阵发性房颤对经肺热稀释法所监测参数的影响

朱华栋，郑亮亮，李　晨，姚冬奇，刘继海，杜铁宽，于学忠，徐　军

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院急诊科，北京 100730



·论著·

阵发性房颤对经肺热稀释法所监测参数的影响

朱华栋，郑亮亮，李晨，姚冬奇，刘继海，杜铁宽，于学忠，徐军

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院急诊科，北京 100730

摘要：目的探讨阵发性房颤对经肺热稀释法所监测参数准确性的影响。方法观察12例急诊EICU阵发性房颤患者在房颤前及房颤过程中所监测的血流动力学参数(心率、平均动脉压、心脏指数、系统血管阻力指数、胸腔内血容量指数、血管外肺水指数、肺部超声测定的B线数目)的变化。结果患者发生房颤时，心率较基线状态下明显上升[(123.3±20.0)次/min比(98.9±12.3)次/min，P=0.006]；平均动脉压[(86.9±10.2) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(93.0±12.5) mmHg，P=0.058]、心脏指数[(2.82±0.62)L/(min·m2)比(3.31±1.02) L/(min·m2)，P=0.058]及系统血管阻力指数[(2 254±947) dyn·s·cm-5·m2比(2 302±828) dyn·s·cm-5·m2，P=0.351]无变化；胸腔内血容量指数明显升高[(1 333±90) ml/m2比(937±111)ml/m2，P<0.001]；血管外肺水指数明显升高[(16.1±1.1) ml/kg比(6.5±1.9) ml/kg，P<0.001]；肺部超声测定的B线数目无变化(10.0±4.2比9.4±4.4，P=0.180)。结论发生房颤后经肺热稀释法会高估胸腔内血容量指数和血管外肺水指数，在临床工作中需要结合实际情况及其他监测手段如查体、肺超声检查等，进行综合判断及决策。

关键词：经肺热稀释技术；血管外肺水；胸腔内血容积

ActaAcadMedSin，2016,38(2)：140-143

血流动力学监测是对危重病患者进行病情评估及治疗决策的重要手段，其结果的准确与否将决定患者的治疗是否成功。上世纪70年，肺动脉导管开启了临床血流动力学监测的大门，肺动脉导管曾经被认为是血流动力学监测的“金标准”，然而经过40年的临床实践及大量的临床研究发现，肺动脉导管以压力指标反映容量状态，受到心脏瓣膜功能、胸腔内压力等多种因素影响，不能准确地反映容量负荷的状态[1]，加上并发症较多[2]，越来越受到质疑。在这种背景下，经肺热稀释法血流动力学监测技术开始走进临床，将经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术两者结合诞生了脉搏指示连续心输出量监测(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)，与肺动脉导管相比，PiCCO操作相对简单，且对于容量的判定受机械通气、血管活性药物等因素影响小，此外还能在床旁对于危重患者的血管外肺水进行量化等优点，逐渐在临床上广泛使用[3]。然而经肺热稀释技术血流动力学监测的原理是基于正常心脏节律下进行数理计算得到的，对于心律失常患者其参数的准确性与可靠性尚无系统研究。在实际临床中危重症患者由于应激、血管活性药物等因素影响，常出现心律失常，最为常见的心律失常为房性心律失常，尤其快速房颤在危重患者中尤为常见。房颤情况下势必影响温度指示剂经肺及心脏内的传输，可能影响到胸腔内血容量及血管外肺水的数理计算，进而影响到房颤情况下血流动力学监测结果的准确性，从而不利于临床决策。本研究将既往有阵发性房颤病史且在经肺热稀释法血流动力学监测过程中发作房颤的患者作为研究对象，通过对患者在窦性心律时以及房颤发生时经肺热稀释法血流动力学监测的结果进行比较，探讨房颤对危重症患者血流动力学监测结果的影响，旨在对房颤情况下经肺热稀释法监测的结果进行正确解读，以利于正确临床决策。

