胃镜辅助胸腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症

庞文广，黄凤柳，叶敏，庞景灼（广东省江门市中心医院 .胸外科；.呼吸内科，广东 江门 59030）

胃镜辅助胸腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症

庞文广1，黄凤柳2，叶敏1，庞景灼1
（广东省江门市中心医院 1.胸外科；2.呼吸内科，广东 江门 529030）

目的探讨胃镜辅助胸腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的效果及优势。方法对33例症状明显且保守治疗无效的的贲门失弛缓症患者采用胃镜辅助胸腔镜改良Heller手术治疗，观察术后食道梗阻解除的效果及并发症的发生情况，并术后随访半年，观察疗效。结果33例贲门失弛缓症患者术后食道梗阻症状均有不同程度改善。其中1例由于胸腔粘连严重，改为开放手术；4例并发食管黏膜损伤，胸腔镜下修补食管。1例患者出现食管胸膜瘘，保守治疗1个月后瘘管愈合。1例患者术后出现胃食管返流，保守治疗后症状缓解。随访半年，仅1例于术后3个月再次出现食道梗阻，予扩张治疗后好转。结论胃镜辅助胸腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症手术效果明显，手术操作简单易行，并发症少，可在临床上推广应用。

胃镜辅助；胸腔镜；改良Heller手术；贲门失弛缓症；微创

贲门失弛缓症病因及发病机制尚不清，其治疗方法繁多，其中手术方法效果确切。过去Heller手术或改良Heller手术要经开胸或经开腹完成，手术创伤较大，给患者带来巨大痛苦。如何在保证手术疗效同时减少手术创伤成为外科必须解决的一个问题，本科于2010年8月-2014年12月应用胃镜辅助胸腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症，手术取得较为满意疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

33例贲门失弛缓症患者中，男14例，女19例；年龄22～67岁，平均41岁；病程长为3～31年。所有患者均有不同程度的吞咽困难，伴有进食后呕吐20例，伴有胸骨后疼痛者30例；所有患者均予胃镜及上消化道钡餐检查明确诊断，其中胃镜检查均可见食管有不同程度的扩张，伴有食物滞留。上消化道钡餐都可见食管管腔呈现中、重度扩张，食管下端贲门区呈鸟嘴样或圆锥状改变，其中有食管弯曲、呈S形改变的有8例。所有患者均予保守治疗效果欠佳后转我科治疗，有15例曾行食道扩张治疗。

1.2手术方法

所有患者均经左侧胸腔手术。取右侧俯卧位，侧前倾15～30°。采用双腔气管插管或支气管阻塞器，加静脉复合麻醉。切口选择：一般在左胸壁上作3小切口。胸腔镜观察孔选择左侧第7肋间腋中线，另外两个操作孔分别位于第5腋前线和第9肋间肩胛下角线上，必要时在腋后线第7肋间补充一个切口。进胸后先游离下肺韧带，纵向打开纵隔胸膜，游离食管下端，用带子食管提起。术中行胃镜检查明确病变位置及长度后，用电钩小心烧开食管下端纵行肌层，暴露其下的环形肌，烧开可显露食管黏膜，食管肌层切开范围：向上需超过梗阻段上缘，最少到达下肺静脉水平，向下直至超过食管裂孔的食管-胃交界处下0.5～1.0 cm，此时往往看到横行的胃壁静脉丛。肌层分离范围需达食管周径1/2以上，使食管黏膜充分膨出。肌层切缘需彻底止血，以免形成血肿造成术后并发症。由于贲门以下胃壁肌层与黏膜贴近，手术极易损伤黏膜，行肌层切开要十分小心，最后控制在1.0 cm以内为好，而且切开肌层过长易致术后出现胃食管返流。对有食管弯曲扩张、或有食管扩张史和食管下段炎症严重的患者，食管周围粘连往往较重，手术需格外小心，以免食管黏膜损伤穿孔。食管肌层切开后可以经鼻置入胃镜，观察梗阻是否消失，食管黏膜是否完整。并在胃镜中注入气体，使食管黏膜膨出，再次确定食管黏膜是否完整；最后在胃镜辅助下将胃管准确置入胃中，妥善固定。术中如出现食管黏膜破损，予Dixon线直视下修补，术后禁食7.0 d后复查食道吞钡明确无食管瘘后在进食流质。

2　结果

2.1手术疗效

33例患者均予胃镜辅助胸腔镜改良Heller手术，1例因胸腔广泛粘连而行加小切口完成手术。手术平均时间113 min，失血量平均为68.3 ml。手术后肛门排气后即可进流质，32例患者吞咽困难症状均较术前明显改善，1例（术中修补食管黏膜）吞咽困难部分缓解，3个月后再次出现食道梗阻，予扩张治疗后好转。所有患者术后胸腔引流量少于100 ml后拔除胸腔引流管，平均住院时间8.3 d。无围手术期死亡病例。

