高的优点。但是PCNL治疗无积水肾结石仍然充满挑战。穿刺和建立通道困难，肾皮质厚，易发生出血并发症是泌尿外科医师面临的棘手问题。如何化解这些难题困扰着手术医师。2010年1月至2015年1月湖南省岳阳市一人民医院泌尿外科采用PCNL手术治疗无积水肾结石患者72例，获得良好效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料：回顾性分析2010年1月至2015年1月期间在湖南省岳阳市一人民医院泌尿外科接受PCNL治疗的72例无积水肾结石患者临床资料。其中男40例，女32例，年龄25～70岁，平均46.2岁。鹿角形肾结石32例（完全鹿角形结石13例，部分鹿角形结石19例），肾下盏结石23例，肾中盏结石12例，多发肾结石5例。左侧肾结石42例，右侧肾结石30例。结石最大直径13～55 mm，平均23 mm。合并双肾盂双输尿管畸形2例，脊柱畸形1例。既往开放手术史8例，PCNL手术史5例。合并高血压6例，冠心病2例，糖尿病3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理：所有患者常规尿细菌培养，静脉尿路造影，CT和B超检查明确诊断，证实无肾积水。

1.2.2 手术方法：应用德国Wolf 8/9.8F硬性输尿管镜，国产液压灌注泵，美国科医人钬激光碎石机。患者连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，先取截石位，输尿管镜下向患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管，留置导尿管。改俯卧位，腹部稍垫高。C臂X线定位下，选择11肋间或12肋下穿刺，经输尿管导管逆行注入对比剂，观察肾盂肾盏形态结构，选择穿刺目标肾盏，穿刺针自目标肾盏穹隆部进入肾集合系统后，置入斑马导丝，筋膜扩张器从8F开始，逐步扩张至18F，留置18F的peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。沿薄鞘插入输尿管镜至肾集合系统，用等渗生理盐水灌洗液冲洗使视野清楚，寻找到结石后，采用钬激光碎石，利用灌注泵高压脉冲水流冲洗出碎石，较大结石取石钳夹出。术毕置7F双J管于输尿管内，肾造瘘口置12F气囊导尿管引流。

1.2.3 术后处理：所有患者术后监测生命体征，敏感抗生素和止血药物治疗。根据患者恢复情况，术后4～6天复查腹部平片。二期PCNL，于术后一周安排。术后2～4周内拔双J管。

2 结 果

72例患者均完成PCNL治疗，无患者需改变手术方式。穿刺针一次穿刺成功的患者12例，其余60例（83.3%）患者需要多次穿刺尝试，穿刺时间2～30 min（平均18.3 min）。72例患者共建立85个经皮肾通道，其中59例患者建立单一经皮肾通道碎石，13例患者一期建立两个经皮肾通道碎石，包括2个无效的经皮肾通道。另有16个失败的经皮肾通道，即通道不能进入集合系统，占所有通道数的15.8%。手术时间40～180 min（平均95 min）。

55例患者一期取净结石，一期净石率76.4%，其中包括鹿角型肾结石17例，肾下盏结石23例，肾中盏结石12例，多发结石3例；17例患者发现结石残留，其中12例接受二期PCNL治疗，其中经原通道二期PCNL患者7例，需再次穿刺建立新经皮肾通道患者5例。二期PCNL术后，共9例患者结石取净。一期和二期PCNL术后总净石率为88.9%。

3例（4.2%）患者需输血治疗，其中2例因术中出血超过500 mL，予以输血治疗，术后无继续出血。1例患者拔造瘘管后出现活动性出血，经输血400 mL治疗后患者血红蛋白无改善，选择性肾动脉造影检查发现动静脉瘘，行高选择性肾动脉介入栓塞治疗后治愈。

1例（1.4%）患者术后出现严重腹胀，CT检查发现腹腔内大量积液，经保守观察治疗，腹腔内积液1天后消失，未发生腹腔脏器损伤。10例患者术后疼痛需要镇痛治疗。7例患者术后出现发热，体温38.5～39.5 ℃，加强抗炎、补液等治疗后体温恢复正常。无患者出现感染性休克，胸膜、肺脏损伤等并发症。

3 讨 论

PCNL手术处理无积水肾结石，特别是肾盏结石，肾盏憩室结石及鹿角形肾结石仍是困扰泌尿外科医师的难题。穿刺成功率低和建立经皮肾通道失败率高是泌尿外科医师面临的首要挑战，也是制约PCNL治疗无积水肾结石的主要因素。此外，肾皮质厚，易发生出血并发症也是泌尿外科医师担忧的问题。如何有效解决这些问题成为PCNL手术处理无积水肾结石的关键。