对象和方法

对象严格遵循北京协和医院医学伦理委员会相关标准规范及赫尔辛基宣言，每例入选者均签署知情同意书。本研究筛查标准：患者既往均有阵发性房颤病史；入住EICU时基础心律为窦性心律；EICU治疗期间需要进行PiCCO血流动力学监测。共筛查患者23例。入选标准为在筛查标准的基础上加一必要条件：在PiCCO血流动力学监测期间发作房颤。入选者需排除急性心肌梗死、急性肺水肿、严重急性呼吸窘迫综合征、先天性结构性心脏病、严重慢性心功能不全、下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞等疾病。2008年1月至2014年12月符合入选标准的患者12例，其中男性8例、女性4例，平均年龄(65.3±14.8)岁，12例患者均为感染性休克患者，6例为胆系感染、4例为泌尿系统感染、1例腹腔感染、1例肺部感染。

方法所有符合筛查标准的患者均于上腔静脉系统置管双腔中心静脉导管用于监测中心静脉压及血流动力学监测过程中注射温度指示剂、股动脉置入PiCCO导管(Pulsion公司)，连接PhillipsMP70监护仪，进行心电、血氧饱和度、中心静脉压、有创动脉血压及PiCCO血流动力学参数监测，包括心脏指数、系统血管阻力指数、胸腔内血容量指数、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)，同时通过肺部超声检查半定量法测定肺水情况。本项测量采用线阵探头[4]，观察2至4肋间(右侧为2至5肋间)胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线各点B线数目，用其数目总和评估肺水情况[5]。根据临床判断血流动力学改变情况对PiCCO进行定标，每次定标完，立即进行一次肺部超声检查。当患者发生房颤后，在10 min内再次通过热稀释法进行定标、血流动力学及EVLWI测定，在经肺热稀释法监测完毕立即予以肺部超声检查，并半定量测定B线条数，以该测定值(房颤，T1)与房颤发生前最后一组数据(基线，T0)分别进行对照。

统计学处理采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示。各点与基线之间比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

患者发生房颤时，心率较基线状态下的心率明显上升[(123.3±20.0)次/min比(98.9±12.3)次/min，P=0.006]；平均动脉压[(86.9±10.2) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(93.0±12.5) mmHg，P=0.058]、心脏指数[(2.82±0.62)L/(min·m2)比(3.31±1.02) L/(min·m2)，P=0.058]及系统血管阻力指数[(2 254±947)dyn·s·cm-5·m2比(2 302±828) dyn·s·cm-5·m2，P=0.351]无变化；胸腔内血容量指数明显升高[(1 333±90) ml/m2比(937±111)ml/m2，P<0.001]；EVLWI明显升高[(16.1±1.1) ml/kg比(6.5±1.9) ml/kg，P<0.001]，而房颤发生前后肺部超声检查测定的B线数目无变化(10.0±4.2比9.4±4.4，P=0.180)。

讨论

准确的容量评估是危重症患者循环与容量管理的保证，在危重患者的容量管理过程中对血管外肺水加以监测和考量，能使危重患者的容量管理理念更为全面和均衡。众多研究表明，血管外肺水与肺损伤程度、组织低氧合呈正相关，与肺顺应性呈负相关[6]；此外，血管外肺水与急性呼吸窘迫综合征的严重程度、患者机械通气时间、住ICU 时间及病死率密切相关[7- 9]。因此，在循环监测过程中对于血管外肺水的监测至关重要，不仅可以引导临床医生的临床决策，还能协助判断患者的病情严重程度和预后[10]。曾经的经典临床血流动力学监测方法—肺动脉导管，由于其在容量评估中作用局限，且无法同时监测床旁临床血管外肺水，其临床应用逐年减少；而危重症患者超声血流学监测由于探查声窗受限，且对肺水监测为半定量[11- 12]，其在临床上也较为局限。经肺热稀释技术不仅能同时监测血流动力学参数，同时还能床旁量化监测血管外肺水，已经被临床广泛使用[11]。

