房颤并发基底动脉尖栓塞1例救治体会

李海滨　武瑞良

内蒙古自治区乌海市蒙中医院，内蒙古　乌海　016000



房颤并发基底动脉尖栓塞1例救治体会

李海滨武瑞良

内蒙古自治区乌海市蒙中医院，内蒙古乌海016000

【摘要】介绍一例救治房颤并发基底动脉尖栓塞出现意识障碍患者诊疗经过，并就该治疗过程中所使用的方法和药物进行了分析和讨论，认为采取现代医学与传统中医学相结合的方法治疗脑卒中意识障碍切实可行、值得临床应用推广。

【关键词】基底动脉尖栓塞；意识障碍；中西医结合

1病例情况

患者系老年女性，76岁，主诉:突发意识障碍伴左侧肢体活动不利4小时于2015年9月15日晚23时入院。病史:家属代诉晚上7时许患者在家中行走时突发左侧肢体活动不利，随即开始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，无口眼歪斜，无流涎，无四肢抽搐，无呼吸困难，轻度意识障碍。家人急送我院急诊科，行头颅CT检查回报：脑萎缩。床边心电图提示：快节律型心房纤颤(HR：145)，血压：160/120mmHg,急诊留观期间患者再发呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多。以“高血压、脑萎缩”收入我科。刻见：左侧肢体活动不利，伴恶心欲吐，神志呈轻度嗜睡状态，发病过程中，无二便失禁。平素饮食可，睡眠可，大便干(2~3日/次)，昨日已便。舌淡红苔黄腻，脉结代。既往史:高血压病史5年余，测血压最高达180/100mmHg,未规律监测血压，未规律服药，自感头晕时口服降压药；脑梗死病史5年余；否认心脏病、糖尿病病史；否认药物及食物过敏史；否认外伤及手术史，无不良嗜好。入院体检:T36.3℃，R19次/分，P150次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，平车推入病室，神志清楚，呈轻度嗜睡状态，查体欠合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5mm,对光反应灵敏，视力粗测正常，无双眼眼震。口唇无发绀，伸舌不全，悬雍垂居中，颈部抵抗3指，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊HR：150次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。神经系统：神志清，呈嗜睡状态，呼之能应，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5mm,对光反应灵敏，视力粗侧正常，无双眼眼震。查体欠合作。伸舌不全，颈部抵抗3指，右上肢肌力正常，左上肢肌力2级。右下肢肌力正常。左下肢肌力1+级，四肢肌张力正常。左侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射减弱。浅深感觉未查。生理反射存在，双侧巴宾斯基征(+)。 辅助检查：头颅CT示:脑萎缩。随机血糖：8.79mmol/L↑；血常规报告结果如下: 白细胞11.50×109/L↑,淋巴细胞比率10.22% ↓,中性粒细胞数9.96×109/L ↑, 血红蛋白139.0g/L ,血小板259.0×109/L,中性细胞粒比率86.61%↑, 血脂四项、血同型半胱氨、肝功、电解质(K、Na、Cl)，肾功三项、血糖(静脉) :谷丙转氨酶15.0U/L,甘油三脂3.08mmol/L↑,总胆固醇4.55mmol/L ,高密度脂蛋白1.14mmol/L↓,低密度脂蛋白2.01mmol/L ,尿素氮6.35mmol/L,肌酐60.6umol/L,谷草转氨酶20.0U/L,血糖10.30mmol/L↑,钾3.85mmol/L,钠141.30mmol/L,氯102.60mmol/L,总胆红素25.4umol/L↑,间接胆红素21.4umol/L↑,血凝正常。西医诊断：1.脑梗死 ；2.脑栓塞？； 3.高血压3级极高危；4.心律失常——快速心房纤颤。给予甘露醇、甘油果糖、降颅压、依达拉奉清除自由基、低分子肝素钙日2次皮下注射抗凝，瑞舒伐他丁稳定斑块，给予胺碘酮静脉泵入控制心室率、纠正房颤，心电监测及对症治疗。次日，患者病情加重，意识状态由嗜睡转为浅昏迷，格拉斯哥 - 庇斯布赫昏迷分度表(G-Pcs )评分7分，复查头颅CT示：双侧枕叶、右侧颞叶、右侧丘脑及小脑区脑梗塞(急性期)。考虑为房颤并发基底动脉尖栓塞，给予纳洛酮静滴，配合中药保留灌肠，处方：胆南星、芒硝(烊化)、大黄、甘遂各 10g，牛膝、石菖蒲、丹参、桃仁各15g，公英、全瓜蒌各30g，每日 1 次(1 袋，约 200ml)，每次取用200ml温度适宜,加温至39~41℃左右；肛管粗细适中,16~18号；插入要深,宜20~30cm；注射速度缓慢,不少于10min。疗程为7d。第三日，患者出现发热、烦躁，查T：37.8℃，左肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心脏听诊HR：110次/分，律绝对不齐，合并肺部感染，给予头孢派酮舒巴坦纳静滴抗感染，继续泵入胺碘酮转复房颤。入院第四日，患者神志清醒，房颤转为窦性心律，病情平稳，入院第7日体温降至正常，完善心脏超声示左心房内径：37mm； 1.左房内径增大，余房室正常大小。2.二尖瓣增厚，回声增强，开放受限，瓣口面积约1.6cm2，余瓣膜弹性、厚度及开放幅度正常。提示：二尖瓣狭窄，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，继续治疗一周后复查血常规报告结果如下:白细胞5.48×109/L,淋巴细胞比率26.50% ,中性粒细胞数3.42×109/L ,血红蛋白145.0g/L ,血小板395.0×109/L↑,中性细胞粒比率62.40%。患者肺部感染治愈，配合康复治疗，于入院15d摘出胃管，能进食，19d拔出尿管，能自行排尿，继续肢体功能康复训练，住院32d痊愈出院，出院时(G- Pcs )评分15分，左上肢肌力5级，左下肢肌力5-级，左下肢巴宾斯基征(+)，未遗留后遗症。出院后继续华法林抗凝治疗，监测血凝，调华法林量至3mg/日维持。