3.1 “人工肾积水”的建立和穿刺引导方式的选择：与合并中-重度肾积水的情况相比，由于集合系统无扩张，穿刺肾盏目标更小，要求定位更精确。同时也意味着损伤周围脏器的风险增加。因此，清晰了解肾盂、肾盏的形态结构和建立好的“人工肾积水”是成功穿刺的保障。C臂X线引导下，逆行尿路造影和“人工肾积水”是临床最常用的方法。本组患者均采用了该方法，除X线定位更直观外，其还具有如下优点：①术中可进行逆行尿路造影，可了解结石的形态、位置与肾盂、肾盏的关系，利于选择穿刺目标肾盏。保证穿刺针从目标肾盏的穹隆部进入，避免损伤肾盏旁血管，减少出血风险；②C臂X线引导可实时观察导丝及扩张器的位置，保证操作安全。在本组中，穿刺的成功率是100%。没有发生周围脏器损伤等并发症。而超声虽然能实时的观察监视引导穿刺全过程，避开腹腔脏器。但只有当集合系统有明显积水时，超声才能清晰显示其断面。当集合系统扩张＜2 cm时超声准确稳定地显示集合系统断面的难度升高，穿刺难度明显增加［1］。而且在扩张过程中无法监视，对肾实质较厚和集合系统无积水的病例，增加损伤集合系统的风险［2-3］。同时，超声引导需要操作者应熟悉肾脏B超和解剖，学习曲线更长。

3.2 经皮肾通道的建立的注意事项：PCNL治疗无积水肾结石进行经皮肾通道扩张时易于发生通道迷失，导致建立通道失败，是泌尿外科医师需要面对的另一挑战。肾集合系统内空间小，导丝卷曲在盏内，不能进入肾盂和输尿管，或者仅仅是导丝软头进入肾盏，均是建立通道失败的危险因素。我们的研究中，有16个失败的经皮肾通道，占所有通道数的15.8%，这些通道的工作导丝均没有进入输尿管内。工作导丝是扩张通道时皮肤与肾脏的唯一联系，导丝的稳定性对能否建立成功的经皮肾通道至关重要。为获得高稳定性的工作导丝，插入导丝前必须确定穿刺针鞘位于集合系统内。因为无积水肾穿刺成功后，在退出针芯时，穿刺针鞘可能回退到集合系统外的肾实质内，出现导丝不能进入集合系统。我们的经验是在退出针芯后，常规通过针鞘注入对比剂，X线下观察，如目标肾盏显影良好，说明针鞘前端在集合系统内。置入导丝时在X线透视观察下进行，确保工作导丝的软尖完全进入集合系统。倘若有任何软的部分留在肾脏外面，均不能进行扩张。此时扩张，筋膜扩张器推进到肾纤维膜时，导丝将被扭曲或者折叠，导致建立通道失败。

为减少扩张时通道迷失的风险，在扩张和建立经皮肾通道时应注意以下要点：①皮肤切口至少要1～1.5 cm长，以防止较粗的扩张器卡在皮肤切口处，用弯止血钳扩大切口到肌膜水平，以减低肌膜的张力；②在X线监视下进行扩张，以便观察导丝是否发生弯曲。禁止强力盲目的扩张；③穿刺和扩张时严格遵循“宁浅勿深”的原则。穿刺过深，特别是穿刺肾盂时有损伤大血管的风险。扩张器过深将引发腹侧肾实质穿孔和大出血；④由通道内取出扩张器时，应在皮肤水平夹住导丝，以免因疏忽而把导丝拉出；⑤输尿管镜追踪导丝发现组织红肿，有脂肪或纤维，游丝状的灰白色组织，说明在肾实质或腹膜后。此时应首先将peel-away鞘向外退出少许，排除穿透肾脏。如果发现导丝在腹膜后盘曲，在保证集合系统内导丝足够长度的情况下，缓慢的将导丝拉直，再循导丝找到正确的方向。

3.3 一些特殊情况的处理：X线监视下如果发现集合系统空间狭小，导丝软头不能完全进入集合系统，而穿刺针能碰触到结石，可用导丝硬头通过针鞘进入，并与结石接触，然后再进行通道扩张。应用该方法时需术者有丰富的经皮肾手术经验及助手的熟练配合。

如果患者肾脏为高活动性肾脏，则意味着经皮肾穿刺和建立通道的难度更大。即使穿刺针进入肾盏并置入导丝，但建立的经皮肾通道可能为无效通道。在我们的研究中有2个这样无效的经皮肾通道，即通过该通道不能处理结石。均发生在高活动性肾脏患者。Rais-Bahrami等［4］通过向建立的额外通道置入导尿管，并牵拉导尿管固定肾脏，再重新建立第二个有效的工作通道，从而解决上述困难。我们的经验是在穿刺时如发现患者肾脏活动性高，则要求患者中度吸气后屏住呼吸，透视下进行穿刺，穿刺成功后，争取将导丝置入输尿管内。在每次扩张时均要求患者屏住呼吸。为减少时间，我们一般直接从10F开始，每次增加4F。如果选择11肋间穿刺，应在穿刺针进入腹膜后间隙后再要求患者吸气，避开胸膜和肺脏。