本研究通过对房颤患者在窦性心律和房颤发生初期的血流动力学参数进行比较，试图探讨心律失常对于PiCCO监测准确性的影响及其机制，研究显示患者房颤发生时心率较基线状态下的心率明显上升，平均动脉压、系统血管阻力指数无变化，但心脏指数有下降趋势，未达到差异有统计学意义水平；胸腔内血容量及血管外肺水明显升高。按照临床推断，在房颤发生后的短时间内(10 min以内)，由于未出现明显的体循环容量变化，应该不会发生胸腔内血容量以及血管外肺水的明显变化，但本研究显示这两个测量参数发生了显著变化，这样可能会影响到临床治疗过程中的判断与决策。分析其中原因，有研究表明房颤可以导致左室充盈状态和速率发生变化，随之出现心输出量一定程度降低[11]。同时在房颤发生后，随着心脏的舒缩功能及节律受到影响，其血液流动模式发生改变，与之相对应的热稀释曲线也发生了相应变化。在此基础上，温度指示剂的传输时间及清除出肺的时间均出现延长，即平均传输时间和下降时间均延长，从而导致一系列的参数变化，如胸腔内血容量指数升高、EVLWI升高，但此时真实情况并未发生如此显著的变化，如果此时盲从监护参数而进行临床干预，可能导致误判。本研究结果提示心律失常对于PiCCO监测的肺水及容量指标有影响，会显著高估胸腔内血容量指数和血管外肺水指数。当经肺稀释法所监测的血管外肺水与临床情况不符时，应根据患者的氧合状态、肺部听诊以及床旁胸片等进行综合判断，以便甄别监测数据的真伪，为临床决策提供正确的指引，而非完全依赖某一特定的临床指标。

综上，心律失常对于PiCCO监测的肺水及容量指标会造成一定的影响和干扰，在房颤的情况下会高估胸腔内血容量和血管外肺水，在临床实际工作中需要注意到这样“临床陷阱”，应结合实际临床情况及其他监测手段，科学地进行鉴别，勿以某一项参数为唯一临床指导，以免影响正确的诊疗决策。本研究限于样本量，结果属初步、探究性，值得扩大规模进一步研究。

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Effect of Paroxysmal Atrial Fibrillation on Parameters Monitored by Transpulmonary Thermodilution Method

ZHU Hua-dong，ZHENG Liang-liang，LI Chen，YAO Dong-qi，LIU Ji-hai，DU Tie-kuan，YU Xue-zhong，XU Jun

Department of Emergency Medicine，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the effect of atrial fibrillation on the accuracy of parameters monitored by transpulmonary thermodilution method. MethodsTotally 12 patients from emergency intensive care unit with paroxysmal atrial fibrillation were enrolled. The hemodynamic parameters such as heart rate，mean arterial pressure，cardiac index，systemic vascular resistance index，intrathoracic blood volume index，and extravascular lung water index were monitored by transpulmonary thermodilution method before paroxysmal atrial fibrillation and during atrial fibrillation，the number of B-lines was detected by lung ultrasonography before and during paroxysmal atrial fibrillation. The changes of all the parameters were analyzed. ResultsWhen the paroxysmal atrial fibrillation happened，the heart rate increased significantly [(123.3±20.0) beat/min vs. (98.9±12.3)beat/min，P=0.006]；the mean arterial pressure [(86.9±10.2) mmHg vs.(93.0±12.5) mmHg，P=0.058]，cardiac index[(2.82±0.62)L/(min·m2)vs. (3.31±1.02) L/(min·m2)，P=0.058] and systemic vascular resistance index[(2 254±947) dyn·s·cm-5·m2 vs. (2 302±828) dyn·s·cm-5·m2，P=0.351] had no obvious change；however，the intrathoracic blood volume index significantly increased [(1 333±90) ml/m2 vs. (937±111) ml/m2，P<0.001]；extravascular lung water index also increased significantly [(16.1±1.1) ml/kg vs. (6.5±1.9) ml/kg，P<0.001]. No significant difference was found in the number of B-lines detected by lung ultrasonography before and during atrial fibrillation (10.0±4.2 vs. 9.4±4.4，P=0.180).ConclusionBoth intrathoracic blood volume and extravascular lung water monitored by transpulmonary thermodilution method were overvalued during paroxysmal atrial fibrillation，which may mislead the clinical judgment and decision-making.

Key words：transpulmonary thermodilution method；extravascular lung water；intrathoracic blood volume

(收稿日期：2015- 05- 18)

Corresponding author：XU JunTel：010- 69159155，E-mail：xujunfree@126.com

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.02.003

中图分类号:R44

文献标志码:A

文章编号：1000- 503X(2016)02- 0140- 04

通信作者：徐军电话：010- 69159155，电子邮件：xujunfree@126.com