2.2手术并发症

手术中有4例患者切开肌层时出现食管黏膜破裂，其中1例术后出现食管胸膜瘘，予禁食，胸腔闭式引流，胃肠减压，加强支持疗法，1个月后复查食道吞钡瘘管封闭。1例患者术后出现胃食管返流，表现为返酸、呕吐不适，予进食后取坐位30 min，睡眠前2 h禁食并将床头抬高，并给予奥美拉唑及吗丁啉后症状基本缓解。

3　讨论

贲门失弛缓症是一种食管运动障碍性疾病，其主要特征是吞咽时食管蠕动停止，但其病因和发病机制还不清楚。一般认为可能是由于Auerbach神经节数量减少或萎缩，导致食管下段括约肌不能松弛、食管体蠕动减弱所致［1-2］。贲门失弛缓症是一种少见病，其发病率仅为（0.30～1.63）/（10万人·年）［3-4］，其治疗以缓解症状为主，难以从病因上根治。治疗方法主要有非手术治疗（一般治疗、药物治疗及内镜下球囊扩张治疗）及手术治疗（经胸或经腹改良Heller手术）。每一种治疗方式都是针对减少下段食管括约肌的压力，以达到缓解症状并防止病情进一步发展。非手术治疗创伤及痛苦较少，但症状缓解时间短且易反复，往往需要多次治疗，且效果不统一。手术治疗相对于非手术治疗更有效，但由于手术的创伤和并发症的存在，接受程度不高。过去手术治疗通常被认为是非手术治疗疗效不佳时采取的最后治疗手段［5］。Heller手术是1913年HELLER开创的，手术在食管前和后壁肌层纵行切开食管肌肉，手术要点是暴露病段食管，根据狭窄长度沿食管纵轴垂直切开食管末端肌层，切开总长度约6.0～8.0 cm，并在黏膜外剥离被切开的肌层，使达到食管周径的1/2［6］。1923年ZAAIJER将手术改为仅切开食管前壁肌层，后称为改良Heller手术，在简化手术操作的同时仍能保证手术后的治疗效果，使之成为外科治疗贲门失弛缓症的标准术式。过去开胸手术治疗贲门失迟缓症伤口大，术后恢复较慢，对于食管贲门失弛缓症这类良性疾病属于“大切口，小手术”。而经腹部入路术后疼痛可能较小，但手术对食管下段及贲门结构有损伤，一般认为手术需附加抗反流术［7］。1992 年PELLEGRINI等［8］应用胸腔镜行Heller术治疗贲门失迟缓症。腔镜手术特点为创伤小、术后恢复快、住院时间短，其疗效与传统的开胸Heller术疗效基本相当［9］，国内越来越多的学者使用腔镜手术治疗贲门失弛缓症，资料显示利用胸腔镜或腹腔镜行改良Heller术可以达到与传统开胸或开腹Heller术同样的治疗效果。但是选择胸腔镜还是腹腔镜，是否加行抗反流手术，仍是腔镜治疗贲门失弛缓症的主要争论焦点［10-12］。但无论如何，腔镜下行改良Heller手术已经逐渐成为贲门失弛缓症的首选治疗方法［13］。经胸腔镜手术对比腹腔镜手术，术中对贲门周围结构破坏少，术后出现胃食管反流并发症相对较少，一般认为手术可不附加抗反流手术［14］。