3.4 PCNL治疗无积水肾结石疗效和并发症：在成功而有效的的经皮肾通道建立后，由于集合系统空间不大，PCNL治疗无积水肾结石能获得满意的净石率，文献报道净石率为83.0%～96.4%［5-6］。本研究中，一期净石率76.4%，一期和二期PCNL术后总净石率为88.9%。与所有PCNL手术一样，出血是最常见的并发症［7-8］。无积水肾术中出血的原因主要有：①肾实质厚，无肾积水是PCNL出血的危险因素之一［9］。②反复穿刺或反复扩张导致肾内血管损伤。③穿刺或扩张过深，损伤腹侧肾实质，或穿刺肾盂，引发大出血。准确测量穿刺针进针深度，每次扩张时都按此深度扩张，或在透视下进行扩张，可降低相关风险。穿刺肾盂时，可能会损伤肾蒂血管而造成大出血，因此应避免穿刺肾盂的操作。本组中1例患者因穿刺进入肾盂，导致大量冲洗液进入腹腔，幸运的是没有误伤肠道和大血管。④粗暴操作引发出血。任何粗暴的操作均可造成假性肾通道，肾盂穿孔或出血，尤其是既往有过手术的肾脏或鹿角形结石的肾脏。由于肾皮质厚，集合系统内空间小，输尿管镜在肾内活动度受限，同时肾在腹膜后的活动范围不大，过分的摆动可撕裂肾实质，导致大出血［10］。

术中出血我们一般采取如下方法处理，首先调整peel-away鞘位置，同时静推血凝酶，观察出血情况，如效果不佳，可夹闭peel-away鞘一段时间（5～10 min），如出血减少，视野清晰，继续完成手术；如上述处理效果不佳，应考虑及时结束手术。但无积水肾缺乏留置肾造瘘管的空间，应尽快击碎部分结石，在集合系统内建立适当的空间，以方便留置肾造瘘管。留置造瘘管后，夹闭产生压迫止血。择期再进行二期取石术。术后拔造瘘管后血尿持续不退，尿液反复出现血凝块，应及早作选择性肾动脉造影+栓塞术进行诊断和治疗［11］。

无积水肾结石采用PCNL治疗时穿刺难度大，经皮肾扩张过程中容易发生通道建立失败的情况。但只要掌握适当的手术技巧，PCNL仍然是治疗无积水肾结石的一种安全、有效方法。

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中图分类号：R692.4

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）15-0021-03

*通讯作者：E-mail：wanghuan20087615@hotmail.com

Percutaneous Nephrolithotomy for Treatment of Renal Stone in Non-dilated Collecting System

WANG Huan， FAN Xing-qiu， WANG Chang-hui， YI Xiao-chun， LI Bo-yong
（Department of Urology， the First People's Hospital of Yueyang， Yueyang 414000， China）

［Abstract］Objective To evaluate the effcacy and safety of management of renal stone in nondilated collecting system by percutaneous nephrolithotomy （PCNL ）. Methods The clinical data o f 72 patients treated by PCNL was retrospectively analyzed. Antegrade percutaneous renal access was established by fuoroscopic guidance. Holmium laser was used to disintegrate and remove stone under direct vision by ureteroscopy. Clinical data including puncture time，operation time， complications and stone free rate were analyzed. Results The percutaneous renal access was successfully established in all patients. Except for 12 patients achieving successful puncture at frst time in， the other 60 patients （83.3%） needed puncture attempt more than one time. Mean puncture time was 18.3 min （2～30 min）. 85 percutaneous renal accesses in 72 patients were created， including 2 percutaneous renal accesses out of disintegrating stones. 16 percutaneous renal accesses were aborted. Mean operation time was 95 min （40～180 min）. Stones were cleared in 55 paitients during immediate phase. A 76.4% of stone-free rate was obtained. 12 patients received second PCNL. Stone free rate increased to 88.9% after second PCNL. 3 patients needed blood transfusion. One patient was treated by selective artery embolization. One patient occurred peritoneal effusion without abdominal visceral injury. Conclusion There is a certain degree of diffculty in puncture for the management of renal stone in non-dilated collecting system using PCNL. Percutanous renal access creating failure is also a challenge. But PCNL for renal stone in non-dilated collecting system is effcacious and safe under fuoroscopic guidance in a skilled urologist.

［Key words］Percutaneous nephrolithotomy； Renal calculi； Hydronephrosis