2讨论

基底动脉尖综合征由Caplan(1980)首先报道。基底动脉尖端分出两对动脉即小脑上动脉和大脑后动脉，其分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。故可出现以中脑病损为主要表现的一组临床综合征[1]，多因动脉硬化性脑血栓形成、心源性或动脉源性栓塞引起。本例患者发病时即有房颤，结合B超，考虑心脏瓣膜病引起基底动脉尖栓塞，脑栓塞病理改变与脑血栓形成基本相同，但由于栓塞性梗死发展快，没有时间建立侧枝循环，因此栓塞性脑梗死较血栓性梗死明显，病变范围大。存活的脑栓塞患者多遗留严重的后遗症。急性脑卒中意识障碍属于临床常见急危重病症，预后不佳。

本例患者成功救治有以下几方面因素：①及时应用低分子肝素钙抗凝治疗，防止栓塞面积扩大。②应用纳洛酮，纳洛酮竞争性阻断阿片受体后，主要通过改善脑血流和脑灌注压，降低缺血时细胞分解代谢和氧自由基的产生减少脂质过氧化作用； 减少趋化活性、炎性递质生成，增加细胞膜的稳定性；改善缺血时神经的能量提供，保护神经元；增加缺血区域的血流量[2]。对改善脑缺血病变和逆转脑组织水肿区半暗带所致的神经功能障碍有比较好的效果，有促进苏醒作用。③应用通腑泄热、逐瘀化痰中药保留灌肠是基于中医理论脑与大肠两者之间相互影响，病变过程相互促进[3]，其脑上，是清阳之府，其在下，是泄浊之。脑卒中意识障碍“痰热腑实”的病理机制较为突出。针对其病机，方中大黄、芒硝通降阳明胃腑，引血下行，直折肝气暴逆，令“气复返”；硝、黄通腑，泻火泄热、釜底抽薪，上病下取，气血得降，痰热清散，元神之府自然清净。奏凑以下作用：清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使痰热之邪不得上扰神明，达到启闭开窍之目的；通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，使瘀热之邪从下而除，不得上扰神明；急下存阴，使火热煎灼将竭之真阴得以保存，以防阴竭于内、阳脱于外。因此，脑卒中后及早应用通腑泻热、逐瘀化痰疗法，可以增强肠道蠕动，改善肠道屏障功能，对改善患者的新陈代谢，排除毒素，增加胃肠活动，降低机体应激状态，稳定血压，降低颅内压[4]，增加脑供氧，调整血管通透性，改善微循环，减轻神志障碍，改善机体炎症反应，预防卒中相关性肺炎的发生；缩短疗程，减少治疗费用，促进神经功能恢复，使患者平稳渡过急性期，降低进展性脑卒中发生率，减少致残率、死亡率，提高临床疗效，有效预防并发症。④病情平稳后及时配合康复功能训练促使患者早期行走，早期生活自理，取得了满意疗效，提高了患者的生存和生活质量。

综上所述，中西医综合治疗急性脑卒中意识障碍是一种安全有效的、值得临床推广的方法。

参考文献

[1]贾建平,陈生弟.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2012:184.

[2]王明建.纳洛酮治疗急性脑卒中意识障碍的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(11)：1843.

[3]王新志，王双利.通腑疗法预防脑卒中相关性肺炎的临床研究[J].中医学报,2010，25(149 )：631-632.

[4]黄培新.急性脑血管病[M].北京:人民卫生出版社,2000:363.

(收稿日期：2015.12.16)

【中图分类号】R563.5

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)05-0042-02

作者简介：李海滨(1970-)，女，内蒙古乌海人，副主任医师。E-mail：13604731611@163.com