而采用胃镜辅助胸腔镜行改良Heller手术有其独特优势：①能清楚观察梗阻位置及范围，明确手术范围；②胃镜可观察食管黏膜是否破损，必要时进行黏膜修补缝合；③胃镜还可以通过注气试验掌握贲门松解程度从而保证手术效果；④胃镜还可以辅助胃管放置，以利术后胃肠减压，对减少术后并发症及术后营养恢复等有着十分重要的作用［15］。胃镜辅助胸腔镜行改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的并发症有胃食管反流、食管黏膜穿孔和狭窄再复发等［16］。本组1例患者术后出现胃食管返流，主要表现为返酸和进食后见有呕吐，予进食后取坐位30 min，睡眠前2 h禁食并将床头抬高，并给予奥美拉唑及吗丁啉后症状基本缓解。本组4例患者手术时出现黏膜损伤，损伤原因考虑为术中操作不熟练、操作不仔细、电凝勾使用不当和术前胃镜诊疗（活检或扩张）时损伤等。所有损伤患者均予Dixon线间断缝合修补，并在胃镜下观察及行注气实验明确修补稳妥，3例患者经过修补后无食管胸膜瘘并发症出现，但是1例术后出现食管胸膜瘘，予禁食，胸腔闭式引流，胃肠减压，加强支持疗法，1个月后复查食道吞钡瘘管封闭。1例因胸腔广泛粘连而行加小切口完成手术。笔者认为，如果患者术前肺功能提示无法耐受单肺通气，术中发现胸腔广泛粘连、食管扩张明显并且与周围解剖不清等情况，应果断延长切口，行胸腔镜辅助小切口手术，不仅可使手术更加安全，避免组织不必要损伤及手术时间延长，同时可方便修补肺漏气，防治术后出现支气管胸膜瘘。手术不能盲目追求微创，这会增加术中出现损伤大血管、食管穿孔等严重并发症的可能性，术中遇到意外情况，需果断中转开胸［17］。如患者术前病史较长，有胃镜食管活检或胃镜食管多次扩张病史，术前要清楚认识手术难度，做好充分的术前准备，否则患者可引起食管黏膜与肌层粘连、胃食管返流，从而增加了手术肌层切开暴露黏膜的难度。术前最好行胃镜检查，排除食管结核、反流性食管炎和食管瘢痕狭窄等疾病，其症状和贲门失迟缓症相仿，但手术行肌层切开十分困难。术前行胃镜检查如发现食管或胃黏膜有病变，不排除恶变可能，应做好下段食管切除的准备。梗阻严重患者要在术前坚持冲洗食管腔，减轻炎症水肿，并要加强营养支持，纠正负氮平衡状态，可以留置胃管行鼻饲或行肠外营养予改善营养状况，纠正低蛋白，预防术后食管胸膜瘘的发生［18］。经口内镜下食管肌层切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）作为一种新的治疗技术，具有在天然管道下行微创手术及内镜下直视的优点。近期治疗效果明显，具有良好的发展前景，但远期疗效仍有待观察［19］。POEM手术相对于Heller手术肌层切开范围仅为环形肌，而且剥离肌肉没有到食管周径一半，手术效果仍需进一步对比研究，而且适应证也要严格执行。POEM手术主要适应于内镜下Ling分型LingⅠ型和LingⅡA型，但对于右侧食管壁平直光滑的部分LingⅡB型和Ling ⅡC型，经谨慎评估后也可行POEM手术治疗，LingⅢ型患者一般不建议采用POEM治疗［20-21］。POEM术并发症较多，需注意适应证。文献报道的年龄范围9～75岁［22-23］，无严重系统性疾病影响手术，对于保守治疗无效，反复扩张后复发不能再行扩张治疗或存在食管腔明显扩张不适合再扩张，或者其他治疗失败的贲门失弛缓症患者，可行外科手术治疗。

综上所述，胃镜辅助胸腔镜改良Heller手术治疗贲门失驰缓症短期疗效肯定，缓解症状明显，手术简单易行，并发症较少，是治疗贲门失驰缓症一种有效的治疗方法。但该手术治疗贲门失驰缓症的长期疗效仍需要进一步临床研究，需大规模病例对照及长期随访证实。

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（吴静编辑）

Gastroscopy-assisted thoracoscopic modified heller operation for treatment of achalasia of cardia

Wen-guang Pang1，Feng-liu Huang2，Min Ye1，Jing-zhuo Pang1
（1.Department of Thoracic Surgery；2.Department of Respiratory Medicine，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen，Guangdong 529030，China）

Objective To observe the effects and benefits of the gastroscopy-assisted thoracoscopic modified Heller operation for the treatment of achalasia of cardia.Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 33 cases in our hospital.The surgical approach was gastroscopy-assisted thoracoscopic modified Heller operation.The intraoperative and postoperative effect and complications were observed.All patients were followed up for six months.Results After operation 33 achalasia patients'symptom of obstruction is alleviated.1 case changed to open operation because of severe adhesion；4 cases esophageal mucosal were injured and need to be repair assisted by thoracoscope.1 case had esophagopleural fistula after operation and was cured by conservative treatment in one month.1 case had gastroesophageal reflux symptoms after operation and relief symptoms after conservative treatment. All patients were follow-up more than six months，only 1 patient recured eating obstruction in 3 months after operation，and was cured by gastroscopic expanding treatment.Conclusions The results of gastroscopy-assisted thoracoscopic modified Heller operation to patients with Achalasia is significant.The operation is easy to perform and the complications is less，it can be promoted and applied in clinical practice.

gastroscopy-assisted；thoracoscopy；modified Heller surgery；achalasia；minimally invasive

R571

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.024

1007-1989（2016）07-0102-04

2015-11-03